曹氏

《傷寒發微》 (59)

1《傷寒發微》

方用旋覆、代赭以降逆,半夏、生薑以去痰,人參、甘草、大棗以補虛而和中,則濕痰去而痞自消,中脘和而噫氣不作矣。惟其證情相似,故方治略同,有虛氣而無實熱,故但用旋覆、代赭以降逆,無需泄熱之芩、連也。

下後不可更行桂枝湯。若汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏子甘草石膏湯。

傷寒未經下後,則脾實而胃濡,既下則脾虛而胃燥。桂枝湯所以發脾藏之氣出肌肉而為汗者也。脾虛不能作汗,故桂枝湯為禁例,此即上節「下後氣不上衝,不得與之」之說也。氣上衝則為喘,前此云:「太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。」加厚朴以舒胸膈,加杏仁以宣肺氣,以肺為主氣之藏。

喘家,為表未開而肺氣鬱也。此可知氣上衝之可與桂枝湯,初未嘗專指本方也。但喘之為病,究係麻黃本證,桂枝加厚朴杏子,猶非主治之證方。觀於無汗而喘之用麻黃湯,欬而微喘之用小青龍湯,其餘已可概見。表氣不因下後而陷,故汗出而喘。下後胃家不實,故無大熱。

麻黃杏子甘草石膏湯用麻黃、杏仁開肺而通皮毛,石膏、甘草助脾而泄肌理,則表寒裏熱並散,喘定而熱解矣。

太陽病,外證未除而數下之,遂協熱而利,利下不止,心下痞硬,表裏不解者,桂枝人參湯主之。

桂枝人參湯方

桂枝(四兩)甘草(四兩炙)白朮(三兩)人參(三兩)乾薑(三兩)

上五味,以水九升,先煮四味,取五升,內桂枝,煮取三升,日再服,夜一服。

太陽病,外證未除而誤下之,水氣與標陽俱陷心下,則為結胸。標熱獨陷心下,則為氣痞。下後胃虛,客氣上逆,則亦為氣痞。但與標陽獨陷心下之痞,有濡硬之別耳。若外證未除,而數下之,水氣合標熱同陷,遂至利下不止。寒水之氣,結於胃之上口而心下痞硬,仍見發熱惡風之外證,仲師特以桂枝人參湯主之。

炙草、白朮、人參、乾薑以溫胃而祛寒,桂枝助脾以發汗,而外證及裏痞俱解矣。所以後納桂枝者,以裏寒重於外證,恐過煎氣薄,失其發汗功用也。所以日夜三服者,則以數下之後,陽氣內陷,非一劑所能開泄也。

傷寒,大下後,復發汗,心下痞,惡寒者,表未解也。不可攻痞,當先解表。表解乃可攻痞,解表宜麻黃湯,攻痞宜大黃黃連瀉心湯。(此條訂正)

傷寒大下後,標陽鬱陷心下,已足成痞。復發汗以傷胃液,則胃液虛而客氣益逆,標陽客氣並居心下,因而成痞。虛氣成痞則按之濡,加以客氣上逆則按之硬。若表證已解,更不虞水氣之內陷,要不妨直行攻痞。惟病者惡寒,則衛氣束於表寒,其脈必見浮緊,正需麻黃湯以解皮毛,俾水氣悉從汗解,然後可徐圖攻痞,此亦先解其表後攻其裏之例也。

白話文

《傷寒發微》

使用旋覆花、代赭石來降逆氣,半夏、生薑來化痰,人參、甘草、大棗來補虛並調和中氣,如此濕痰消除則脹滿自然消退,胃脘調和則打嗝不再發作。因為症狀相似,所以治療方法大致相同,由於屬於虛症而無實熱,因此只需用旋覆花、代赭石降逆,不需要黃芩、黃連這類清熱藥物。

誤用瀉下法後不可再服用桂枝湯。如果出現出汗且氣喘,但沒有明顯高熱的症狀,可以使用麻黃杏仁甘草石膏湯。

傷寒未經瀉下時,脾氣充實而胃氣潤澤;誤下後則脾氣虛弱而胃氣乾燥。桂枝湯原是激發脾臟之氣透過肌肉發汗的方劑,脾虛無法發汗,因此禁用桂枝湯,這就是前文所說「誤下後氣不上衝,不可服用」的道理。氣上衝會引發氣喘,前文提到:「太陽病誤下後輕微氣喘,是因表症未解,應以桂枝加厚朴杏仁湯治療。」加入厚朴舒展胸膈,杏仁宣通肺氣,因肺主司氣機運行。

氣喘患者是因表症未解導致肺氣鬱滯。由此可知氣上衝時可用桂枝湯類方劑,並非僅限於基本方。但氣喘病症本屬麻黃湯的主治範圍,桂枝加厚朴杏仁湯並非主要對治方劑。觀察無汗氣喘用麻黃湯,咳嗽輕喘用小青龍湯等例證可知。表症未因誤下而內陷,故見出汗氣喘;誤下後胃腸無實熱,因此未現高熱。

麻黃杏仁甘草石膏湯以麻黃、杏仁宣肺通達皮毛,石膏、甘草助脾清解肌表,使表寒裡熱同時消散,氣喘平息且熱症解除。

太陽病症狀未消除卻多次誤下,導致表熱內陷引發腹瀉,下利不止且胃脘脹滿硬結,表裡症狀並存時,應使用桂枝人參湯。

桂枝人參湯配方
桂枝(四兩)、炙甘草(四兩)、白朮(三兩)、人參(三兩)、乾薑(三兩)。
將五種藥材用九升水煮沸,先煎四味取五升藥液,加入桂枝再煎成三升。每日白天分兩次、夜間一次服用。

太陽病表症未解卻誤用攻下,水氣與陽氣同陷心下會形成結胸;若僅陽氣內陷則成氣滯脹滿。誤下後胃虛,邪氣上逆也會導致脹滿,但與單純陽氣內陷的脹滿有柔軟與硬結之分。若反覆誤下,水氣與熱邪同陷,會引發嚴重腹瀉。寒水之氣凝結在胃部上方造成硬結脹滿,同時仍有發熱畏風等表症,此時應以桂枝人參湯治療。

方中炙甘草、白朮、人參、乾薑溫胃散寒,桂枝協助發汗解除表症與內在脹滿。後放桂枝是因裡寒比表症嚴重,久煮會減弱發汗功效。分次服藥是因多次誤下後陽氣內陷,需逐步疏通。

傷寒嚴重攻下後又發汗,出現胃脘脹滿且怕冷,表示表症未解。此時不可直接治療脹滿,應先解表。表解後才能治痞,解表用麻黃湯,治痞用大黃黃連瀉心湯。

傷寒誤下後陽氣鬱結心下已足以形成脹滿,再發汗損傷胃液會使虛氣上逆,與陽氣共同停滯心下形成硬結。若表症已解且無水氣內陷風險,可直接治痞。但患者惡寒表示體表衛氣受寒束縛,脈象必現浮緊,需用麻黃湯發汗解表,待水氣從汗排出後再逐步治痞,這屬於「先解表後攻裡」的治療原則。