《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (77)
《傷寒發微》 (77)
1. 陽明篇
大承氣湯方
芒硝（半觔）大黃（四兩酒洗）枳實（五枚炙）厚朴（半觔，炙去皮）
上四味，以水一斗，先煮枳、朴取五升，去滓，內大黃煮取二升，去滓，內芒硝，更上微火一兩沸，分溫再服，得下餘勿服。
小承氣湯方
大黃（四兩）厚朴（二兩）枳實（三枚）
上三味，以水四升，煮取一升二合，去滓，分溫二服。初服湯當更衣，不爾者盡飲之，若更衣勿服。
脈遲為胃中虛寒，前於食難用飽條內，已略言之，特其義尚有未盡，不得不更申前說。蓋胃中穀氣，實為生血之原。胃所以能消穀者，胆汁實為主要。胆火隨衛氣而動，衛氣晝行於陽，自下而上，由三焦還入於胃，則能食。由心而入腦，則思慮強。夜則行於陰，自腦漸降，則思慮少。
由胃而下入於腎，故不飢不渴。由腎而入膀胱，故小便多。黎明則達於宗筋，故宗筋張。浹晨而起，小便一泄其熱，乃又隨衛陽而上出。少年多慾之人，往往飲食銳減，思慮恍惚者，皆由夜行於陰之時，傷其胆火故也。脈中營氣視血為強弱，胆火盛而納穀多，富其生血之原，故脈數。
胆火虛而納穀少，生血之原不足，故脈遲。人之一身，血為最熱，血分充故裏溫迫水氣外泄，而其體輕（能食壯盛之少年，往往多汗，能日行數十里而無倦容）。血液虛，故裏溫不勝水氣，水氣留著肌理而其體重（老年食少，肌肉枯燥無汗，故好眠睡，少年虛羸者，面無血色，皮毛不澤，故亦不能動作。垂死之人，分肉不溫而生陽絕，故重如鐵石）。
故病者因胆汁不能消穀，損其生血之原，於是因血虛而脈遲。雖汗出不惡寒，病機漸入陽明，而汗出不徹，其身必重。此證若惡風而見浮脈，即為防己黃耆湯證，但見短氣腹滿而喘，外有潮熱，即陽氣有外達之機，可用桂枝加厚朴杏仁以助之，所謂：「喘家，用桂枝湯加厚朴杏子佳也。
」惟外已解者，乃可攻裏，但令手足濈然汗出，則胃液悉化為汗，不復下行滋溉，腸中大便已燥，乃可以大承氣湯攻之。若汗多而微見發熱惡寒，其外未解，猶為麻杏石甘湯證，承氣湯不中與也。若腹大滿不通，不得已而用下法，亦不過用小承氣湯而止。言外可見大便略通，並小承氣湯亦可不用。
近人於此證，不識為太陰陽明合病，名之曰濕溫，舍蒼朮白虎湯一方外，更無餘事。曾亦知表氣不達，濕留肌腠者，有時當從汗解乎！又其下者，反用生地、石斛等滋陰之品，錮其表汗，汗液結成細菌，名之曰白㾦，雖未必致人於死，亦太多事矣。予治病雖少，然二十餘年，未見有發白㾦者，亦可信醫家製造之別有專長也。
陽明病，潮熱，大便微硬者，可與大承氣湯。不硬者，不可與之。若不大便六七日，恐有燥屎，欲知之法，少與小承氣湯，湯入腹中，轉矢氣者，此有燥屎也，乃可攻之。若不轉矢氣者，此但初頭硬，後必溏，不可攻之。攻之，必脹滿不能食也。欲飲水者，飲水則噦。其後發熱者，必大便復硬而少也，以小承氣湯和之。不轉矢氣者，慎不可攻也。
白話文：
陽明篇
大承氣湯方
芒硝半斤，大黃四兩（用酒洗淨），枳實五枚（炙烤），厚朴半斤（炙烤去皮）。以上四味藥材，用水一斗，先煮枳實和厚朴，煮至五升，去渣，再放入大黃煮至二升，去渣，最後加入芒硝，用微火煮沸一兩次，分次溫服。瀉下後，餘藥勿服。
