《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (61)
《傷寒發微》 (61)
1. 《傷寒發微》
仲師不得已而用之，故方治後又垂戒如此。
病脅下素有痞，連在臍旁，痛引少腹，入陰筋者，此名藏結，死。（此痞由腰下斜入少腹，粗細類竹竿，約長數寸，色青而堅，痛不可忍，病者大小便不通，予向者親見之）
此節仲師發明太陽腑氣陰寒凝沍之死證，惟黃坤載謂：「藏結之證，陰盛則寒，陽復則熱，陰為死機，陽則生兆。」尚為近是，餘說俱不可通。張隱庵注此條，牽涉三陰，糾纏不清，值盲人評黑白耳。惟解「素」字為「現在」，如《中庸》素富貴之素，則確不可易，謂驟起之急證也。
脅下為少陰腎臟，腎與太陽膀胱為表裏。所謂藏結者，寒結少陰之藏，與肝脾固無關也。臍之兩旁為輸尿管，由腎下達膀胱之道路，《內經》謂之下焦（《靈樞》云：「下焦別迴腸注於膀胱」）。太陽寒水下輸之路，由脅下穿腎關，從臍之兩旁直走少腹，下出陰筋，是為溺。
太陽之氣，由膀胱而上出臍旁輸尿管，穿腎藏至脅下，抵中焦，出皮毛，是為汗。寒凝腎藏，則小便不通。寒結膀胱，則表汗不徹。今以腎藏暴感陰寒而痞在脅下，使膀胱陽氣猶存，蒸氣漸漬腎藏，表汗時出，小便時通，則臍旁之輸尿管，尚不至痛引少腹而入陰筋。惟其少陰之藏，陰寒凝固，於是由臍旁輸尿管走竄太陽之府，而痛入陰筋，此為太陽陽氣下絕，而寒水之府與寒水之藏，直如冬令之水澤，腹堅絕無一線生機。仲師蓋深明內藏關係，故特於太陽篇發明此條。
竊意此證重用附、桂至一二斤，或當於十百中挽救一二。仲師可作，或不以予言為罪謫也。（俗工泥於《內經》肝小則藏安，無脅下之病，遂誤認脅下之病為肝病，而不知肝胆主疏泄而性條達，三焦受氣於胆而行水道，有所拂鬱則失其疏泄之能而水道為之不通。可見脅下之病，為腎與三焦膀胱之病，而非肝之本病矣）。
四明門人張永年向不知醫，以為此證即近世所謂夾陰傷寒，病出於房後冒寒飲冷，頗為真切，因附存之，以備參攷（昔在甲辰年六月，予弟振甫曾患此，宿於娼家房後飲冷所致。予用時俗驗方白朮三兩肉桂三銖吳萸、公丁香各三銖，一服而大小便俱通。惟通後不曾以溫藥調理，下利二十餘日方愈。
按此證可用大劑四逆湯）。
傷寒，若吐若下後，七八日不解，熱結在裏，表裏俱熱，時時惡風，大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。
傷寒吐下後，陰液傷耗，七八日不解，已踰一候，病氣當傳陽明。太陽標熱結在中脘，而表熱依然不解，此為太陽陽明合病。時時惡風者，表熱甚而皮毛開泄，外風乘之而不能受也，此為太陽未解之明證。大渴，舌上乾燥而煩，欲飲水數升者，中脘之陽熱，因津液少而益熾，此為病傳陽明之明證。
白話文：
《傷寒發微》
張仲景不得已才使用這個方劑，所以治療之後又特別告誡。
病人的脅下本來就有痞塊，連接到肚臍旁邊，疼痛牽引到少腹，甚至進入陰部，這叫做「藏結」，是致命的。（這個痞塊從腰部斜向下進入少腹，粗細像竹竿，大約幾寸長，顏色青黑而堅硬，疼痛難忍，病人大小便不通，我以前親眼見過。）
