《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (76)
《傷寒發微》 (76)
1. 陽明篇
然惟熱結在裏往來寒熱者，乃可攻之。是故「陽浮於外，脈見浮大者」不可攻。「結胸證悉具，外見煩燥者」不可攻，為其孤陽外浮，如油燈之垂滅，非漸加膏油，浮陽將不歸其根。此時用大劑熟附以收之，尚恐不及，奈何更行攻下乎！蓋心下硬滿之不可攻，原不獨為藏結無陽證也。但藏結異於結胸者，一為不往來寒熱，一為不煩燥而其人反靜。
結胸證雖不言舌苔何狀，但以藏結證舌上苔滑求之，則結胸證陽熱在裏，舌上之苔亦必黃厚而燥。然則本節所謂「攻之利遂不止而死者」，自非陽浮於外之結胸證，必陰寒在裏，其人反靜之藏結證也。陽浮於外，則一下而裏寒益甚。陰寒在裏，則一下而清陽不升，利將何自而止乎！惟此節亦當於言外領悟，觀「利止者愈」四字，即隱示人以心下硬滿之證，實亦有可攻者。
向使心下硬滿必不可攻，不獨大陷胸湯丸並為贅設，而寒實結胸之白散，心下痞硬滿乾嘔短氣之十棗湯，概無可用矣，此豈仲師之意哉！
陽明病，面合赤色，不可攻之，必發熱，色黃，小便不利也。
此節太陽篇二陽並病之證也。太陽篇云：「汗先出不徹，因轉屬陽明。續自微汗出，不惡寒，若太陽病證不罷者，不可下，下之為逆。如此，可小發汗。設面色緣緣正赤者，陽氣拂鬱在表，當解之薰之。」蓋此證不惟表熱無汗，兩太陽穴必痛，或用麻杏石甘湯表裏雙解，或並用藥汁燒沸取下，俯首藥甑之上，蒙衣物而薰之，則表汗出而頭痛愈矣。若陽鬱於表而反攻其裏，於是汗液欲從外泄者，反挾表陽內陷而成濕熱。
夫水以清潔而流，流則小便利，小便利者，不能發黃。濕以膠粘而滯，滯則小便不利，小便不利者，故熱鬱而發黃。設因誤攻而見此證，欲救其失，惟茵陳五苓散差為近之。若濕熱太甚，梔子柏皮湯，亦當可用也。
陽明病，不吐不下，心煩者，可與調胃承氣湯。
調胃承氣湯方
芒硝（半觔）甘草（二兩炙）大黃（四兩去皮，清酒洗）
上以水三升，煮大黃、甘草取一升，去滓，內芒硝，更上微火煮令沸，少少溫服之。
不吐不下，似胃氣尚和，然不吐不下而見「不惡寒，反惡熱，濈然汗出」之陽明病，則胃中已燥。胃系上通於心，胃中燥熱，故心煩。惡人多言，不耐久視書籍，不欲見生客，似慍非慍，似怒非怒，煩出於心而所以致煩者，則本於胃中燥熱，故見此證者，譬猶釜中沸水，釜底之薪不去，則沸必不停，此其所以宜調胃承氣湯也。
獨怪近人遇此證，動稱邪犯心包，犀角、羚角、至寶丹等，任意雜投，卒至胃中燥熱，日甚一日，以至枯槁而死，可哀也已。
陽明病，脈遲，雖汗出不惡寒者，其身必重，短氣，腹滿而喘。有潮熱者，此外欲解，可攻裏也。手足濈然汗出者，此大便已硬也，大承氣湯主之。若汗多微發熱惡寒者，外未解也。其熱不潮，未可與承氣湯。若腹大滿不通者，可與小承氣湯微和胃氣，勿令大泄下。
白話文：
陽明篇
