《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (64)
《傷寒發微》 (64)
1. 《傷寒發微》
黃連湯方治，用黃連以止嘔，必用乾薑、半夏以滌痰者，嘔因於痰也。甘草、人參、大棗以扶脾而緩痛，必用桂枝以達鬱者，痛因於鬱也。此黃芩湯之大旨也。然則仲師此條，何以不列於太陰少陽二篇而列入太陽，曰：「此病源出於太陽也。」標熱內陷，胸中水氣，蒸為濕痰，而肝胆始鬱。
肝胆與胃同部，餘液皆入於胃，故病發於胃，皆不過相因而致病。黃坤載移此條於太陰篇中，亦祗見其不達耳。
傷寒，八九日，風濕相摶，身體疼煩，不能自轉側，不嘔，脈浮虛而濇者，桂枝附子湯主之。若其人大便硬，小便自利者，去桂枝加白朮湯主之。
桂枝附子湯方
桂枝（四兩）附子（三枚炮）大棗（十二枚）生薑（三兩）甘草（二兩）
上五味，以水六升，煮取二升，去滓，分溫二服。
桂枝附子加白朮湯方
白朮（四兩）甘草（二兩）附子（三枚炮）生薑（三兩）大棗（十二枚）
上五味，以水七升，煮取三升，去滓，分溫三服。初服其人身如痹，半日許，復服之，三服盡。其人如冒狀，勿怪，此以附子、朮並走皮肉，逐水氣未得除，故使之爾。法當加桂四兩，此本方二法也。（一法去桂加朮。一法加朮更加桂四兩）
傷寒八九日，已過一候，或病從表解，或傳陽明，其常也。若表汗不徹，水氣留著肌肉而為濕。風乘皮毛之虛，入犯肌肉而凝閉其腠理，則有風濕相摶之變。寒濕傷其肌肉而腠理不通，故身疼。風濕困於外，血熱抗於內，故身煩。凡人以陽氣通徹為生機，陰寒凝沍為死兆。無病之人身輕者，為其近陽也。
垂死之人身重者，為其無陽也。風濕相摶，至於不能自轉側，身之無陽而重可知矣。是故不嘔不渴，外既不達少陽之陽樞，內更不得陽明之燥化，其證為獨陰無陽，脈必浮虛而濇，不惟不見邪正交爭之浮緊，並不見邪正並居之浮緩，為其正氣衰也。
病情至此，非重用透發肌理之桂枝，不足以疏外風，非重用善走之附子，不足以行裏濕（或謂桂枝四兩，每兩當今一錢六分，不過一兩零四分，然附子三枚，至小每枚八錢，亦得二兩四錢，此證裏濕固重，外風亦復不輕，似當以經方原定為正）。外加生薑、甘草、大棗以扶脾而暢中，使之由裏達表，而風濕解矣。
顧同為風濕相摶之證，惟大便堅小便自利者，最難辨識。合之身體疼煩不能自轉側，似當在先解其表後攻其裏之例。但寒濕留著肌肉，外風束之，既非若傷寒中風之始病，發表解肌，可一汗而見功。設汗之而不得汗而妄行攻下，濕邪且乘虛以下利不止而死。究其所以大便堅小便自利者，與陽明實證正自有別。
陽明證小溲當赤，此則獨清，一也。外無潮熱，二也。不譫語，三也。脈不見實大而滑，四也。不渴飲，五也。闕上不痛，右膝下經絡，不牽髀肉而痛，六也。痛在周身肌肉，而中脘未嘗拒按，七也。有此七端，則此證不當攻下明矣。然則大便之所以堅者可知矣，濕困脾藏，則脾陽停而胃納沮，水穀既失運輸之路，則腸中穀氣愈少，而日漸乾涸。反胃證，糞如羊矢者，實與此同。
白話文：
《傷寒發微》
黃連湯方治療嘔吐，用黃連止嘔，必用乾薑、半夏去除痰濕，因為嘔吐是因痰濕所致。用甘草、人參、大棗補益脾胃以緩解疼痛，並用桂枝疏通鬱結，因為疼痛是因鬱結所致。這就是黃芩湯的要旨。仲景此條為何不列入太陰少陽二篇，而列入太陽篇，並說：「此病源出於太陽也。」是因為病情表現為表熱內陷，胸中水氣蒸騰成濕痰，肝膽因此鬱結。
