《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (81)
《傷寒發微》 (81)
1. 陽明篇
陽明病，譫語，發潮熱，脈滑而疾者，小承氣湯主之。因與承湯一升，腹中轉矢氣者，更服一升。若不轉矢氣，勿更與之。明日不大便，脈反微濇者，裏虛也，為難治，不可更與承氣湯。
內臟有所停蓄，則其脈滑，是故上膈有濕痰者滑，婦人妊娠者滑，腸胃宿食不去者滑。《金匱．宿食篇》云：「下利，脈滑者，當有所去，大承氣湯主之。」即此例以推之，則脈滑之可攻，決然無可疑者。然則陽明病譫語發潮熱脈滑疾者，何以但言小承氣湯主之？蓋譫語為大便心硬之證，大便之硬為小承氣湯之證，然猶必稍稍予之，以驗轉矢氣與否。若轉矢氣續進一升，大便即當自下。
若不轉矢氣而脈反微濇，則腸內津液本虛，此即上「脈濇則死」之證，雖欲攻之而不為動也。愚按大便欲行，則脈當跳動，上出魚際，斷無大便欲行而脈反見濇之理。脈反微濇者，腸內絕無餘潤，燥矢結如羊矢馬糞者，一如頑石之不轉。曰「不可更與承氣湯者」，言無濟也。
治之者用皂礬半斤，開水泡，傾入淨桶，乘熱坐於其上，其氣由肛門薰入，腸內燥矢，必化水而下。嘗見鄉人忌臨家肥田之糞，投皂礬於糞池，一夕悉化為水。苟能依法用之，或能於不治之證，救活一二，蓋亦莫大功德也。
陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也，宜大承氣湯。若能食者，但硬耳。（此條訂正）
陽明病而見譫語潮熱，其大便必硬，斷未有腑氣不通而能食之理，然則仲師何以言「反不能食」。曰：「此仲師失辭，不可為訓者也。」原其意旨，不過謂潮熱之時，胃中宿食，或乘未經燥實而下行，則腸胃虛，當不至惡聞食臭，今反見食而飽懣，或稍稍納穀而脹痛，則胃中宿食，必因津液外泄，化為臭穢堅實之燥屎，欲下入小腸而不得，自非用大承氣湯以攻之，病必不除。若稍稍進糜粥，亦無所苦，此即謂之能食。
雖潮熱譫語，不過腸中便硬，胃氣固無損也。此蓋為小承氣湯的證，故予謂「宜大承氣湯」五字，當在「五六枚也」下，今在「但硬耳」下，實為傳寫之誤。張隱庵乃於有燥屎者，反謂「不可下，能食」，而但有便硬之證者，反謂宜大承氣湯，顛倒謬誤，貽害不淺，特訂正之（玩但字、耳字，語氣極輕。必字、也字語氣極為鄭重。
宜大承氣湯究竟當屬何證，通人皆當辨之，獨怪陳修園每作張氏應聲蟲，並謂不敢妄言錯簡，愚哉）。
陽明病，下血譫語者，此為熱入血室。但頭汗出者，刺期門，隨其實而泄之，濈然汗出則愈。
厥陰少陽與陽明合病，病發於厥陰之燥，肝液不能養胆，致胆火消水與食，留為胃病，予於《金匱》消渴見之。病發於陽明之燥，傷及厥陰，胆火內動，迫血妄行，累及肝經，予於厥陰便膿血及本條譫語下血見之。蓋肝胆與胃同居中部，故肝胆餘液，為胃中消水穀之助。陽明邪熱上逼，則肝陰虛而胆火盛。
白話文：
陽明篇
陽明病，出現神志不清的譫語，發燒潮熱，脈象滑利而快速，應該服用小承氣湯。服用一升承氣湯後，如果腹部有排氣反應，可以再服用一升；如果沒有排氣反應，就不要再服用。如果第二天沒有大便，脈象反而細弱，這是體內虛弱的表現，屬於難治之症，不可以再服用承氣湯。
