《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (75)
《傷寒發微》 (75)
1. 陽明篇
陽明病，本自汗出，醫更重發汗，病已差，尚微煩不了了者，此必大便硬故也。以亡津液，胃中乾燥，故令大便硬。當問其小便日幾行，若本小便日三四行，今日再行，故知大便不久出。今為小便數少，以津液當還入胃中，故知不久必大便也。
此節當屬太陽證，發端便言陽明病者，實編纂者以此條在陽明篇而改竄之也。太陽之為病除太陽傷寒外，往往見發熱汗出之證，則自汗出原不定屬陽明，況既屬陽明熱證，重發其汗，必且昏不知人，豈有發汗而病反差之理。曰：「重發其汗，已差者」，明其為太陽病也。曰：「尚微煩不了了者」，明其為太陽之表已解，而尚有餘邪未徹也。
夫既為太陽病後餘邪，則當仍於太陽求之。蓋太陽寒水，發於皮毛肌腠者為汗，而出於腎膀者為溺，之二者皆取資於胃中水液，水液散之則易耗，養之則易復，故太陽篇云：「凡病若發汗，若吐，若下，若亡血、亡津液，陰陽和者，必自愈。」又云：「大下後，復發汗，小便不利者，亡津液故也。
勿治之，得小便利必自愈。」今以自汗之證而重發其汗，則胃中津液既少，必不能由小腸下潤大腸，而大便因燥。設遇此證，當以小便多少為驗。若小便本多而今少，則水飲所入，當由胃輸入小腸大腸，大便雖硬，不久亦能自下。此證無潮熱，無譫語，無滿頭痛，不見陽明證象，雖不大便，亦無所苦，蓋亦勿治之必自愈之例也。愚按列此條於陽明篇中，實為上三不可攻起例。
本條要非正文，讀者勿誤認為陽明可也。
傷寒，嘔多，雖有陽明證，不可攻之。
此上濕下燥之證，必當先治其嘔，而後可行攻下。蓋即《金匱》：「病人欲吐不可下之」之說也。胃中鬱熱上泛，濕痰壅於上膈，便當用瓜蒂散以吐之。胃中虛氣上逆而胸滿者，則吳茱萸湯以降之。否則無論何藥，入咽即吐，雖欲攻之，烏得而攻之，故必先殺其上逆之勢，然後可行攻下。
予每遇此證，或先用一味吳萸湯，間亦有肝胆鬱熱而用萸連湯者，嘔吐既止，然後以大承氣湯繼之，陽明實熱乃得一下而盡。須知「有陽明證」四字，即隱示人以可攻。若不於無字處求之，但狃於胃氣之虛，視芒硝、大黃如蛇蠍，真磕睡漢耳。
陽明病，心下鞕滿者，不可攻之。攻之利遂不止者死，利止者愈。
此證有虛實寒熱之不同，必詳辨脈證而後定可攻與否，蓋即太陽篇結胸臟結之證也。太陽篇云：「藏結無陽證，不往來寒熱，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也。」蓋藏結之心下硬滿，與結胸同，而結胸一證，則由中風誤下。風為陽邪，陽邪內陷，易於化燥，水從燥化，則為痰涎，故宜芒硝、大黃以通腸胃，甘遂以達痰，於是有大陷胸湯之攻下法。甚者燥熱挾痰上阻肺氣，於是並有加葶藶、杏仁於大陷胸湯內，而為大陷胸丸之攻下法。
白話文：
陽明篇
陽明病，本來就是因為自汗，醫生卻又加重發汗，病情雖然好轉，但仍然略微煩躁不安，這是因為大便乾燥不通的原因。因為津液喪失，胃中乾燥，所以導致大便乾燥。應該詢問他每天小便排放幾次，如果原本每天小便三四次，今天又排尿了，就知道大便不久就會排出。現在小便次數減少，因為津液要回到胃中，所以知道不久就會大便了。
這段文字應該屬於太陽病的範疇，開頭卻說是陽明病，實際上是編纂者因為這條記載在陽明篇而改動了。太陽病除了太陽傷寒之外，常常出現發熱出汗的症狀，所以自汗不一定屬於陽明，何況已經屬於陽明熱證，再加重發汗，必然昏迷不醒，哪有發汗後病情反而好轉的道理呢？「加重發汗，病情好轉」說明這是太陽病。「仍然略微煩躁不安」說明太陽病的表證已經解除了，但還有餘邪未盡。
既然是太陽病後的餘邪，就應該從太陽病的治療方法著手。因為太陽經屬寒水，從皮膚毛髮肌肉之間發散出來的是汗，從腎膀胱排出的為尿，這兩種排泄都依靠胃中的水液，水液散失則容易消耗，滋養則容易恢復，所以太陽篇說：「凡是疾病，如果發汗、嘔吐、瀉下、失血、喪失津液，陰陽平和的，就一定會自愈。」又說：「大瀉之後，又發汗，小便不利，這是因為喪失津液的緣故。不要治療它，小便通暢後一定會自愈。」現在因為自汗的症狀而加重發汗，那麼胃中津液已經減少，就不能由小腸潤滑大腸，所以大便乾燥。遇到這種情況，應該以小便的多少來驗證。如果原本小便多，現在少了，那麼水液的攝入，應該由胃輸入小腸大腸，即使大便乾燥，不久也能自行排出。這種情況沒有潮熱、譫語、頭痛脹滿，沒有陽明病的症狀，即使不大便，也沒有什麼痛苦，這也是不用治療就會自愈的例子。我認為把這段文字放在陽明篇中，實際上是為了說明上三焦不可攻治的例子。
這一段文字不是正文，讀者不要誤認為是陽明病的症狀。
傷寒，嘔吐多次，即使有陽明病的症狀，也不可攻治。
這是上焦濕潤下焦乾燥的症狀，必須先治療嘔吐，然後才能攻下。這是《金匱要略》中「病人想吐，不可下瀉」的說法。胃中鬱熱上泛，濕痰阻塞在上膈，應該用瓜蒂散來催吐。胃中虛氣上逆而胸悶的，則用吳茱萸湯來降逆。否則，不管什麼藥，入口就吐，即使想攻治，也無法攻治，所以必須先制止上逆的勢頭，然後才能攻下。
我每次遇到這種情況，或者先用單味吳茱萸湯，有時也有肝膽鬱熱而用吳茱萸湯加川連的，嘔吐停止後，再用大承氣湯治療，陽明實熱就能一下子清除乾淨。必須知道「有陽明病症狀」四個字，暗示可以攻治。如果不從字裡行間去理解，只拘泥於胃氣虛弱，把芒硝、大黃看作毒藥，真是昏睡之人。
陽明病，心下悸動脹滿，不可攻治。攻治後如果腹瀉不止，就會死亡；腹瀉停止則會痊癒。
這種情況有虛實寒熱的不同，必須詳細辨別脈象和症狀才能決定是否可以攻治，這實際上是太陽篇中結胸、臟腑結聚的症狀。太陽篇說：「臟腑結聚沒有陽證，沒有寒熱往來，病人反而安靜，舌苔光滑的，不可攻治。」因為臟腑結聚的心下硬滿，與結胸相同，而結胸這種病，是由於中風而誤用瀉下藥引起的。風是陽邪，陽邪內陷，容易化燥，水因燥而化，就成為痰涎，所以應該用芒硝、大黃通暢腸胃，用甘遂通利痰涎，於是就有大陷胸湯的攻下方法。嚴重者燥熱夾痰阻塞肺氣，於是又在陷胸湯中加入葶藶子、杏仁，就成了大陷胸丸的攻下方法。