《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (60)
《傷寒發微》 (60)
1. 《傷寒發微》
然則本條言解表宜桂枝湯者，直傳寫之誤也（桂枝本為解肌，惡寒則病在皮毛，不在肌肉，不可譌誤）。至於痞成於大下之後，表寒不與標陽俱陷，原屬大黃黃連瀉心湯證，加以發汗，胃中津液益涸，而大便不行，胃中燥氣上逆，則肺與心並受灼爍，故用黃芩、黃連以清心肺，大黃以除胃實，痞乃隨胃實而俱消矣（心下痞按之濡條下方治無黃芩，傳寫脫誤）。
傷寒，發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。
「傷寒，發熱，汗出不解」者，病機已屬陽明。心臟本實，雖胃繫脈道所屬，為營氣出納之所，但容積甚隘，心中正不當有痞，可知所謂心中痞者，特虛氣為胃中實熱所迫，阻遏於心之部位而不能散，故轉似心中痞硬，實即後文胸中痞耳。胃中胆火上僭，故嘔吐（太陽傳陽明，頗欲吐，胃氣逆故也）。
胃中胆汁善泄，不能容留水液，故下利（此與少陰篇下利色純青同例），此證不去陽明之燥，則痞必不除。於柴胡湯解外降逆藥中，加攻下之枳實、大黃（一本無大黃），使熱從下泄，即氣從上解，而痞已無形消滅矣。愚按此方當用大黃，陳修園乃阿附張隱庵，以為宜用大柴胡湯之無大黃者，吾正不知其何所取義也。今更以處方大法言之，柴胡發太陽鬱陷之氣而使之外出，是為君。
黃芩苦降，以清內熱之上僭，芍藥苦泄，以疏心營之瘀結，是為臣。生半夏、生薑，以去水而滌痰，大棗和中而補虛，是為佐。枳實、大黃排胃中濁熱而泄之，在上之鬱結自開，是為使。此則用大柴胡湯之義也。
病如桂枝證，頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉不得息者，此為胸有寒也，當吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黃）赤小豆（一分，分音問）
上二味，各別搗篩為散，已合治之，取一錢匕，以香豉一合，用熱湯七合，煮作稀糜，去滓，取汁和散，溫頓服之。不吐者，少少加，得吐乃止。諸亡血虛家，不可與之。
桂枝證發熱惡風有汗，但頭不痛，項不強，可知非衛強營弱之證，非開泄肌理之汗，所能奏效，惟寸脈微浮，則病氣猶屬太陽。太陽之表氣，內應於肺（肺主皮毛），表寒內陷胸中，則寒痰凝結而為痞硬。痰涎阻遏，陽氣欲達，乃衝激於咽喉，喘促不得息。此與小青龍湯證略相似，而未嘗欬吐，痰涎有欲出不得之勢，故曰：「胸中有寒。
」有寒者，有寒痰也。寒痰阻塞胸膈，非急為之傾吐，則喘息不平，故特用瓜蒂之苦泄以湧其寒痰，香豉以散寒，赤小豆以泄濕，一吐而衝逆止矣。惟亡血家及體虛之人，則為禁例，蓋恐亡血家一吐之後，引動咯血，舊疾復發。虛羸者不勝震盪，正氣將益不支也。須知吐法在《傷寒論》中，惟此一條。
白話文：
《傷寒發微》
關於原文說解表宜用桂枝湯，那是抄寫錯誤（桂枝湯本是用來解肌的，惡寒的病症在皮膚毛髮，不在肌肉，不能弄錯）。至於痞症出現在大便之後，表寒沒有和陽氣一起下降，本屬於大黃黃連瀉心湯的症狀，如果再發汗，胃中津液更加乾燥，大便不通，胃中燥熱上逆，則肺和心都受到灼傷，所以用黃芩、黃連來清熱解毒，大黃來瀉除胃中實熱，痞症就會隨著胃中實熱的去除而消失（心下痞按之濡條下方治無黃芩，是抄寫遺漏）。
傷寒，發熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下痢者，大柴胡湯主治。
「傷寒，發熱，汗出不解」，病機已屬陽明。心臟本是實臟，雖然與胃經脈絡相連，是營氣出入的地方，但容積很小，心中本不應有痞症，可知所謂心中痞，只是虛氣被胃中實熱逼迫，阻礙在心臟部位而不能散開，所以表現為心中痞硬，實際上就是下文所說的胸中痞。胃中膽火上逆，所以嘔吐（太陽傳陽明，頗欲吐，胃氣逆故也）。
胃中膽汁容易排出，不能容納水液，所以下痢（此與少陰篇下痢色純青同例），這個症狀不除去陽明經的燥熱，痞症就一定不會消除。在大柴胡湯的解表降逆藥中，加入攻下的枳實、大黃（有些版本沒有大黃），讓熱從下排出，氣就能從上疏解，痞症自然消退。我認為此方應該用大黃，陳修園是附和張隱庵，認為應該用不含大黃的大柴胡湯，我實在不知道他這樣做的理由是什麼。現在再從處方大法來說，柴胡疏通太陽經鬱結下陷之氣，使其外泄，是君藥。
黃芩苦寒下降，清瀉內熱上逆，芍藥苦泄，疏通心營瘀結，是臣藥。生半夏、生薑，利水化痰，大棗和胃健脾，是佐藥。枳實、大黃瀉除胃中濁熱，上焦鬱結自然消除，是使藥。這就是使用大柴胡湯的道理。
病症類似桂枝湯證，但頭不痛，項不強，寸脈微浮，胸中痞硬，氣上衝咽喉不得呼吸者，這是胸中有寒，應該催吐，宜用瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分，熬成黃色） 赤小豆（一分）
以上二味，各自搗碎過篩成粉末，混合後，取一錢匕，加香豉一合，用熱湯七合，煮成稀粥，去渣，取汁和藥粉，溫熱服用。如果不吐，可以少量增加藥量，吐了就停。各種失血虛弱者，不能服用。
桂枝湯證發熱惡風有汗，但頭不痛，項不強，可知不是衛氣強盛而營氣虛弱的症狀，不是疏通肌理的汗能奏效的，只是寸脈微浮，則病氣還屬於太陽經。太陽經的表氣，內應於肺（肺主皮毛），表寒內陷胸中，則寒痰凝結而為痞硬。痰涎阻滯，陽氣想要通行，就衝擊咽喉，喘促不得呼吸。這與小青龍湯證略微相似，但是沒有咳嗽吐痰，痰涎有想要排出卻排不出的樣子，所以說：「胸中有寒」。
有寒，就是有寒痰。寒痰阻塞胸膈，不趕快把它吐出來，則呼吸就會不順暢，所以特地用瓜蒂的苦寒之性來催吐寒痰，香豉來散寒，赤小豆來利濕，一吐就可解除衝逆之症。只是失血的人和體虛的人，是禁忌症，擔心失血的人一吐之後，會引起咯血，舊病復發。體虛的人經不起震盪，正氣會更加衰弱。必須知道，吐法在《傷寒論》中，只有這一條。