《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (87)
《傷寒發微》 (87)
1. 陽明篇
脅下為腎，腎與膀胱為表裏者，有輸尿管為之相接也，《內經》即謂之下焦。太陽寒水之氣，格於腎膀而不得下行，則脅下為之硬滿。水氣結於下焦，不能滋溉腸胃，故不大便。胃以燥而不和，胆火從而上逆，故嘔。舌上白苔，則為陽氣虛微，故雖不大便，斷無可攻之理。
要惟有小柴胡湯，發內陷之水氣以達於上焦，俾津液之上出者，還入胃中，胃氣得和，則胆火平而嘔吐當止。大便之不通者，亦將緣滋溉而暢行，由是中無所結，陽氣外散，乃濈然汗出而愈矣。
陽明中風，脈弦浮大而短氣，腹都滿，脅下及心痛，久按之，氣不通，鼻乾不得汗，嗜臥，一身及面目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前後腫，刺之小差，外不解，病過十日，脈續浮者，與小柴胡湯。脈但浮無餘證者，與麻黃湯。若不尿，腹滿加噦者，不治。
此為風陽外吸，濕熱內阻，膈塞不通之證，此證病機外出太陽則生，內陷太陰則死，可以兩言而決。脈浮弦則為風，脈浮弦而兼大，則為陽明中風。中風為病，本屬肌腠不開，脾陽不能外達，觀於桂枝湯一方，辛甘發散，皆所以開發脾陽，此可見不獨陽明中氣繫在太陰，即風陽內乘，而肌腠不開，未嘗不繫在太陰也。張隱庵、黃坤載均此節為三陽合病，則固不然。
濕熱傷氣，故短氣。濕阻太陰部分，故腹都滿。太陽寒水不能作汗外泄，流於脅下則脅下痛，壅於心下則心痛。久按之氣不通者，氣為濕阻故也。氣閉於上，故鼻乾不得汗。嗜臥者，濕困脾陽，肌肉重滯故也。汗液不外泄，濕邪不從外解，小便難，濕邪不從裏解，表裏壅塞，故一身面目悉黃。
此證有潮熱必在日晡時，以地中蒸氣，乘陽衰而上出，與身內之濕熱併居而益劇也。胃中濕熱淤阻，不能受吸入之清氣，故時時呃逆。愚按以上諸證，若見譫語即為易治，以太陰之濕，已從燥化，便當用茵陳蒿合大承氣下之，若不見譫語，則猶未可攻也。手足少陽之脈，由耳前後入耳，濕邪鬱其少陽之氣，故耳前後腫。
刺之小差者，有以泄其鬱陷之氣也。若潮熱不解，病過十日，在兩候以往，當傳少陽之期，其脈續見浮弦，則當用小柴胡湯以汗之。脈但浮而不見弦大者，則當用麻黃湯以汗之。但令太陰濕邪，從太陽外解而已無餘事，予所謂病機外出太陽則生者，此也。若夫太陽陽氣不泄於膀胱，太陰濕邪併居於腹部，陰霾四塞，真陽外脫，遂至呃逆不止，此時雖用四逆以治滿，五苓以導水，吳萸以止呃，亦必無濟。予所謂內陷太陰必死者，此也。
陽明病，自汗出，若發汗，小便自利者，此為津液內竭，雖硬不可攻之，當須自欲大便，宜蜜煎導而通之。若土瓜根及大豬胆汁皆可為導。
白話文：
陽明篇
脅下是腎的部位，腎與膀胱是表裏關係，中間由輸尿管連接，《內經》稱之為下焦。太陽經的寒水之氣，阻塞在腎與膀胱，不能向下運行，就會導致脅下硬滿。水氣積聚在下焦，不能滋潤腸胃，所以不大便。胃因乾燥而失和，膽火因而上逆，所以嘔吐。舌苔發白，表示陽氣虛弱，所以即使不大便，也不應該服用攻下之藥。
治療方法是用小柴胡湯，疏通內陷的水氣，使之到達上焦，讓津液向上運行後，再回到胃中，胃氣和順了，膽火就能平息，嘔吐自然停止。大便不通的問題，也會因為滋潤而通暢，如此則體內沒有阻塞，陽氣外散，就會自然出汗而痊癒。
陽明中風，脈象弦而浮大，呼吸短促，腹部脹滿，脅下及心臟疼痛，久按氣血不通暢，鼻子乾燥不出汗，嗜睡，全身和臉色都發黃，小便困難，有潮熱，經常呃逆，耳前後腫脹，針刺後稍微好轉，但外邪未解，病程超過十天，脈象持續浮大者，使用小柴胡湯治療。如果脈象只是浮而沒有其他症狀，則使用麻黃湯。如果尿液不通，腹部脹滿並伴有呃逆，則不予治療。
這是風陽外襲，濕熱內阻，導致氣機阻塞不通的病症。此症病機，外在太陽經則生，內陷太陰經則死，可以用這兩句話來概括。脈象浮弦則為風證，脈象浮弦而兼大的，則為陽明中風。中風病的根本在於肌膚腠理閉塞，脾陽不能外達，觀察桂枝湯的組成，辛甘發散，都是為了疏通脾陽，由此可見，不只是陽明經的中氣與太陰經相關，即使是風陽內侵，肌膚腠理閉塞，也未嘗不與太陰經相關。張隱庵、黃坤載都認為此為三陽合病，這是不對的。
濕熱傷及氣機，所以呼吸短促。濕邪阻滯太陰經的部位，所以腹部脹滿。太陽經的寒水之氣不能通過汗液排出，流注脅下則脅下疼痛，阻塞於心下則心臟疼痛。久按氣血不通暢，是因為氣機被濕邪阻滯。氣機閉塞在上，所以鼻子乾燥不出汗。嗜睡是因為濕邪困阻脾陽，肌肉沉重滯澀。汗液不能外泄，濕邪不能從體表排出，小便困難，濕邪不能從體內排出，表裏都阻塞，所以全身和臉色都發黃。
潮熱一定發生在下午，這是地中的蒸氣，乘陽氣衰弱而上湧，與體內的濕熱交合而更加劇烈。胃中濕熱淤積，不能吸納清氣，所以經常呃逆。我認為，如果出現譫語，則病情容易治療，因為太陰經的濕邪已經趨於乾燥，可以服用茵陳蒿湯合大承氣湯攻下；如果沒有出現譫語，則還不能攻下。手少陽經與足少陽經的經脈，從耳前後進入耳朵，濕邪鬱阻少陽經的氣機，所以耳前後腫脹。
針刺後稍有好轉，這是因為泄去了鬱滯的氣機。如果潮熱不退，病程超過十天，在兩候（十天）之前，將要傳入少陽經的時期，如果脈象仍然浮弦，則應該使用小柴胡湯發汗；如果脈象只是浮而沒有弦大，則應該使用麻黃湯發汗。只要太陰經的濕邪，能從太陽經外解即可，沒有其他問題，這就是我所說的病機外出太陽則生的意思。如果太陽經的陽氣不能排出於膀胱，太陰經的濕邪又同時存在於腹部，陰氣凝聚阻塞，真陽外泄，導致呃逆不止，此時即使使用四逆湯治療脹滿，五苓散導瀉水液，吳茱萸湯止呃逆，也一定沒有效果，這就是我所說的內陷太陰則死的意思。
陽明病，自汗出，如果再發汗，小便自利，這是津液內竭的表現，雖然硬，但不可攻下，應該等到病人自己想大便，再用蜜煎導瀉通便。土瓜根和大豬膽汁都可以用作導瀉藥。