小承氣湯方
大黃四兩，厚朴二兩，枳實三枚。以上三味藥材，用水四升，煮至一升二合，去渣，分兩次溫服。第一次服用後應更換衣服，如果不換衣服就喝完藥，則不必再服第二次。
脈象遲緩，是胃中虛寒的表現，之前在討論飲食不適時已經略微提及，但其道理尚未完善闡述，不得不再次詳細說明。胃中穀氣，是生成血液的根本。胃之所以能消化食物，膽汁起著主要作用。膽火隨著衛氣運轉，衛氣白天運行於陽經，由下向上，經由三焦迴歸胃部，則能進食；由心入腦，則思慮清晰活躍。晚上則運行於陰經，由腦逐漸下降，則思慮減少。
由胃向下進入腎臟，故不飢不渴；由腎入膀胱，故小便量多；黎明時到達宗筋，故宗筋舒展；早晨起床後小便排出體內熱氣，然後又隨著衛陽向上運行。少年多慾之人，往往飲食銳減，思慮恍惚，都是因為夜晚陰經運行時損傷了膽火所致。脈象中營氣的強弱反映血液的盛衰，膽火旺盛則食慾好，供給生成血液的本源充足，所以脈象數。
膽火虛弱則食慾差，生成血液的本源不足，所以脈象遲。人體之中，血液是最熱的，血分充盈則體內溫熱逼迫水氣外泄，因此體輕（能吃、身體強壯的少年，往往多汗，能每日步行數十里而無疲倦）；血液虛弱，則體內溫熱不能勝過水氣，水氣停留在肌膚組織，因此體重（老年人食慾差，肌肉乾枯無汗，所以嗜睡；少年體虛者，面色蒼白，皮膚乾燥無光澤，所以也無法活動；垂死之人，肢體冰冷，陽氣衰竭，所以身體沉重如鐵石）。
所以，病人因為膽汁不能消化食物，損傷了生成血液的本源，於是因為血虛而脈象遲緩。雖然出汗但不惡寒，病機漸漸深入陽明經，但是汗出不透，身體必然沉重。這種症狀如果惡風並見浮脈，就是防己黃耆湯的證候；如果出現氣短腹脹喘息，體表有潮熱，就是陽氣有向外發散的趨勢，可以用桂枝加厚朴杏仁來幫助它，所謂：「喘咳者，用桂枝湯加厚朴杏仁最好。」只有體表症狀解除後，才能攻治裡證，只要手腳微微出汗，胃液就都化為汗液，不再向下滋潤，腸道中的大便已經乾燥，就可以用大承氣湯攻下。如果汗多而略微發熱惡寒，體表症狀未解，還是麻杏石甘湯的證候，不能用承氣湯。如果腹部膨脹滿悶不通，不得已而用下法，也只能用小承氣湯。言外之意，大便略通，小承氣湯也可以不用。
近人對於此證，不知是太陰陽明合病，稱之為濕溫，除了蒼朮白虎湯外，別無他法。也曾知道表氣不通，濕邪滯留肌膚者，有時應該從發汗解表！然而，下瀉者，反而使用生地、石斛等滋陰的藥物，阻遏表汗，汗液凝結成細菌，稱之為白癧，雖然未必致人於死，但也多此一舉了。我行醫雖然時間不長，但是二十多年來，未曾見過發白癧的病人，也可以證明醫家創造的療法各有專長。
陽明病，潮熱，大便略硬者，可以用大承氣湯。大便不硬者，不可使用。如果大便六七天不通，恐怕有燥屎，想知道的方法是，少給一點小承氣湯，湯藥入腹後，排出臭氣者，這是燥屎，就可以攻下；如果不排出臭氣，這是最初只是硬，之後必然會軟，不可攻下，攻下，必然脹滿不能吃東西。想喝水者，喝水則呃逆。其後發熱者，必然大便又硬又少，用小承氣湯調理。不排出臭氣者，謹慎不可攻下。