曹氏

《傷寒發微》 (73)

1陽明篇

陽明病,脈遲,食難用飽,飽則微煩,頭眩,必小便難,此欲作穀癉。雖下之,腹滿如故。所以然者,脈遲故也。

胃底肝胆之液,並能消穀。若胃中虛寒,肝胆之液不足,則其脈必遲。遲者,虛寒之脈也。太陽篇云:「脈數者當消穀。」為其稟肝胆之氣也。夫數為客熱,尚然不能消穀,何況乎遲。以故食難過飽,飽即氣壅濕聚而生內熱,氣逆於上,則為頭眩。濕壅於下,則小便難。此寒熱不食,食即頭眩,心胸不安,所以久久發為穀癉也。

加以小便既難,其腹必滿,此證非去其寒而行其濕,雖下以茵陳蒿湯,其腹滿當然不減。竊意當於茵陳蒿湯內重加生朮、生附以行之。所以然者,則以胃虛脈遲,中陽不運,非如胃實之穀癉,脈見滑大者,可以一下而即愈也(此條並見《金匱》,予亡友丁甘仁遇此證每用茵陳蒿湯加附子,曾於治金子久病見之)。

陽明病,法多汗,反無汗,其身如蟲行皮中狀者,此久虛故也。

病至熱盛,迫胃中津液由肌理外泄,法當多汗,故陽明為病,常以潮熱為外候,而反無汗者,裏虛故也。無汗而如蟲行於皮中,汗欲出而不得者,裏虛而表亦虛也(風濕證服防己黃耆湯亦然,表虛故汗不易出也)。蓋陽明多氣多血者,皆由水穀入胃蒸化,血多則汗自出,虛則分肉不熱,衛陽不達,故汗欲出而不得,如蟲行皮中也。此證宜於防己黃耆湯中略加麻黃,使汗從皮中外泄則愈。

陽明病,反無汗,而小便利,二三日嘔而欬,手足厥者,必苦頭痛。若不欬不嘔手足不厥者,頭不痛。

陽明病,但頭眩,不惡寒,故能食而欬,其人咽必痛。若不欬者,咽不痛。

陽明胃府含厥陰肝液、少陽胆液,以為消融水穀之助,此說發於近代西醫。然仲師《傷寒》《金匱》中,往往含有此意,惜注家未有發明耳。夫陽明之病,反無汗而小便利,則濕消於下而熱鬱於胃(肝與胃同部)。胃中有熱,則肝陰傷而胆火盛,肝陰傷則手足厥,胆火盛則上逆而病嘔與欬。

胆火上逆,竄於腦部,則病頭痛,此柴胡龍骨牡蠣湯證也(俗名肝陽頭痛)。蓋厥而嘔者,火上逆則為頭痛,火下行,則便膿血,其證異,其理同也。若但頭眩不惡寒,為胃中有熱而胆火獨盛,胆汁能消水穀,故無水穀不別之變而知飢能食。胆火上逆衝激肺部,故其人咽痛,但欲清炎上之火,必當引熱下行,此大黃黃連黃芩湯證也(俗名木火刑金)。若失時不治,則其喉必痹(俗名喉癰)。

否則亦必待便膿血而後愈(厥陰篇「咽中痛者,其喉為痹,便膿血者,其喉不痹」)。所以然者,陽明熱甚則肝陰傷,肝為藏血之藏,肝虛於上,而膿血便於下,所謂「銅山西崩,洛鐘東應」也。

白話文

《陽明篇》:

陽明病,脈搏遲緩,進食難以飽足,吃飽後會感到輕微煩躁、頭暈,且必定小便困難,這是要發生穀疸(黃疸的一種)的徵兆。即便使用瀉下法治療,腹脹依然如故。原因是脈搏遲緩,表示體內虛寒。

胃與肝膽的消化液共同參與食物消化。若胃中虛寒,肝膽之液不足,脈象自然遲緩。脈遲是虛寒的表現。太陽篇提到「脈快的人消化好」,因其具備肝膽之氣。脈快是外來熱邪尚且影響消化,更何況脈遲?因此難以吃飽,吃飽後氣機壅滯、濕氣凝結而生內熱:氣逆上行則頭暈;濕滯下焦則小便困難。此即「寒熱不適、進食頭暈、胸悶不安」,久則形成穀疸。

加之小便困難,腹部必然脹滿。此症狀若不驅寒化濕,即使服用茵陳蒿湯,腹脹依舊。建議在茵陳蒿湯中加重白朮、附子以溫陽化濕。原因在於胃虛脈遲、中陽不振,不像胃實型穀疸(脈象滑大)能通過瀉下速愈。(此條亦見於《金匱》,故友丁甘仁遇此證常以茵陳蒿湯加附子治療,如治金子久病案。)

陽明病本應多汗,若反無汗且皮膚如蟲爬行感,是因長期虛弱所致。熱盛本應迫津外洩而多汗,陽明病因此以潮熱為典型表現。無汗且皮膚異樣,是裡虛兼表虛(類似風濕證服防己黃耆湯後汗不易出)。陽明氣血充足源於食物消化,血足則汗出;虛則肌肉不溫、衛陽不達,故汗欲出不得,如蟲行皮中。建議在防己黃耆湯中稍加麻黃助汗外透。

陽明病若無汗而小便通利,數日後嘔吐咳嗽、手腳冰冷者,必頭痛;若無咳嘔肢冷,則頭不痛。陽明與肝膽共司消化(西醫亦支持此說),無汗而小便利表示濕下趨、熱鬱胃中(肝胃同區)。胃熱傷肝陰而膽火亢,肝陰傷則肢冷,膽火上逆則嘔咳。火竄腦部即頭痛(屬柴胡龍骨牡蠣湯證,俗稱肝陽頭痛)。火上行則頭痛,下行則便膿血,病機相通。

若僅頭暈不畏寒,是胃熱膽火獨旺。膽汁助消化故能食;火逆犯肺則咽痛,需清熱下行(大黃黃連黃芩湯證,俗稱木火刑金)。延誤治療恐致喉痹(喉嚨腫爛),或待便膿血後方愈(參見《厥陰篇》「咽痛致喉痹者,便膿血後痹消」)。此因陽明熱盛傷肝陰,肝主藏血,上虛下洩,如「銅山西崩,洛鐘東應」之勢。