《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (82)
《傷寒發微》 (82)
1. 陽明篇
胆火盛，則挾胃中燥熱上迫於腦部，因而譫語。血室即胞中血海，血得溫則行，遇寒則凝。肝陰虛而胆火盛，胆胃陽熱竄入血室，逼血橫行，因而下血。但頭汗出者，胆胃之熱，獨行腦部故也。
期門為肝穴，在乳旁一寸，刺期門，實所以瀉胆火，但令胆火微泄，殺其橫出之勢，其氣乃還歸中部，與胃中津液併居，於是胃中津液外泄，濈然汗出，還見陽明本象，而下血譫語止矣。
汗出譫語者，以有燥糞在胃中，此為風也。須下之，下之則愈，宜大承氣湯。過經乃可下之，下之若早，語言必亂，以表虛裏實故也。（此條訂正）
陽明為病，法當多汗，津液泄而胃中燥，胃中宿食，薰灼而成堅癖不化之糞。穢濁亢熱，上淩腦部，腦氣昏暈，遂發譫語，此證當用大承氣湯，無可疑者。惟「此為風也」及「過經乃可下之」數語，正需研究。夫汗出譫語宜大承氣湯者，為陽明習見之證。何以知其為風，何謂過經乃可下，且所過為何經，其言固大可疑也。
蓋此為太陽中風傳入陽明之證，中風本發熱有汗，其表自疏，汗液外泄，不待一候之期，胃中即能化燥。過經為太陽證罷，不惡風之謂也。惟下接「下之太早，語言必亂，以表虛裏實故也」三句，至為難解。
汗出原屬表虛，胃燥本為裏實，若謂表虛裏實為不當早下，豈一候已過，而作再經，即不為表虛裏實乎！何謂過經乃可下乎？且未下已發譫語，又何謂下之太早語言必亂乎？蓋仲師所謂表虛，特以太陽風邪未解言之。風主疏泄，故汗常出而表之為虛，若風邪外解，即表汗當止，但存裏實，肌腠之間，即不為風邪留戀，乃不至隨下後虛氣上攻，神經卒然瞀亂，故前此之譫語，出於胃中燥熱。後此語言之亂，由於風邪未解，並下後燥氣而上攻。
譫語者不死，語言之亂為腦受衝激，或不免於死，微甚之間，判若天淵，早下之為禁例，實由於此。此即表解乃可攻裏之義也。愚按「下之則愈」二句，當與須下之直接，不當隸於節末，特訂正之。
傷寒，四五日，脈沉而喘滿，沉為在裏，而反發其汗，津夜越出，大便為難，表虛裏實，久則譫語。
傷寒四五日，猶在太陽七日期內，脈當浮緊而反見脈沉喘滿，此為何氣變證，治傷寒者，不可不知也。人當飲食於胃，其氣散佈為衛，故水氣在皮毛。食入於胃，其精內蘊為營，故穀氣在脈。穀氣勝，則營氣抗拒外邪，而脈見浮緊。穀氣弱，而水氣勝，則營虛不能外達，水濕內陷則喘，其責在肺。
穀氣不行則滿，其責在脾，病不在皮毛肌腠，脈乃轉浮而沉。《金匱》水氣病其脈多沉者，脈中穀氣少也。傷寒本不能食，胃中生血之原，一時不續，則血熱漸減，不能充溢孫絡，因而脈沉。沉為在裏者，即《金匱》所言沉為絡脈虛也。胃中穀氣本虛，靜而養之，猶恐不濟，而反援「太陽陽明合病喘而胸滿」之例，用麻黃湯以發其汗，劫胃中津液外出，以致津液不能由小腸下滲大腸而大便為難。表虛裏實，則陰液不足，不能制陽明燥氣，於是濁熱上衝腦部，心神恍惚，發為譫語。
白話文：
陽明篇
膽火旺盛，就會帶動胃裡的燥熱向上衝擊腦部，因此出現神志不清、胡言亂語的症狀。血室，也就是子宮中的血海，血液溫暖則運行順暢，遇冷則凝滯。肝陰虛弱而膽火旺盛時，膽胃的陽熱之氣竄入血室，逼迫血液逆行，因而出現下血。但是如果頭部出汗，則是膽胃的熱氣單獨向上衝擊腦部造成的。
期門是肝經的穴位，位於乳頭旁一寸處，針刺期門，目的是瀉去膽火，但只讓膽火稍微洩出，抑制其橫衝直撞的勢頭，其氣就會回歸到腹部中焦，與胃中的津液共同存在，於是胃中津液向外排出，大量出汗，恢復陽明經的正常狀態，下血和胡言亂語的症狀也就停止了。