然而只有裡邊熱結，並且伴隨往來寒熱的病症，才可以攻治。所以，陽氣浮於體表，脈象浮大者，不可攻治；結胸症狀全部出現，而且外在表現煩躁者，也不可攻治。因為這是孤陽外浮，如同油燈將要熄滅，不是漸漸添加燈油，浮陽將不會回歸根本。此時用大劑量的熟附子來收斂陽氣，尚且可能來不及，怎麼還能再使用攻下之法呢！總之，心下硬滿的病症不可攻治，原本不單單是因為臟腑凝結沒有陽氣的證候。但臟腑凝結與結胸不同，一個是不伴隨往來寒熱，一個是不煩躁而病人反而安靜。
結胸症雖然沒有說明舌苔的狀態，但根據臟腑凝結證候舌苔滑潤來推斷，則結胸症陽熱在裡，舌苔必定是黃厚而乾燥。那麼本節所說的「攻治後病情好轉卻不止，而導致死亡的」，肯定不是陽氣浮於體表的結胸症，一定是陰寒在裡，病人反而安靜的臟腑凝結證候。陽氣浮於體表，則攻下之後裡寒更加嚴重；陰寒在裡，則攻下之後清陽之氣不能上升，病情怎麼會好轉呢！只是這節也應該從字裡行間領悟，觀察「利止者愈」四個字，就暗指人心下硬滿的病症，實際上也有可以攻治的。
假如心下硬滿一定不可攻治，那麼不僅大陷胸湯丸是多餘的，而且寒實結胸的白散，心下痞硬滿乾嘔短氣的十棗湯，概無可用之處了，這豈是仲景先生的意思嗎！
陽明病，面部呈現紅色，不可攻治，必須發熱，顏色發黃，小便不利。
這是太陽篇中兩種陽明病同時發病的證候。太陽篇說：「汗先出而未透，因此轉屬陽明。接著自發微汗，不惡寒，如果太陽病的症狀沒有好轉，不可下瀉，下瀉就是逆治。像這樣，可以少量發汗。如果面色赤紅，陽氣鬱滯在表，應該解表和溫煦。」這是說，此證候不僅表熱無汗，兩個太陽穴必定疼痛，可以用麻杏石甘湯表裡雙解，或者同時用藥汁燒沸取下，低頭放在藥甑上面，用衣物覆蓋熏蒸，則表汗出而頭痛痊癒了。如果陽氣鬱滯在表而反而攻治裡邊，那麼汗液想從體表排出，反而挾持表陽內陷而形成濕熱。
水因為清潔而流動，流動則小便通暢，小便通暢者，不能發黃；濕氣因為黏滯而停滯，停滯則小便不利，小便不利者，所以熱鬱而發黃。如果因為錯誤攻治而出現此證候，想要挽救錯誤，只有茵陳五苓散比較接近。如果濕熱太甚，梔子柏皮湯，也應該可以使用。
陽明病，不吐不下，心煩者，可以服用調胃承氣湯。
調胃承氣湯方
芒硝（半斤）甘草（二兩，炙甘草）大黃（四兩，去皮，用清酒洗）
以上藥物用水三升，煮大黃、甘草取一升，去渣，加入芒硝，再用小火煮沸，稍微溫服。
不吐不下，像胃氣還算調和，然而不吐不下而出現「不惡寒，反而惡熱，微微出汗」的陽明病，則胃中已經乾燥。胃與心相通，胃中燥熱，所以心煩。病人多話，不能持久看書，不願意見生客，好像生氣又不是生氣，好像憤怒又不是憤怒，煩躁出自於心，而導致煩躁的原因，則本於胃中燥熱，所以出現此證候的，如同鍋中沸水，鍋底的柴火不去掉，則沸騰一定不會停止，這就是為什麼適合服用調胃承氣湯的原因。
只怪近人遇到此證候，就說邪氣犯了心包，犀角、羚羊角、至寶丹等，隨意混合服用，終於導致胃中燥熱，一天比一天嚴重，以至於枯竭而死，可悲啊！
陽明病，脈象遲緩，雖然出汗但不惡寒，其身體必定沉重，氣短，腹部滿脹而喘息。有潮熱者，此外還想解表，可以攻治裡邊。手足微微出汗，這是大便已經乾燥，大承氣湯主治。如果汗多，微微發熱惡寒，外邪還沒有解掉。其熱不潮熱，不可以服用承氣湯。如果腹部脹滿不通，可以服用小承氣湯稍微調和胃氣，不要使大便過度洩瀉。