這段文字是仲景大師闡明太陽經腑氣陰寒凝滯導致死亡的證候，只有黃坤載說：「藏結的證候，陰盛則寒，陽氣恢復則熱，陰寒是致死的關鍵，陽氣則是生機的徵兆。」比較接近正確，其他說法都不可靠。張隱庵注解這一段，牽涉到三陰經，解釋得混亂不清，簡直像盲人評斷黑白一樣。只有把「素」字解釋為「現在」，就像《中庸》裡「素富貴」的「素」一樣，才是正確的，指的是突然發生的急症。
脅下是少陰腎經的部位，腎經與太陽膀胱經是表裏關係。所謂的藏結，是指寒邪結聚在少陰腎的臟腑，和肝脾沒有關係。肚臍兩旁是輸尿管，從腎臟向下通到膀胱的通道，《內經》稱為下焦（《靈樞》說：「下焦分開迴腸，注入膀胱。」）。太陽經的寒邪水氣向下輸送的通道，從脅下穿過腎臟，經過肚臍兩旁直接到達少腹，向下通到陰部，就是小便。
太陽經的陽氣，從膀胱向上經過肚臍旁的輸尿管，穿過腎臟到達脅下，到達中焦，到達皮膚毛髮，就是汗液。寒邪凝滯腎臟，就會小便不通。寒邪結聚膀胱，就會汗液排出不暢。現在因為腎臟突然受寒而出現脅下痞塊，如果膀胱的陽氣還存在，蒸騰的陽氣慢慢浸潤腎臟，汗液時有時無，小便時通時不通，那麼肚臍旁的輸尿管，還不至於疼痛牽引到少腹而進入陰部。只有當少陰腎的臟腑，陰寒凝固，寒邪才會從肚臍旁的輸尿管蔓延到太陽經的部位，而疼痛進入陰部，這是太陽經陽氣衰竭，而寒邪水氣的通道和寒邪水氣的臟腑，就像冬天冰凍的水澤一樣，腹部堅硬，完全沒有生機。仲景大師深刻了解內臟之間的關係，所以特別在太陽經的篇章中闡明這一點。
我私下認為這個證候應該重用附子、桂枝，用到一兩斤左右，或許能在一百個病人中挽救一兩個。仲景大師能夠做到，或許不會因為我的話而責備我。（庸醫拘泥於《內經》中「肝小則藏安，無脅下之病」的說法，因此誤認為脅下之病是肝病，卻不知道肝膽主疏泄而性情條達，三焦接受膽經的氣而運行水道，如果有所阻滯就會失去疏泄的功能，而水道因此不通。由此可見，脅下之病，是腎臟和三焦膀胱的疾病，而不是肝臟本身的疾病。）
我的學生張永年以前不懂醫術，認為這個證候就是近世所說的夾陰傷寒，是由於房事後受寒飲用冷水引起的，相當貼切，所以我把它記載下來，以供參考。（以前甲辰年六月，我的弟弟振甫曾經患上此病，因為在妓院後房飲用冷水所致。我用當時流行的驗方：白朮三兩，肉桂三銖，吳茱萸、丁香各三銖，一服藥後大小便都通了。但是通便後沒有用溫藥調理，下痢二十多天才痊癒。
按：這個證候可以用大劑量的四逆湯。）
傷寒，如果嘔吐或腹瀉後，七八天還沒好轉，熱邪結聚在裡頭，表裡都發熱，經常惡風，口渴，舌苔乾燥而煩躁，想喝大量的水，可以用白虎加人參湯治療。
傷寒嘔吐腹瀉後，陰液受損耗竭，七八天還沒好轉，已經超過一候，病邪應該傳到陽明經。太陽經的明顯症狀是熱邪結聚在中脘（上腹部），而表熱仍然沒有好轉，這是太陽陽明合病。經常惡風，是因為表熱很嚴重，皮膚毛髮開洩，外邪乘虛而入，所以不能忍受風寒，這是太陽經還沒好轉的明確證據。口渴，舌苔乾燥而煩躁，想喝大量的水，是因為中脘的陽熱，因為津液不足而更加旺盛，這是病邪傳到陽明經的明確證據。