曹氏

《傷寒發微》 (64)

1《傷寒發微》

黃連湯方治,用黃連以止嘔,必用乾薑、半夏以滌痰者,嘔因於痰也。甘草、人參、大棗以扶脾而緩痛,必用桂枝以達鬱者,痛因於鬱也。此黃芩湯之大旨也。然則仲師此條,何以不列於太陰少陽二篇而列入太陽,曰:「此病源出於太陽也。」標熱內陷,胸中水氣,蒸為濕痰,而肝胆始鬱。

肝胆與胃同部,餘液皆入於胃,故病發於胃,皆不過相因而致病。黃坤載移此條於太陰篇中,亦祗見其不達耳。

傷寒,八九日,風濕相摶,身體疼煩,不能自轉側,不嘔,脈浮虛而濇者,桂枝附子湯主之。若其人大便硬,小便自利者,去桂枝加白朮湯主之。

桂枝附子湯方

桂枝(四兩)附子(三枚炮)大棗(十二枚)生薑(三兩)甘草(二兩)

上五味,以水六升,煮取二升,去滓,分溫二服。

桂枝附子加白朮湯方

白朮(四兩)甘草(二兩)附子(三枚炮)生薑(三兩)大棗(十二枚)

上五味,以水七升,煮取三升,去滓,分溫三服。初服其人身如痹,半日許,復服之,三服盡。其人如冒狀,勿怪,此以附子、朮並走皮肉,逐水氣未得除,故使之爾。法當加桂四兩,此本方二法也。(一法去桂加朮。一法加朮更加桂四兩)

傷寒八九日,已過一候,或病從表解,或傳陽明,其常也。若表汗不徹,水氣留著肌肉而為濕。風乘皮毛之虛,入犯肌肉而凝閉其腠理,則有風濕相摶之變。寒濕傷其肌肉而腠理不通,故身疼。風濕困於外,血熱抗於內,故身煩。凡人以陽氣通徹為生機,陰寒凝沍為死兆。無病之人身輕者,為其近陽也。

垂死之人身重者,為其無陽也。風濕相摶,至於不能自轉側,身之無陽而重可知矣。是故不嘔不渴,外既不達少陽之陽樞,內更不得陽明之燥化,其證為獨陰無陽,脈必浮虛而濇,不惟不見邪正交爭之浮緊,並不見邪正並居之浮緩,為其正氣衰也。

病情至此,非重用透發肌理之桂枝,不足以疏外風,非重用善走之附子,不足以行裏濕(或謂桂枝四兩,每兩當今一錢六分,不過一兩零四分,然附子三枚,至小每枚八錢,亦得二兩四錢,此證裏濕固重,外風亦復不輕,似當以經方原定為正)。外加生薑、甘草、大棗以扶脾而暢中,使之由裏達表,而風濕解矣。

顧同為風濕相摶之證,惟大便堅小便自利者,最難辨識。合之身體疼煩不能自轉側,似當在先解其表後攻其裏之例。但寒濕留著肌肉,外風束之,既非若傷寒中風之始病,發表解肌,可一汗而見功。設汗之而不得汗而妄行攻下,濕邪且乘虛以下利不止而死。究其所以大便堅小便自利者,與陽明實證正自有別。

陽明證小溲當赤,此則獨清,一也。外無潮熱,二也。不譫語,三也。脈不見實大而滑,四也。不渴飲,五也。闕上不痛,右膝下經絡,不牽髀肉而痛,六也。痛在周身肌肉,而中脘未嘗拒按,七也。有此七端,則此證不當攻下明矣。然則大便之所以堅者可知矣,濕困脾藏,則脾陽停而胃納沮,水穀既失運輸之路,則腸中穀氣愈少,而日漸乾涸。反胃證,糞如羊矢者,實與此同。

白話文

《傷寒發微》

黃連湯的治療原理
用黃連止嘔時,必須搭配乾薑、半夏來化痰,因為嘔吐是由痰濕引起。甘草、人參、大棗用於健脾緩解疼痛,而桂枝則用於疏通鬱滯,因為疼痛源於氣機不暢。這就是黃芩湯的主要用意。然而,張仲景為何不將此條文列於太陰、少陽篇,而是歸入太陽篇?因為此病的根源在太陽經。表熱內陷,胸中水氣蒸發成濕痰,導致肝膽鬱滯。

肝膽與胃相鄰,多餘的津液流入胃中,因此胃部病變往往是相互影響所致。黃坤載將此條移至太陰篇,顯然未能理解其真義。

傷寒八九日後,風濕相搏的症狀與治療
若傷寒經過八九日,通常病情會從表解或傳入陽明經。但若發汗不徹底,水氣滯留肌肉化為濕邪,風邪乘虛侵入肌肉,閉塞腠理,便會形成風濕相搏的變證。寒濕損傷肌肉,腠理不通,故身體疼痛;風濕外困,血熱內抗,故身體煩躁。

健康之人因陽氣通暢而輕健,瀕死之人因陽氣衰微而沈重。風濕相搏導致無法自行翻身,顯示陽氣極度衰弱。此時若無嘔吐、口渴症狀,表明病邪未至少陽或陽明,屬於純陰無陽的狀態,脈象必浮虛而澀,既無邪正相爭的浮緊,也無邪正並存的浮緩,反映正氣虛弱。

此證需用大量桂枝發散肌表風邪,配合附子驅逐內在濕氣(桂枝四兩約合現代一兩餘,附子三枚至少二兩四錢),再加生薑、甘草、大棗健脾調中,使病邪由裏出表而解。

大便硬、小便自利的特殊情況
若患者大便乾硬、小便通暢,需細辨與陽明實證的差異:

  1. 小便清澈(陽明證應赤黃);
  2. 無潮熱;
  3. 無譫語;
  4. 脈不實大滑數;
  5. 不渴;
  6. 額頭不痛,右膝下經絡無牽扯痛;
  7. 全身肌肉疼痛但胃脘無拒按。

這七點證明不宜攻下。大便乾硬是因濕困脾陽,使胃納受阻,腸道缺乏水穀滋潤所致,類似反胃患者的羊糞狀糞便。

桂枝附子湯與加白朮湯

  • 桂枝附子湯:桂枝、炮附子、大棗、生薑、甘草,水煎服,分兩次溫服。
  • 桂枝附子加白朮湯:原方去桂枝,加白朮。初服可能出現肢體麻痺或頭暈,是附子、白朮逐濕的反應,屬正常現象。

此方靈活應用可加朮或再加桂枝,視病情調整。