肝膽與胃同屬一系，多餘的津液都進入胃中，所以疾病發作於胃，都是互相影響而致病。黃坤載將此條移至太陰篇，顯然是不理解其義。
傷寒病發八九日，風濕互相搏結，全身疼痛煩悶，不能翻身，不嘔吐，脈象浮虛而澀，用桂枝附子湯治療。如果患者大便乾燥，小便通利，則去桂枝加白朮湯治療。
桂枝附子湯方
桂枝四兩、附子三枚（炮製）、大棗十二枚、生薑三兩、甘草二兩。
以上五味藥，用水六升，煎煮至二升，過濾藥渣，分溫熱兩次服用。
桂枝附子加白朮湯方
白朮四兩、甘草二兩、附子三枚（炮製）、生薑三兩、大棗十二枚。
以上五味藥，用水七升，煎煮至三升，過濾藥渣，分溫熱三次服用。第一次服用後，患者身體會感覺像痺證一樣，大約半日後再服用，服用完三次。患者會有像冒汗的樣子，不必驚慌，這是因為附子、白朮同時作用於皮肉，驅逐水氣尚未完全去除，所以才會這樣。正確的做法應當再加桂枝四兩，這是本方的兩種用法。（一種是去桂枝加白朮，一種是加白朮並再加桂枝四兩）
傷寒病發八九日，已超過一候，病情或從表證痊癒，或傳變至陽明經，這是常見的病程發展。如果表邪未完全發散，水氣停留在肌肉中形成濕邪；風邪乘著皮膚毛孔的虛弱之處，侵入肌肉，阻塞肌膚腠理，就會出現風濕互相搏結的變化。寒濕損傷肌肉，腠理不通，所以身體疼痛；風濕困阻於外，血熱抗拒於內，所以身體煩悶。凡人以陽氣通暢為生命之機，陰寒凝滯為死亡徵兆。健康的人身體輕盈，是因為接近陽氣；垂死的人身體沉重，是因為沒有陽氣。風濕搏結，以至於不能翻身，說明身體缺乏陽氣而沉重。因此不嘔吐不口渴，外邪既不能影響到少陽經的陽氣樞紐，內邪更不能得到陽明經的燥化，其症狀表現為獨陰無陽，脈象必然浮虛而澀，既不見邪正交爭的浮緊脈，也不見邪正並存的浮緩脈，這是因為正氣衰弱。
病情發展到這個階段，必須重用能透發肌理的桂枝，才能疏散外邪風寒；必須重用善於行走的附子，才能驅散內在的濕邪（有人說桂枝四兩，每兩相當於現在的一錢六分，總共不過一兩零四分，但是附子三枚，即使是最小的每枚也有八錢，總共也有二兩四錢，此證內在濕邪確實很重，外在風邪也不輕，似乎應該以經方的原定劑量為準）。再加生薑、甘草、大棗以扶助脾胃，使之由內達表，風濕就能解除。
但是同樣是風濕搏結的證候，唯獨大便乾燥小便通利者最難辨識。結合全身疼痛煩悶不能翻身的症狀，似乎應該先解表後攻裏。但是寒濕停留在肌肉，外風束縛，既不像傷寒中風的初期，發表解肌就能見效。如果發汗而不能發汗，而妄圖攻下，濕邪就會乘虛而下，導致下痢不止而死亡。究其原因，大便乾燥小便通利，與陽明經實證完全不同。
陽明經證候，小便應該色赤，而這個證候小便卻清澈，這是第一點不同；沒有潮熱，這是第二點不同；沒有譫語，這是第三點不同；脈象不見實大而滑，這是第四點不同；不口渴，這是第五點不同；上腹部不痛，右膝以下經絡不牽涉到股部而疼痛，這是第六點不同；疼痛位於周身肌肉，而中脘部位可以按壓，這是第七點不同。如果有以上七點，那麼這個證候就不應該攻下了。那麼大便乾燥的原因就清楚了，濕邪困阻脾臟，脾陽受阻，胃納失常，水穀不能正常運化，腸道中的穀氣越來越少，而逐漸乾燥。反胃症，大便像羊屎一樣，實際上與此相同。