1陽明篇
同一小便不利而濕流於關節,故宜從腠理以泄之。此證「小便不利,大便自調,骨節痛」與「小便不利,大便反快」之證略相似。然則仲師何不言當利小便?曰:「此可以片言而決也。『反快』云者,水濕有直趨下游之勢。『自調』,不過潤下而已,非有暴迫下注之狀也。」水氣不下陷,其勢猶能外泄,故當有熱狀翕翕外浮,奄忽之間,發熱汗出而解者。
但仲師所謂「此水不勝穀氣,與汗共併,脈緊則愈」三言,向來注家,多未瞭解,不得不略為分析。蓋水氣屬衛,行脈外而達皮毛。穀氣屬營,行脈中而發腠理。營氣勝於衛氣,則脾陽內動,汗當由肌出表。營氣勝故內外相持而脈緊,此正如太陽病之脈浮緊,營氣方盛,病邪在表,不難一汗而愈也。
陽明病,欲解時,從申至戌上。
日昃而陽衰,陰氣乘之。地中水氣為天陽蒸迫,陽盛之時,不能升越,必待陽衰而始見。觀夏令暑雨,多在日斜之候,即晴日村落霧靄之氣,亦多在傍晚,此可見申至戌上,乃太陰濕土當旺之時。張隱庵以為陽明所主,此真為古人所愚。殆不啻桃梗土偶之冥頑不靈矣。蓋熱盛之證,遇陰氣而始解,故陽明欲解時,從申至戌上。
其有熱發於申至戌上者,皆太陰病也。金匱云:「病者一身盡痛,發熱,日晡所劇者,此名風濕。」是為明證,或言「日晡所」本篇兩見,一為「吐下後,五六日至十餘日,不大便,日晡所發潮熱。」一為「病人煩熱,汗出則解,又如瘧狀,日晡所發熱者,屬陽明。」似申至戌上,實為陽明主氣。
不知陽明熱證,得日晡所陰氣當解,而反劇者,自非「本有寒濕,得微陰而增重」,必「腸胃燥實,而反抗之力強也」。然則陽明主氣,其在巳至未上乎(大凡陽明證,日中必劇,其反見形寒者,並宜溫藥)。歷來注家,泥於干支生克,而不明天人相感之理,故特表而出之(夏令稻葉上露,日未暝而已成珠顆,遠望之如煙氣上騰,此亦陽降陰升之證也)。
陽明病,不能食,攻其熱,必穢。所以然者,胃中虛冷故也(此條訂正)
陽明胃府,受病於寒濕,以致脾胃不磨,水穀不化。此時陰盛則病進,而為「寒濕下利」之四逆證。陽回則病退,而為「潮熱,便溏,胸脅滿」之小柴胡證。若以汗出熱重而漫投白虎或葛根芩連以攻其熱,則胃中微陽,為陰寒所錮,必且格拒上出,遂病呃逆。蓋不能食者,胃中本自虛冷,今更迫之以寒藥故也。
夫胃中虛冷者,飲水猶病呃逆,豈能更容寒藥,若得此證,非用大劑四逆、理中合吳茱萸湯,以驅寒而止呃,致胃中寒濕宿垢下陷太陰,甚或一轉而成腹滿加噦之死證,此其不可不慎也。以其人本虛二句,似屬編纂者注文,當刪去之。
【陽明篇】
小便不利的問題
當濕氣停留在關節時,應從皮膚毛孔排出濕氣。這種「小便不利、大便正常、關節疼痛」的症狀,與「小便不利、大便反而順暢」的症狀稍微相似。但為何張仲景不提「應當利小便」?這是因為關鍵在於「反快」和「自調」的區別。「反快」表示水濕有直接往下走的趨勢;「大便自調」只是濕氣平緩下行,並無急迫下瀉的現象。水氣未完全下陷,仍有向外散發的趨勢,因此可能出現熱感浮於體表,突然發熱出汗而病癒的情況。
然而,張仲景所說「此水不勝穀氣,與汗共併,脈緊則愈」三句話,歷代注釋者多未能理解,需稍加分析:水氣屬衛氣,運行於脈外並達至皮膚;穀氣屬營氣,運行於脈中並發散於肌肉腠理。若營氣勝過衛氣,脾陽會從內推動,汗液應由肌肉透出體表。營氣強盛,內外互相牽引而使脈象緊繃,此情況類似太陽病的脈浮緊,營氣旺盛而病邪在表,不難透過發汗治癒。
陽明病緩解的時間
陽明病緩解的時間通常在申時至戌時(下午3點至晚上9點)。太陽西斜時陽氣減弱,陰氣逐漸增強。地中的水氣被天陽蒸發,但陽氣旺盛時無法上升,須待陽氣衰減時才顯現。夏季的午後雷陣雨或傍晚的霧氣現象,都說明申至戌時是太陰濕土當令的時間。張隱庵認為這是陽明主導的時間,實為誤解古人的說法。事實上,熱盛的症狀需遇到陰氣才會緩解,因此陽明病的緩解時段是申至戌時。
若有人在申至戌時發熱,這其實是太陰病。《金匱要略》記載:「病人全身疼痛、發熱,傍晚加劇者,稱為風濕。」便是明證。雖然本文兩次提到「傍晚」(日晡所)發熱的情況,一為「吐下後,五六日至十餘日不大便,傍晚潮熱」,二為「病人煩熱,汗出後緩解,但又像瘧疾般傍晚發熱,屬陽明病」,看似申至戌時是陽明主氣的時間。但實際上,陽明熱證遇傍晚陰氣理當緩解,若反而加重,若非本有寒濕因陰氣而惡化,便是腸胃燥實而抗病反應強烈。因此,陽明主氣的時間應在巳至未時(上午9點至下午3點),此時陽明症狀最明顯,若反見畏寒,則需用溫藥治療。歷來註解者拘泥於天干地支的生剋理論,忽略人與自然的感應關係,故特此說明(夏季稻葉上的露水,日落前便凝結成珠,遠望如煙氣上升,也是陽降陰升的例證)。
陽明病不能進食的治療
陽明胃腑若受寒濕所傷,導致脾胃無法消化食物、水穀停滯,此時陰寒盛則病情加重,可能轉為「寒濕下利」的四逆證;若陽氣回復,則轉為「潮熱、大便溏軟、胸脅脹滿」的小柴胡湯證。若因出汗發熱而誤用白虎湯或葛根芩連湯清熱,胃中僅存的陽氣被陰寒抑制,可能引發呃逆。這是因為原本「不能食」代表胃中虛冷,再用寒涼藥物逼迫所致。
胃中虛冷的人,連喝水都可能呃逆,更何況寒涼藥物?治療此證應以大劑量四逆湯、理中湯合吳茱萸湯驅寒止呃,否則胃中寒濕穢物下陷太陰,可能惡化為腹滿加噦的危重死證,必須謹慎。文中「以其人本虛」兩句可能是後人註解,應刪除。