《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (59)
《傷寒發微》 (59)
1. 《傷寒發微》
方用旋覆、代赭以降逆，半夏、生薑以去痰，人參、甘草、大棗以補虛而和中，則濕痰去而痞自消，中脘和而噫氣不作矣。惟其證情相似，故方治略同，有虛氣而無實熱，故但用旋覆、代赭以降逆，無需泄熱之芩、連也。
下後不可更行桂枝湯。若汗出而喘，無大熱者，可與麻黃杏子甘草石膏湯。
傷寒未經下後，則脾實而胃濡，既下則脾虛而胃燥。桂枝湯所以發脾藏之氣出肌肉而為汗者也。脾虛不能作汗，故桂枝湯為禁例，此即上節「下後氣不上衝，不得與之」之說也。氣上衝則為喘，前此云：「太陽病，下之微喘者，表未解故也，桂枝加厚朴杏仁湯主之。」加厚朴以舒胸膈，加杏仁以宣肺氣，以肺為主氣之藏。
喘家，為表未開而肺氣鬱也。此可知氣上衝之可與桂枝湯，初未嘗專指本方也。但喘之為病，究係麻黃本證，桂枝加厚朴杏子，猶非主治之證方。觀於無汗而喘之用麻黃湯，欬而微喘之用小青龍湯，其餘已可概見。表氣不因下後而陷，故汗出而喘。下後胃家不實，故無大熱。
麻黃杏子甘草石膏湯用麻黃、杏仁開肺而通皮毛，石膏、甘草助脾而泄肌理，則表寒裏熱並散，喘定而熱解矣。
太陽病，外證未除而數下之，遂協熱而利，利下不止，心下痞硬，表裏不解者，桂枝人參湯主之。
桂枝人參湯方
桂枝（四兩）甘草（四兩炙）白朮（三兩）人參（三兩）乾薑（三兩）
上五味，以水九升，先煮四味，取五升，內桂枝，煮取三升，日再服，夜一服。
太陽病，外證未除而誤下之，水氣與標陽俱陷心下，則為結胸。標熱獨陷心下，則為氣痞。下後胃虛，客氣上逆，則亦為氣痞。但與標陽獨陷心下之痞，有濡硬之別耳。若外證未除，而數下之，水氣合標熱同陷，遂至利下不止。寒水之氣，結於胃之上口而心下痞硬，仍見發熱惡風之外證，仲師特以桂枝人參湯主之。
炙草、白朮、人參、乾薑以溫胃而祛寒，桂枝助脾以發汗，而外證及裏痞俱解矣。所以後納桂枝者，以裏寒重於外證，恐過煎氣薄，失其發汗功用也。所以日夜三服者，則以數下之後，陽氣內陷，非一劑所能開泄也。
傷寒，大下後，復發汗，心下痞，惡寒者，表未解也。不可攻痞，當先解表。表解乃可攻痞，解表宜麻黃湯，攻痞宜大黃黃連瀉心湯。（此條訂正）
傷寒大下後，標陽鬱陷心下，已足成痞。復發汗以傷胃液，則胃液虛而客氣益逆，標陽客氣並居心下，因而成痞。虛氣成痞則按之濡，加以客氣上逆則按之硬。若表證已解，更不虞水氣之內陷，要不妨直行攻痞。惟病者惡寒，則衛氣束於表寒，其脈必見浮緊，正需麻黃湯以解皮毛，俾水氣悉從汗解，然後可徐圖攻痞，此亦先解其表後攻其裏之例也。
白話文：
《傷寒發微》
這方劑使用旋覆花、代赭石來降逆氣，用半夏、生薑來化痰，用人參、甘草、大棗來補益虛損、調和脾胃。這樣就能祛除濕痰，使痞塊自然消散，調和中脘，不再呃逆。因為症狀相似，所以治療方法也略同，患者有氣虛但沒有實熱，所以只用旋覆花、代赭石來降逆氣，不需要用黃芩、黃連來瀉熱。