內臟有阻塞積滯，脈象就會滑利。例如上焦有濕痰、婦女懷孕、腸胃積食未消，都會出現滑脈。就像《金匱要略·宿食篇》中所說：「大便溏瀉，脈象滑利，就要清除積滯，服用大承氣湯。」以此類推，脈象滑利是可以攻治的，這一點毫無疑問。那麼，為什麼陽明病出現譫語、發燒潮熱、脈象滑利而快速，只用小承氣湯呢？因為譫語是大便乾燥堅硬的表現，大便乾燥是服用小承氣湯的證候，但仍然需要少量服用，觀察是否有排氣反應。如果有排氣反應，可以再服用一升，大便就會自然排出。
如果沒有排氣反應，脈象反而細弱，說明腸道內津液本來就虛弱，這是「脈象細弱則危重」的徵兆，即使想要攻治也無濟於事。我的看法是，如果大便想要排出，脈象應該跳動有力，從魚際穴位處明顯可見，不可能大便想要排出而脈象反而細弱。脈象反而細弱，說明腸道內完全沒有水分潤澤，乾燥的大便像羊糞或馬糞一樣堅硬，就像頑石一樣無法排出。「不可以再服用承氣湯」的意思是，這樣做沒有任何效果。
治療的方法是用皂角和白礬各半斤，用開水泡開，倒入乾淨的桶中，趁熱坐在桶上熏蒸，藥氣從肛門進入，腸道內乾燥堅硬的大便就會化解而排出。我曾經見過鄉下人為了處理家裡肥田的糞便，往糞池裡投放皂角和白礬，一夜之間糞便就都化成水了。如果能按照這個方法去做，也許可以在無法治愈的情況下，挽救一兩個生命，這也是很大的功德。
陽明病，出現神志不清的譫語和潮熱，反而不能進食，胃中必定有五六枚乾燥堅硬的糞便，應該服用大承氣湯。如果還能進食，只是大便乾燥而已。（此條已修正）
陽明病出現神志不清的譫語和潮熱，大便一定乾燥堅硬，不可能腑氣不通還能進食，那麼仲景為什麼說「反而不能進食」呢？這是仲景的說法有誤，不能作為準則。他的本意，大概是指在潮熱的時候，胃中積食，可能在尚未乾燥堅硬之前就下行，腸胃虛弱，不至於聞到食物的氣味就噁心，現在反而能進食卻感到飽脹，或者少量進食就脹痛，說明胃中積食，由於津液外泄，已經變成乾燥堅硬的臭糞便，想要進入小腸卻下不去，如果不服用大承氣湯攻治，疾病一定不會痊癒。如果少量服用稀粥，也沒有什麼痛苦，這就是所謂的「還能進食」。
即使出現潮熱和神志不清，也只是腸道大便乾燥，胃氣並沒有損傷。這其實是小承氣湯的證候，所以說「應該服用大承氣湯」五個字，應該放在「五六枚也」後面，現在放在「只是大便乾燥而已」後面，實際上是抄寫錯誤。張隱庵對於有乾燥糞便的，反而說「不可以攻治，還能進食」，而只有大便乾燥的，反而說應該服用大承氣湯，這完全顛倒錯誤，危害不淺，特此修正。（「只是」和「而已」語氣很輕，「必定」和「也」語氣很重。）
到底什麼情況下應該服用大承氣湯，聰明人都應該分辨清楚，只是奇怪陳修園老是像張隱庵的應聲蟲一樣，還說不敢妄言抄寫錯誤，真是愚蠢！
陽明病，大便下血並出現神志不清的譫語，這是熱邪侵入血室。如果只是頭部出汗，就刺絡期門穴，根據實際情況放血，等到汗出淋漓就痊癒了。
厥陰、少陽與陽明三經合病，疾病發病於厥陰的燥熱，肝液不能滋養膽，導致膽火傷及津液和食物，停留在胃部，我在《金匱要略》中關於消渴的篇章中見過這種情況。疾病發病於陽明的燥熱，傷及厥陰，膽火內動，迫使血液妄行，累及肝經，我在厥陰篇中關於大便膿血和本條譫語下血的記載中見過這種情況。因為肝膽和胃都在中焦部位，所以肝膽的餘液，可以幫助胃消化水穀。陽明經的邪熱向上逼迫，就會導致肝陰虛弱而膽火旺盛。