1陽明篇
且其證嘔不能食,與寒邪初犯太陽者同,發熱亦同,惟汗出濈濈然者為獨異,知邪傳陽明之必有潮熱矣,予嘗由仲師所未言推闡之。傷寒心下有水氣,則為乾嘔。寒鬱肌表,脾陽內停,則不能食。若病傳陽明,則下燥上濕,津液被胃熱蒸迫,悉化痰涎。胃熱與濕邪抗拒,因而病嘔。
不能食者,胃中本有宿食,胃液因汗而耗,燥結不復下行,胃中壅阻,因不能食。由此觀之,嘔不能食同,所以嘔不能食者異也。太陽標熱雖盛,常欲擁被而臥,至一傳陽明,則不欲近衣,發熱同,而所以發熱者異也。此條不過示初學以同中求異之法,使不誤於疑似耳,若不於病理求之,則大謬矣。
傷寒,二日,陽明脈大。(此條訂正)
此亦申《內經》二日陽明受之之義也。二日即七日以上,與上節惡寒二日自止同例。此云三日,傳寫之誤耳(此與上二日自止同,故知「三」字為「二」字之偽)。脈為血管中含有動氣者,裏寒則見縮,故少陰寒證,脈見微細。裏熱,則擴張,故證傳陽明,脈見洪大。不獨在足之趺陽、喉旁之人迎見大,即手太陰六部之脈亦大,計其時日,皆當在七日以上。
雖然此亦指冬令傷寒言之耳,若春日皮毛漸開,傳熱較易,則為日亦少,至於夏秋間溫病,更有「朝見太陽而日中即傳陽明」者,尤不可以常例論之。自來注家,不明一日之為七日以上,反謂《內經》傳經期日為不足據,張隱庵又強為之說,以為正氣相傳而不關病氣。夫正氣之不受病者,一日之中,何經不達,不知何者為傳,皆夢囈也。
傷寒,脈浮而緩,手足自溫者,是謂繫在太陰。太陰者,身當發黃,若小便自利者,不能發黃。至七八日大便硬者,為陽明病也。
傷寒,轉繫陽明者,其人濈然微汗出也。
太陽表解未徹,留著肌理,即見浮緩。浮為風,緩屬足太陰脾,此與中風之證脈見浮緩正同。手足自溫,即「發熱,有汗,惡風」之證也。肌肉內應於脾,故曰繫在太陰。風與濕交阻於肌理,則身當發黃。《金匱》云:「濕家身色如薰黃。」是其明證。惟小便自利,則濕從下泄,故不能發黃。
按《內經》陽明標陽而本熱,標陽者即太陽之標熱,本熱者乃胃底之胆汁。胆汁不能容涓滴之水,惟賴肝液以濡之,若汗泄太過,胃乃生燥。然陽明中氣實為太陰,陽明不從標本而從中氣,中氣化燥,則大便硬而轉屬陽明,不化燥則脾家實而腐穢當去,故此條亦見太陰篇中,但轉繫陽明,亦必待濈然汗出,否則七八日當傳陽明之期,不惟大便不硬,抑且暴煩下利而見太陰濕證。惟此下利與汗出同,一泄之後,即無餘病,故雖日十餘行而必止也。
陽明中風,口苦咽乾,腹滿微喘,發熱,惡寒,脈浮而緊,若下之,則小便難也。(此條訂正)
陽明篇
病人症狀有嘔吐不能進食,這與寒邪初次侵犯太陽經的病症相似,發熱症狀也相同。唯獨持續汗出這一點比較特殊,可見邪氣傳至陽明經必定伴有潮熱。我曾根據張仲景未明確說的地方進行推究:傷寒病如果心下部位有水氣,就會乾嘔;寒邪郁積在體表,脾陽內停,就會不能飲食。如果病邪傳至陽明經,下部乾燥上部濕潤,津液被胃熱蒸騰壓迫,全部轉化為痰涎。胃熱與濕邪對抗,因此產生嘔吐。
不能飲食的原因是胃中本來有積食,胃液因出汗而消耗,乾燥結滯不再下行,胃中壅塞堵塞,所以不能進食。由此可見,嘔吐不能飲食的表現相同,但導致這種現象的原因不同。太陽經表熱雖然嚴重,病人常想裹著被子躺著,一旦傳至陽明經,反而不想靠近衣服。發熱症狀相同,但導致發熱的原因不同。這條只是向初學者展示如何在相同症狀中找出不同之處,避免混淆相似病症。如果不從病理去探究,那就大錯特錯了。
傷寒病到第二天,陽明經的脈象變大。這也是闡明《內經》關於第二天陽明經受病的含義。這裡的"二日"實際上是七天以上,與前面惡寒兩天後自行停止的說法同屬一類。脈是血管中含有動氣的部位,內裡有寒則脈象收縮,所以少陰寒證時脈象微細;內裡有熱則血管擴張,所以病傳至陽明經時脈象洪大。這些現象出現的時間都在七天以上。不過這只是針對冬季傷寒而言,春季人體毛孔逐漸開放,熱邪傳遞較容易,所需時日也較少。至於夏秋季節的溫病,更有"早上還見太陽經症狀,中午就傳給陽明經"的情況,尤其不能用常規來判斷。
傷寒病,脈象浮緩,手腳自感溫暖的,這稱為與太陰經相關。太陰病症,身體本應發黃,但如果小便通暢,就不會發黃。到了七、八天後大便乾燥的,就轉為陽明病。
傷寒轉屬陽明的病人,會持續微微出汗。太陽經表證未完全解除,殘餘在肌肉紋理間,就出現浮緩脈象。手足自感溫暖,就是"發熱、出汗、怕風"的症狀。風與濕交織阻滯在肌肉紋理間,身體本該發黃,但如果小便通暢,濕邪從下部排出,就不會發黃。
陽明經的標陽其實就是太陽經的表熱,本熱則是胃底膽汁的熱。膽汁不能容納絲毫水分,只靠肝液來滋潤。如果出汗過多,胃就會乾燥。但陽明經的中氣本質上是太陰經,陽明經的病變不取決於標與本,而取決於中氣。中氣化燥,就大便乾燥而轉為陽明病;不化燥則脾家充實而腐穢應當排出。所以轉屬陽明也一定要等到汗出不止,否則到第七、八天本該傳為陽明的時期,不僅大便不硬,反而會突然煩躁腹瀉而出現太陰濕證。這種腹瀉與出汗一樣,排泄後就沒有後續病症,所以雖然一天十幾次腹瀉也必定會停止。
陽明經中風,表現為口苦咽喉乾燥、腹部脹滿輕微氣喘、發熱怕冷、脈象浮緊。如果用了下法,就會出現小便困難。