瀉下後不可以再服用桂枝湯。如果患者汗出而喘，沒有明顯發熱，可以用麻黃杏仁甘草石膏湯。
傷寒在未經瀉下之前，脾胃實而濕潤；瀉下之後，脾胃虛而乾燥。桂枝湯的作用是使脾臟之氣發散到肌肉而形成汗液。脾胃虛弱就不能出汗，所以瀉下後禁用桂枝湯，這也就是前面所說「瀉下後氣不上衝，就不能服用」的意思。氣上衝就會喘，之前提到：「太陽病，瀉下後輕微喘息，是表證未解的原因，用桂枝加厚朴杏仁湯治療。」加厚朴是為了舒暢胸膈，加杏仁是為了宣通肺氣，因為肺是主氣的臟腑。
喘息的病因，是表證未解而肺氣鬱滯。由此可知，氣上衝是可以服用桂枝湯的，之前並非專指本方。但是喘息這種疾病，究其根本還是麻黃湯的主治範圍，桂枝加厚朴杏仁湯並不是主要的治療方劑。從無汗而喘用麻黃湯，咳嗽而輕微喘息用小青龍湯，其他的情況也可以推知。表氣不會因為瀉下而陷下，所以才會汗出而喘。瀉下後胃部不實，所以沒有明顯發熱。
麻黃杏仁甘草石膏湯使用麻黃、杏仁來宣肺通表，石膏、甘草來益脾利水，這樣就能同時疏散表寒和裏熱，喘息就能平息，發熱也能解除。
太陽病，外證未除而多次瀉下，導致熱邪內傳而腹瀉不止，心下痞硬，表裡證候均未解除，用桂枝人參湯治療。
桂枝人參湯方
桂枝（四兩）甘草（四兩，炙）白朮（三兩）人參（三兩）乾薑（三兩）
以上五味藥，用九升水，先煎除桂枝外的四味藥，取五升，再加入桂枝，煎至三升，每日服用兩次，夜間服用一次。
太陽病，外證未除而誤用瀉下法，水氣和陽氣都陷於心下，就形成結胸。陽熱單獨陷於心下，就形成氣痞。瀉下後胃虛，邪氣上逆，也會形成氣痞。但是與陽熱單獨陷於心下的痞證，在按壓時會有濡軟和堅硬的區別。如果外證未除，而多次瀉下，水氣與陽熱同時陷下，導致瀉下不止。寒水之氣結聚在胃的上口，造成心下痞硬，仍然出現發熱惡風的外證，仲景大師特別用桂枝人參湯治療。
炙甘草、白朮、人參、乾薑溫胃祛寒，桂枝幫助脾胃發汗，這樣就能同時解除外證和裡證的痞證。所以後來加入桂枝，是因為裡寒重於外證，擔心煎煮時間過長，藥性過於薄弱，影響發汗效果。所以日夜服用三次，是因為多次瀉下之後，陽氣內陷，單靠一劑藥無法疏通。
傷寒，大瀉之後，再次發汗，心下痞悶，惡寒，說明表證未解。不可以攻治痞證，應該先解表。表證解除了才能攻治痞證，解表應該用麻黃湯，攻治痞證應該用大黃黃連瀉心湯。（此條訂正）
傷寒大瀉之後，陽氣鬱滯於心下，已經形成痞證。再次發汗損傷胃液，則胃液虛弱，邪氣更加逆上，陽氣和邪氣同時停留在心下，因而形成痞證。虛證形成的痞證按壓起來柔軟，再加上邪氣上逆，按壓起來就堅硬。如果表證已經解除，就不必擔心水氣內陷，可以徑直攻治痞證。但是病人惡寒，說明衛氣被束縛在表寒，脈象必定浮緊，正需要麻黃湯來解表，使水氣從汗液排出，然後才能慢慢攻治痞證，這也是先解表後攻裡的原則。