《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (79)
《傷寒發微》 (79)
1. 陽明篇
人之將死也，神魂亦從泥丸出營，營而上浮，忽忽乎遠逝，如葉之脫，如煙之散，則一去而無歸矣。故同一神不守舍，不自約束之譫語、鄭聲關於陽熱上薰者，是之謂逼，去其所逼而反本有餘。關於精氣內奪者，是之謂脫，固其所脫，而猶恐不及。是故陽將上脫，則直視譫語而喘滿，陰液內亡，則直視譫語而下利。
之二者，不下亦死，況經妄下，臨證者不可不慎也。陽明鬱熱上薰於腦，腦中燥熱，目系強直，神經瞀亂，則直視而譫語，但見此證而並見喘滿或下利者，何以知其為必死？蓋直視譫語，原為胃中燥實之證，直視譫語而一時並見喘滿，則胃中阻隔，吸入之氣，至中脘而止，不能下達丹田，吸入之氣，與呼出之氣併居，肺不能容，是為喘滿，其為當下，較然無可疑者。然《金匱》有言：「吸而微數，其病在中焦實也。
下之則愈，虛者不治。」又曰：「在上焦者其吸促，在下焦者其吸遠，此皆難治。呼吸動搖振振者，不治。」夫在上焦者其吸促，為肺虛氣弱，在下焦者其吸遠，為腎虛不能納氣，皆因中焦正氣之虛而推廣言之。惟呼吸動搖振振，為氣虛形脫之實證，而為三證所同，然則喘滿之所以必死者，亦當有此虛象。
按暴病之人，胃有宿食，妨其呼吸，一下而其氣即調，至於久病虛羸，呼吸之間，肩背俱動，形氣不能相保，不下固不免於死，然驟然攻下，胃中有宿食方動，而氣已上脫矣，此直視譫語而兼喘滿者，所以為必死之證也。《金匱》云：「下利譫語者，有燥屎也，小承氣湯主之。
」蓋非胃中燥實，胃熱不上攻腦部，斷不至神識昏迷而發譫語，雖在下利，其為當下無疑。然何以同一譫語，加之以直視，即為死證，蓋直視在太陽溫病條內，為誤下液虧火逆上盛目系強急之證。今乃未經攻下，陽明燥氣業將內藏津液，薰灼殆盡，並腦中目系俱燥，加以協熱而利，迫水下泄，則腸胃必無餘潤。雖於攻下藥中，加入生地、石斛、麥冬、玉竹潤燥之品，正恐一杯之水，不救車薪。
明知不下必死，其如下之不動何，此直視譫語而兼下利者，所以為必死之證也。
發汗多，若重發汗者，亡其陽。譫語，脈短者死，脈自和者不死。
太陽篇云：「發汗後重發汗，必恍惚心亂。」又云：「傷寒，脈浮，以火迫劫亡其陽，必驚狂。」所以然者，汗大出而陽氣暴張，心神不能自持，腦部一時昏眩，不甚則恍惚心亂，甚則發為驚狂。恍惚心亂即譫語所由來，驚狂又不止譫語矣。但同是發汗亡陽譫語，何以脈短即死，脈自和者不死？且因發汗而亡陽譫語者，脈何以有短與自和之別，此不可不深究者也。蓋汗與血同源而異致，故亡血者不可發汗，衄家不可發汗，發汗則其血益虛。
白話文：
陽明篇
人臨死之際，精神魂魄會從泥丸宮（頭頂百會穴）出來，向上飄浮，迷茫地遠離而去，如同落葉飄零，煙霧消散，就此一去不復返。因此，同為神志不清、胡言亂語的症狀，若因陽熱上蒸熏導致，這叫做「逼」，去除導致其發病的因素，病況尚有恢復的餘地。若因精氣內耗所致，這叫做「脫」，即使想辦法阻止其繼續惡化，恐怕也來不及了。所以，陽氣將要上脫，則會出現直視、譫語（胡言亂語）、呼吸困難和胸悶等症狀；陰液內耗，則會出現直視、譫語和腹瀉。
這兩種情況，不治療都會死亡，何況還錯誤地使用瀉下法治療，臨證時務必謹慎。陽明經鬱熱上蒸熏於腦部，導致腦部燥熱，眼睛僵直，神志昏亂，就會出現直視和譫語。但見到此症狀同時伴隨呼吸困難和胸悶或腹瀉，為何就能判斷其必死？因為直視和譫語，本是胃中燥熱積實的症狀，如果直視和譫語同時伴隨呼吸困難和胸悶，表示胃中阻塞，吸入的氣息到達中脘穴（胃部）就停滯了，無法到達丹田（下腹部），吸入的氣和呼出的氣同時停留在胸中，肺部無法容納，因此出現呼吸困難和胸悶，其病情危急，毫無疑問。然而，《金匱要略》記載：「吸氣微弱，病在中焦積實，瀉下則愈，虛弱者不可治療。」又說：「上焦吸氣急促，下焦吸氣緩慢，這些都很難治癒。呼吸急促而起伏不定者，不可治療。」在上焦吸氣急促，是肺虛氣弱；在下焦吸氣緩慢，是腎虛不能納氣，這些都是由於中焦正氣虛弱而引起的推論。唯獨呼吸急促而起伏不定，是氣虛形脫的實證，三者雖然都有此症狀，然而呼吸困難和胸悶之所以必然致死，也應該有這種虛象。
分析暴病的人，胃中有宿食，妨礙呼吸，瀉下之後，氣息就能調和。但對於久病體虛的人，呼吸時，肩背都會動，形氣不能互相維持，不瀉下固然會死，但突然瀉下，胃中即使有宿食，瀉下之際，氣已上脫，這就是直視、譫語同時伴隨呼吸困難和胸悶，所以是必死之症。《金匱要略》說：「下利（腹瀉）並譫語，是因為有燥結的糞便，用小承氣湯治療。」這並非胃中燥熱積實，胃熱不上攻腦部，決不會神志昏迷而出現譫語，即使腹瀉，瀉下也是無疑的。但為何同樣是譫語，加上直視就成為死症呢？因為直視在太陽溫病篇中，是因誤用瀉下法，導致體液虧損，陽氣逆盛，眼睛僵直的症狀。現在還沒有使用瀉下法，陽明經的燥熱之氣已經耗盡體內津液，灼傷了腦部和眼睛，再加上發熱和腹瀉，迫使體液向下流失，則腸胃必然沒有餘潤。即使在瀉下藥中加入生地、石斛、麥冬、玉竹等滋潤之品，恐怕也是杯水車薪。
明知不瀉下必死，為何不瀉下呢？這就是直視、譫語同時伴隨腹瀉，所以是必死之症。
出汗太多，或者再次大量出汗，會耗損陽氣。譫語，脈象短弱者死亡，脈象平和者不死。
太陽篇說：「出汗後再次大量出汗，必然會神志恍惚，心神不安。」又說：「傷寒，脈象浮，用火攻法強行逼汗耗損陽氣，必然會驚狂。」之所以如此，是因為大量出汗，陽氣暴發，心神不能自持，腦部一時昏眩，輕者神志恍惚，心神不安，重者則驚狂。神志恍惚，心神不安就是譫語的由來，驚狂則比譫語更嚴重。但同樣是出汗耗損陽氣而出現譫語，為何脈象短弱者死亡，脈象平和者不死？而且因出汗而耗損陽氣出現譫語者，脈象為何會有短弱與平和之分，這不可不深入探討。因為汗液與血液同源而不同途徑產生，所以失血者不可出汗，鼻出血者不可出汗，出汗則會使血液更加虛弱。