1《傷寒發微》
加以太陽寒水,以表氣不通,獨有下行之路,正如潦水赴谷,一去不還。不似發汗太過,陽氣行於肌表,津液自外而內,尚得還入胃中也。白朮附子湯用白朮四兩,取其化燥以祛肌表之濕,用附子三枚,取其善走以收逐濕之功,仍用甘草、生薑、大棗以助脾陽,使得從皮中而運行於肌表。一服覺身痹者,附子使人麻也。
半日許再服者,懼正氣之不支也。三服後其人如冒狀者,陽氣欲達而不得也。故必於加朮外更加桂四兩,然後陽氣迸肌表而出,寒濕得從汗解,表陽既通,脾氣自暢,新穀既入,陳氣自除,大便之堅,正不需治耳。
風濕相摶,骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇,汗出短氣,小便不利,惡風不欲去衣,或身微腫者,甘草附子湯主之。
甘草附子湯方
甘草、白朮(各二兩)桂枝(四兩)附子(二枚炮)
上四味,以水七升,煮取三升,去滓,溫服一升,日三。初服得微汗則解,能食,汗止復煩者,服五合。
風濕一證,起於皮毛,失治則入肌理。肌理失治,則流關節。關節失治,則久成歷節。故風濕之始病,起於中風,故第一方治,即用中風之桂枝湯去芍藥而加附子,所以加附子者,以其善走,停蓄不流之濕,得附子陽熱之氣,將挾之而俱動也。過此則由肌肉濕痹,脾胃之外主肌肉者,亦以陽氣不通,日見停頓,脾不升清,胃不降濁,以致大便日堅(不動則津液日消,若陰乾者然,譬之溝渠不流,則腐穢積也)。
故第二方用中風之桂枝湯,於原方去芍藥外,去桂枝加附子、白朮,以補中而逐水,使中氣得溫而運行,則大便之堅者易去,濕之漬於肌理者,亦得從汗外解。其有不得汗而見鬱冒者,則以營氣太弱,不能與衛氣並達皮毛之故,於是更加桂以濟之。失此不治,乃由肌肉流入關節,於是有「骨節疼煩掣痛,不得屈伸,近之則痛劇」之證。
風中於表,故汗出(此即中風有汗之例)。濕阻於裏,故短氣(歷節之短氣視此)。水濕不入腸胃,則腸胃涸而小便自利。水濕混入腸胃,則腸胃滋而小便不利。不利者,濕邪壅成垢膩,若穢濁之水,積於汗下者,然有停蓄而無旁流也。惡風不欲去衣者,風勝於表也。或身微腫者,濕勝則腫也。
故風濕第三方,用中風之桂枝湯,去芍藥、薑、棗而加朮、附,使在裏之濕,悉從腠理外泄,而病已解矣。此證病篤於前,而愈病則易於前。所以然者,以其證情偏勝於表,不比身煩痛而重、小便自利者,如流寇之散而不聚,未易一鼓成擒也。要知濕為獨陰無陽之類,凝澀而不動,一如懶惰之人,未易驅使,非重用善走之附子,必不能挾其所必不動者而動之。失此不治,則寖成歷節矣。
《傷寒發微》:
太陽寒水之氣因表氣不通,只能向下運行,如同積水流向山谷,一去不返。這與發汗過度不同,後者是陽氣行於肌表,津液由外向內還能回歸胃中。白朮附子湯用四兩白朮,取其燥化作用以驅除肌表濕氣;用三枚附子,取其善於行走以發揮逐濕功效;再配甘草、生薑、大棗輔助脾陽,使藥效能從皮膚運行至肌表。服第一劑後感到身體麻痺,是附子的麻醉作用所致。隔半日再服第二劑,是擔心正氣不足。服第三劑後若出現頭暈目眩,是陽氣欲向外發散卻受阻的現象。此時需在原方基礎上另加四兩桂枝,讓陽氣徹底穿透肌表而出,寒濕隨汗液解除。表陽暢通後,脾氣自然運行順暢,新進的穀物能代謝,舊積滯自然消除,大便乾硬問題便無需特別治療。
風濕相搏導致骨節劇痛、關節僵硬無法屈伸、觸碰更痛、汗出氣短、小便不暢、怕風不願減衣,或輕微浮腫者,用甘草附子湯主治。
甘草附子湯方
甘草、白朮(各二兩),桂枝(四兩),炮附子(二枚)。
四味藥用七升水煮至三升,去渣後溫服一升,每日三次。初次服藥若微汗出則見效;若食慾恢復後汗止卻又煩躁者,改服五合劑量。
風濕病症始於皮毛,未及時治療會深入肌肉紋理,再失治則侵入關節,久則形成歷節病。初期治療仿中風用桂枝湯去芍藥加附子,取附子陽熱之性帶動停滯的濕邪。病情進展後,因肌肉濕痹導致脾胃運化停滯,清氣不升、濁氣不降,使大便日益堅硬(如同溝渠淤塞穢物堆積)。第二階段治療用桂枝湯去芍藥與桂枝,加附子、白朮以溫補中焦、驅逐水濕,讓中氣恢復運行,既緩解大便乾硬,也使肌肉濕氣從汗排出。若未出汗反見鬱悶昏沈,是營氣太弱無法協同衛氣達表,此時需加重桂枝用量。若再延誤治療,濕邪侵入關節,便會出現關節劇痛、活動受限等症狀。
風邪在表故出汗(類中風有汗現象),濕阻內在故氣短(歷節病的氣短原理相同)。水濕未入腸胃則腸道乾燥而小便通利;水濕混入腸胃則腸道濕潤而小便不利(因濕邪形成穢濁黏滯)。怕風不願減衣是風邪盛於體表,輕微浮腫則是濕邪過盛所致。第三階段治療用桂枝湯去芍藥、薑、棗,加白朮、附子,使內濕從毛孔外散而病癒。此階段雖病情較前期嚴重,但治癒反而更容易,因其病勢偏重在表,不像「身煩痛而重、小便自利」的濕邪散漫難聚。需知濕屬陰寒凝固之邪,如同懶惰之人難驅使,非重用善走的附子無法推動。若再失治,終將演變為歷節病。