《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (57)
《傷寒發微》 (57)
1. 《傷寒發微》
《內經》云：「暴迫下注，皆屬於熱。」此時下利日數十行，甚至完穀不化，腹中雷鳴，可知太陽標熱，已隨寒水下陷。心下硬滿之痞，不惟與結胸之標熱寒水並停心下者不同，與太陽標熱獨陷心下但氣痞者亦異。夫陽熱結於心下，與胃中胆汁兩陽相薄，則陽明之火，當挾胃實而益熾，以大黃黃連黃芩湯復下之可也。
至下後寒水合標熱衝迫，至胃中不留完穀，則與標熱結心下成痞，挾胃實為病者，絕然相反，以大黃芩連湯復下之，不可也。乃醫者誤以為標熱內結之氣痞，誤用大黃瀉心湯，遂致其痞益甚。不知藏府之中，惟胃至熱，若熾炭然，不能容涓滴之水，水入於胃，則悉化為氣（西醫飲牛以盆水隨殺而驗之，胃中固無水也，此雖胃中不能容水初步之試驗，而其理確不可易）。若胃中留水，即病痰飲。
所以然者，則以胆汁不足，而消水之力弱也。今以誤下致胃虛而胆火挾客氣上結心下而成痞，與太陽標熱挾胃實成痞者，雖氣痞同，而所以成氣痞者不同。彼為標熱內結，此則不由標熱也。乾嘔者，胃中胆汁因下後生燥，無所依據而上逆也。心煩不得安者，胆火由胃底衝迫胸膈，而坐立不安也，非太陽標熱，故謂之客氣。
仲師主以甘草瀉心湯者，重用生甘草以清胃中之虛熱，大棗十二枚以補胃虛，乾薑、半夏以滌痰而泄水，芩、連以抑心肺兩藏之熱，使上熱下行，水與痰俱去，則痞消於上而乾嘔心煩已，濕泄於下而利亦止矣。但方治更有未易明者，痞在心下，但用黃連以抑心陽導之下行足矣，而諸瀉心湯方治，何以並用清肺之黃芩。蓋肺為水之上源，肺藏熱則水之上源不清，上源不清，則下游之水氣不泄。
此其所以芩、連並用也。
傷寒，服湯藥，下利不止，心下痞硬，服瀉心湯已。復以他藥下之，利不止。醫以理中與之，利益甚。理中者，理中焦，此利在下焦，赤石脂禹餘糧湯主之。復利不止者，當利其小便。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂、太乙餘禹糧（各一斤）
上以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
傷寒不解其表，先攻其裏，以致太陽水氣，與太陰之濕混合，下利不止。下後胃虛，客氣上逆，以致心下結痞硬滿，此時服甘草瀉心湯是也。乃服瀉心湯已，痞去而利依然（觀下文但言治利，不更言痞，可見其痞已愈）。醫以為協熱利也（協熱利本有四日復下之例），復以他藥下之，利仍不止。
醫又以為太陰寒濕也，而以理中與之，果其證屬寒濕，不難得溫便愈。然竟利益甚者，蓋理中作用，在升清而降濁，向以虛氣膨脹於胃中，阻其降濁之力，中氣得溫而升，胃中積垢自當從大腸下泄而無餘。若下焦水氣，不從腎關而出為溺，以至溢入大腸，則病不在中而在下。
白話文：
《傷寒發微》
《內經》說：「突然發病向下衝擊，都屬於熱症。」這時候腹瀉一天十幾次甚至更多，食物還沒消化就排出，肚子裡咕嚕作響，可知太陽經的熱邪已經隨著寒水下沉到下焦。心下硬滿的痞證，不僅與結胸症（標熱寒水停滯於心下的症狀）不同，也與太陽經的熱邪單獨下陷心下而導致氣滯的痞證不同。陽熱結聚在心下，與胃中膽汁這兩種陽氣互相衝擊，那麼陽明經的火邪就會夾雜胃實而更加熾盛，用大黃黃連黃芩湯再瀉下是可以的。
但是，瀉下後寒水與標熱互相衝擊，到達胃中不留存食物，這就與標熱結於心下成痞，夾雜胃實而生病的情況完全相反，再用大黃黃芩連湯瀉下就不可以了。有些醫生誤以為是標熱內結導致的氣滯痞證，錯誤地使用大黃瀉心湯，反而使痞證加重。不知道人體臟腑之中，只有胃最怕熱，熱得像燒紅的炭一樣，容不下半點水，水進入胃中，就會全部化為氣（西醫用牛做實驗，用盆水灌入，牛馬上就死了，胃裡根本沒有水，這雖然是胃不能容水的初步實驗，但其道理確實不可改變）。如果胃裡存留水分，那就是痰飲病。
所以這樣的原因，是因為膽汁不足，而消化水分的能力減弱。現在因為錯誤瀉下導致胃虛，膽火夾雜外邪之氣上結於心下而形成痞證，與太陽經的熱邪夾雜胃實而形成痞證，雖然都是氣滯痞證，但形成的原因卻不同。前者是標熱內結，後者則不是由於標熱。乾嘔是因為胃中膽汁因瀉下後乾燥，沒有依託而上逆；心煩不安是因為膽火從胃底衝擊胸膈，而坐立不安，這不是太陽經的熱邪，所以稱之為外邪之氣。
仲景先生主要用甘草瀉心湯，大量使用生甘草來清除胃中的虛熱，大棗十二枚來補益胃虛，乾薑、半夏來化痰泄水，黃芩、黃連來抑制心肺兩臟的熱邪，使上焦的熱邪向下運行，水和痰都排出，那麼上焦的痞證就會消失，乾嘔心煩也會好了，下焦的濕邪排出，腹瀉也會停止。但這個方劑的治療還有一些不易理解的地方，痞證在心下，只要用黃連來抑制心陽，引導其向下運行就夠了，而諸瀉心湯的治療，為什麼還要同時使用清肺的黃芩呢？因為肺是水的上源，肺有熱邪，則水的上源不清，上源不清，那麼下游的水氣就不能排出。
這就是黃芩、黃連同時使用的道理。
傷寒，服用湯藥，腹瀉不止，心下痞硬，服用瀉心湯後，又用其他藥物瀉下，腹瀉仍然不止。醫生用理中湯給他服用，腹瀉減輕很多。理中湯是調理中焦的，而腹瀉在下焦，用赤石脂禹餘糧湯主治。腹瀉仍然不止的，就應該利其小便。
赤石脂禹餘糧湯方
赤石脂、太乙餘禹糧（各一斤）
上以水六升，煮取二升，去滓，分溫三服。
傷寒不解表證，先攻裡證，導致太陽經的水氣，與太陰經的濕氣混合，腹瀉不止。瀉下後胃虛，外邪之氣上逆，導致心下結塊痞硬，此時服用甘草瀉心湯。服用瀉心湯後，痞證消除了，但腹瀉仍然存在（下文只說治療腹瀉，不再提及痞證，可見痞證已經痊癒）。醫生認為是協熱利（協熱利本有四日再瀉下的例子），又用其他藥物瀉下，腹瀉仍然不止。
醫生又認為是太陰經寒濕，而用理中湯給他服用，如果病情確實屬於寒濕，溫熱治療就能痊癒。但是腹瀉減輕很多的原因，是因為理中湯的作用，在於升清降濁，原來虛弱的氣體膨脹在胃中，阻礙了降濁的力量，中氣得到溫補而上升，胃中積滯自然會從大腸排出而沒有餘留。如果下焦的水氣，不從腎經排出為尿液，而溢入大腸，那麼疾病不在中焦而在下焦。