汗出神志不清的病人，是因為胃中有乾燥的糞便積滯，這是風邪的表現。必須把糞便排出，排出後病就會痊癒，應該服用大承氣湯。必須等到經期結束後才能服用瀉下藥，如果過早服用，說話就會變得混亂，這是因為表虛裏實的緣故。（此條已修正）
陽明經生病，通常會多汗，津液外洩導致胃中乾燥，胃中宿食因燥熱而結成堅硬難化的糞便。穢濁的熱邪向上侵犯腦部，導致腦氣昏迷，於是出現神志不清、胡言亂語的症狀，這種情況應該服用大承氣湯，這是無可置疑的。只是「這是風邪的表現」以及「必須等到經期結束後才能服用瀉下藥」這幾句話，需要進一步研究。汗出神志不清宜用大承氣湯，是陽明經常見的證候。為什麼知道這是風邪？什麼是經期結束後才能服用瀉下藥？而且指的是哪個經期？這些說法都非常值得懷疑。
實際上，這是太陽經中風邪傳入陽明經的證候。中風本身就會發熱出汗，表證自然疏泄，汗液外洩，不需要等待特定的時間，胃中就會乾燥。經期結束，代表太陽經的病證已好轉，不再惡風的意思。但是，接下來「如果過早服用瀉下藥，說話就會變得混亂，這是因為表虛裏實的緣故」這三句話，非常難以理解。
出汗本來就是表虛，胃燥本來就是裏實，如果說表虛裏實就不應該過早服用瀉下藥，難道經期結束後，又過了另一個經期，就不再是表虛裏實了嗎？什麼是經期結束後才能服用瀉下藥呢？而且還沒服用瀉下藥就已經出現神志不清了，又怎麼說過早服用就會導致說話混亂呢？仲景先生所說的表虛，只是針對太陽經風邪未解的情況而言。風邪主疏泄，所以汗液經常外洩，表現為表的虛弱，如果風邪外解，那麼表證的汗出就會停止，只留下裏實，肌膚腠理之間，就不會被風邪滯留，就不會因為瀉下後虛氣上攻，導致神經突然紊亂，所以之前的胡言亂語，是源於胃中燥熱。之後說話的混亂，是因為風邪未解，加上瀉下後燥氣上攻。
神志不清並不會致命，說話的混亂則是腦部受到衝擊，可能會危及生命，輕重之間，差別巨大，過早服用瀉下藥的禁忌，正是出於這個原因。這就是表證解除了才能攻治裏證的意思。我認為「排出後病就會痊癒」這兩句話，應該直接與「必須把糞便排出」連在一起，不應該放在段落末尾，因此做了修正。
傷寒病發四五天，脈象沉而氣喘胸悶，沉脈表示病在裏證，卻反而出現出汗，夜間津液大量外洩，大便困難，這是表虛裏實的表現，時間久了就會神志不清。
傷寒病發四五天，還處於太陽經七天的病程內，脈象應該浮緊，卻反而出現沉脈、氣喘胸悶，這是什麼氣機變化引起的證候，治療傷寒的醫生，不能不知道。人體攝入食物在胃中消化，其氣機散佈於體表成為衛氣，所以水氣存在於皮毛之中。食物進入胃中，其精華內蘊成為營氣，所以穀氣存在於脈絡之中。穀氣旺盛，則營氣抵抗外邪，脈象就會浮緊。穀氣虛弱，而水氣旺盛，則營氣虛弱不能到達體表，水濕內阻則會氣喘，這是肺的病變。
穀氣運行不暢則會胸悶，這是脾的病變，疾病不在皮毛肌膚腠理，脈象就會從浮脈轉為沉脈。《金匱要略》中說水氣病的脈象多為沉脈，這是因為脈中穀氣不足。傷寒病人本來就不能進食，胃中生血的來源，一時無法補充，則血熱逐漸減少，不能充盈於脈絡，因此出現沉脈。沉脈表示病在裏證，就是《金匱要略》中所說的沉脈表示絡脈虛弱。胃中穀氣本來就虛弱，應該靜養，恐怕還不夠，反而援引「太陽陽明合病，氣喘胸悶」的例子，使用麻黃湯來發汗，搶奪胃中津液排出體外，導致津液不能由小腸下行滲入大腸而導致大便困難。表虛裏實，則陰液不足，不能制約陽明經的燥熱之氣，於是濁熱上衝腦部，心神恍惚，出現神志不清。