曹氏

《傷寒發微》 (87)

1陽明篇

脅下為腎,腎與膀胱為表裏者,有輸尿管為之相接也,《內經》即謂之下焦。太陽寒水之氣,格於腎膀而不得下行,則脅下為之硬滿。水氣結於下焦,不能滋溉腸胃,故不大便。胃以燥而不和,胆火從而上逆,故嘔。舌上白苔,則為陽氣虛微,故雖不大便,斷無可攻之理。

要惟有小柴胡湯,發內陷之水氣以達於上焦,俾津液之上出者,還入胃中,胃氣得和,則胆火平而嘔吐當止。大便之不通者,亦將緣滋溉而暢行,由是中無所結,陽氣外散,乃濈然汗出而愈矣。

陽明中風,脈弦浮大而短氣,腹都滿,脅下及心痛,久按之,氣不通,鼻乾不得汗,嗜臥,一身及面目悉黃,小便難,有潮熱,時時噦,耳前後腫,刺之小差,外不解,病過十日,脈續浮者,與小柴胡湯。脈但浮無餘證者,與麻黃湯。若不尿,腹滿加噦者,不治。

此為風陽外吸,濕熱內阻,膈塞不通之證,此證病機外出太陽則生,內陷太陰則死,可以兩言而決。脈浮弦則為風,脈浮弦而兼大,則為陽明中風。中風為病,本屬肌腠不開,脾陽不能外達,觀於桂枝湯一方,辛甘發散,皆所以開發脾陽,此可見不獨陽明中氣繫在太陰,即風陽內乘,而肌腠不開,未嘗不繫在太陰也。張隱庵、黃坤載均此節為三陽合病,則固不然。

濕熱傷氣,故短氣。濕阻太陰部分,故腹都滿。太陽寒水不能作汗外泄,流於脅下則脅下痛,壅於心下則心痛。久按之氣不通者,氣為濕阻故也。氣閉於上,故鼻乾不得汗。嗜臥者,濕困脾陽,肌肉重滯故也。汗液不外泄,濕邪不從外解,小便難,濕邪不從裏解,表裏壅塞,故一身面目悉黃。

此證有潮熱必在日晡時,以地中蒸氣,乘陽衰而上出,與身內之濕熱併居而益劇也。胃中濕熱淤阻,不能受吸入之清氣,故時時呃逆。愚按以上諸證,若見譫語即為易治,以太陰之濕,已從燥化,便當用茵陳蒿合大承氣下之,若不見譫語,則猶未可攻也。手足少陽之脈,由耳前後入耳,濕邪鬱其少陽之氣,故耳前後腫。

刺之小差者,有以泄其鬱陷之氣也。若潮熱不解,病過十日,在兩候以往,當傳少陽之期,其脈續見浮弦,則當用小柴胡湯以汗之。脈但浮而不見弦大者,則當用麻黃湯以汗之。但令太陰濕邪,從太陽外解而已無餘事,予所謂病機外出太陽則生者,此也。若夫太陽陽氣不泄於膀胱,太陰濕邪併居於腹部,陰霾四塞,真陽外脫,遂至呃逆不止,此時雖用四逆以治滿,五苓以導水,吳萸以止呃,亦必無濟。予所謂內陷太陰必死者,此也。

陽明病,自汗出,若發汗,小便自利者,此為津液內竭,雖硬不可攻之,當須自欲大便,宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬胆汁皆可為導。

白話文

【陽明病篇】

脅下是腎的位置,腎與膀胱互為表裡,通過輸尿管相連接,《內經》稱此為下焦。當太陽經的寒水之氣被阻隔在腎與膀胱之間而無法向下運行時,脅下會因此變得硬滿。水氣積聚在下焦,無法滋潤腸胃,所以會導致大便不通。胃因乾燥而不調和,膽火隨之上逆,因此出現嘔吐。舌上出現白色苔膩,表示陽氣虛弱,所以即使大便不通,也絕不能使用瀉下法治療。

此時僅需用小柴胡湯,能使內陷的水氣向上焦散發,使上浮的津液重新回到胃中,胃氣得以調和後,膽火便會平息,嘔吐也隨之停止。原本不通的大便,也會因腸胃得到滋潤而順利排出。如此一來,體內鬱結消散,陽氣向外舒展,就會微微出汗而痊癒。

陽明中風症,若脈象弦浮大而短氣、全腹脹滿、脅下及心臟部位疼痛、按壓許久仍感氣息不通、鼻腔乾燥無汗、嗜睡、全身及面目發黃、小便困難、發潮熱、時常打嗝、耳前後腫脹,經過針刺後症狀稍減,但外表症狀未解,病程超過十天後脈象仍浮者,應服用小柴胡湯。若脈象僅浮而無其他症狀,則用麻黃湯。若出現無尿、腹脹加重且持續打嗝的情況,則難以治療。

此證是因風熱外吸、濕熱內阻,導致氣機阻隔不通所致。若病機外發於太陽經則可生,內陷於太陰經則必死,一言可決。脈浮弦主風,浮弦兼大則是陽明中風。中風之病本質是因肌腠鬱閉,脾陽無法外達,從桂枝湯的辛甘發散作用可知,其目的在於通暢脾陽,不僅陽明經的氣機與太陰相關,風熱內侵而肌腠不開,同樣與太陰經有關。張隱庵、黃坤載將此段視為三陽合病,其實不然。

濕熱損傷氣機,故短氣;濕阻太陰經所主區域,故全腹脹滿。太陽寒水之氣無法向外發汗排出,流至脅下則脅下痛,阻塞於心窩則心痛。按壓許久仍氣息不通,是因氣機被濕邪阻滯所致。氣閉於上,故鼻腔乾燥無汗。嗜睡是因濕邪困阻脾陽,肌肉沈重遲鈍。汗液不外排,濕邪無法從體表解除;小便困難,濕邪無法從體內排出,表裡壅塞,故全身面目發黃。

此證的潮熱必定在傍晚時分加重,因地中濕熱蒸氣趁陽氣衰弱時上浮,與體內濕熱相結合而加劇。胃中濕熱淤阻,無法接受吸入的清氣,故時常打嗝。個人認為,若上述症狀中出現譫語反而較易治療,代表太陰濕邪已轉為燥熱,此時應使用茵陳蒿湯合大承氣湯瀉下。若無譫語,則不可用攻下法。手足少陽經脈繞行耳前後,濕邪鬱滯少陽經氣,故耳前後腫脹。

針刺後症狀稍減,是因疏通鬱滯之氣。若潮熱未解,病程超過十天(已進入少陽病階段),脈象持續浮弦,應以小柴胡湯發汗。若脈僅浮而無弦大,則用麻黃湯發汗,使太陰濕邪從太陽經外解即可,此即我所說「病機外發太陽則生」的情況。反之,若太陽陽氣無法從膀胱排出,太陰濕邪鬱積腹部,陰濁瀰漫,真陽外脫,導致持續打嗝,此時即使使用四逆湯治腹脹、五苓散利水、吳茱萸湯止嗝,也無濟於事,此即我所言「內陷太陰必死」的結局。

陽明病,若自行出汗,或發汗後小便通利,代表津液已嚴重耗損,即使大便乾硬也不可攻下,應待患者自然有便意時,使用蜂蜜煎製成導劑潤腸通便。此外,土瓜根或大豬膽汁也可製成導劑使用。