《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (56)
《傷寒發微》 (56)
1. 《傷寒發微》
傷寒，汗出，解之後，胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴，下利者，生薑瀉心湯主之。
生薑瀉心湯方
生薑（四兩）甘草、人參（各三兩）乾薑（一兩）黃芩（三兩）半夏（半斤）大棗（十二枚）黃連（一兩）
上八味，以水一斗，煮取六升，去滓，取三升，溫服一升，日三服。
傷寒一證，惡寒無汗者，自以汗出表解為向愈之期。但汗發太過，胃中津液耗損，亦時見調胃承氣之證。胃中不和，心下痞硬，乾噫食臭，皆似之。但令發汗透暢，太陽水氣，悉由皮毛外泄，則必無未盡之水液，從三焦水道流注脅下而為脹滿。亦必不至水氣混雜太陰寒濕，致腹中雷鳴而下利。
夫胃中胆汁生燥，故不和。胆胃上逆，則乾噫食臭。太陽標熱合水氣結於胃之上口，故心中痞硬。水氣吸於標陽，乃不能由腎下出膀胱，以至凝結於脅下。脅下固腎藏所居，輸尿之關鍵也。水道不通，則溢入大腸，雷鳴而下利。痰飲之水流脅下，及水走腸間，瀝瀝有聲，其證情正相類也。
然則仲師何以不用豬苓湯、五苓散。曰：「此必無濟也。」陽熱吸於上則水氣必難下達，不去其上熱，則水道不行，故用生薑瀉心湯。生薑、半夏以泄上源之水，黃芩、黃連以清上焦之熱，炙草、人參、乾薑、大棗，以扶脾而溫中，則上熱去，下寒消，而水道自通矣。按此證與後文「腹中痛，欲嘔吐」者略同，故黃連湯方治，即為生薑瀉心湯之變方，但以桂枝易生薑、黃芩耳。
究其所以不同者，則以非芩、連並用，以肅降心肺兩藏之熱，而痞將不去也（附子瀉心湯、生薑瀉心湯、大黃瀉心湯、甘草瀉心湯並同，可見立方本旨矣）。
傷寒、中風，醫反下之，其人下利，日數十行，穀不化，腹中雷鳴，心下痞硬而滿，乾嘔，心煩不得安。醫見心下痞，謂病不盡，復下之，其痞益甚，此非結熱，但以胃中虛，客氣上逆，故使硬也。甘草瀉心湯主之。
甘草瀉心湯方
甘草（四兩）黃芩、乾薑（各三兩）半夏（半升）黃連（一兩）大棗（十二枚）
上六味，以水一斗，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。
傷寒無表汗，則汗之以麻黃，中風表汗泄而肌理無汗，則汗之以桂枝，此仲師定法，不可變易者也。若醫反下，則太陽寒水，不能外達為汗，反乘下後裏虛，內陷於腸胃而下利日數十行，致有「完穀不化，腹中雷鳴」諸變。要知猝發之變證，為水氣暴迫所致，但用五苓散以利小便，而更無餘病，不似病久太陰寒濕，腸胃俱虛，必待四逆、理中也。若並見「心下痞結硬滿，乾嘔，心煩不得安」諸證，則決非五苓散證可知。
白話文：
《傷寒發微》
傷寒病患，出汗後症狀緩解，但胃部不適，心窩部痞硬，乾嘔且吐出食物臭氣，脅下有水腫，腹部腸鳴如雷，且腹瀉，則以生薑瀉心湯治療。
生薑瀉心湯配方：
生薑四兩、甘草三兩、人參三兩、乾薑一兩、黃芩三兩、半夏半斤、大棗十二枚、黃連一兩。
將以上八味藥材，加水一斗，煎煮至六升，過濾去渣，再煎取三升，溫服一升，每日三次。
傷寒初期，惡寒無汗，能自行出汗則代表病情好轉。但若出汗過多，損耗胃中津液，則會出現需要用調胃承氣湯治療的症狀。胃部不適、心窩部痞硬、乾嘔且吐出食物臭氣，都與此類似。然而，若汗液排泄順暢，太陽經的水氣都從皮膚排出，則體內不會殘留水分，也不會導致水分沿著三焦經流到脅下造成脹滿。同樣地，也不會因水氣與太陰經的寒濕混雜，導致腹部腸鳴如雷並腹瀉。
胃中膽汁過盛導致乾燥，因此胃部不適。膽汁與胃氣逆流，則會乾嘔且吐出食物臭氣。太陽經的熱氣與水氣聚集在胃的上口，因此心窩部痞硬。水氣被陽氣吸收，無法經由腎臟排出至膀胱，因而停滯在脅下。脅下是腎臟所在之處，也是輸尿的關鍵部位。水道不通，則水分溢入大腸，導致腸鳴如雷並腹瀉。痰飲的水分流到脅下，以及水分流入腸道，發出咕嚕咕嚕的聲音，這些症狀十分相似。
那麼，為什麼仲景不使用豬苓湯或五苓散呢？因為這些藥方無效。陽熱之氣上升，則水氣難以下行，不去除上焦的熱氣，則水道不通，所以要用生薑瀉心湯。生薑、半夏用以排出上焦的水分，黃芩、黃連用以清熱，甘草、人參、乾薑、大棗用以健脾溫中，如此上焦的熱氣消除，下焦的寒氣散去，則水道自然通暢。此症狀與後文所述「腹部疼痛，想嘔吐」的症狀類似，所以黃連湯的治療方法，其實就是生薑瀉心湯的變方，只是將桂枝換成生薑和黃芩。
其差別在於，如果不使用黃芩、黃連來清除心肺兩臟的熱氣，則痞證將無法消除。（附子瀉心湯、生薑瀉心湯、大黃瀉心湯、甘草瀉心湯都是如此，可見其處方原理。）
傷寒或中風，醫生誤用下瀉藥，病人腹瀉，一天數十次，飲食不消化，腹部腸鳴如雷，心窩部痞硬脹滿，乾嘔，心煩意亂。醫生見心窩部痞硬，認為病情未盡，再次使用下瀉藥，結果痞證更加嚴重。這不是熱結，而是胃中虛弱，客邪上逆，導致痞硬。甘草瀉心湯主治。
甘草瀉心湯配方：
甘草四兩、黃芩三兩、乾薑三兩、半夏半升、黃連一兩、大棗十二枚。
將以上六味藥材，加水一斗，煎煮至六升，過濾去渣，再煎取三升，溫服一升，每日三次。
傷寒無表汗，則用麻黃湯發汗；中風表汗已出但肌膚仍無汗，則用桂枝湯發汗，這是仲景的固定療法，不可更改。若醫生誤用下瀉藥，則太陽經的寒水不能外達而發汗，反而因下瀉導致裏虛，內陷於腸胃，引起一天數十次的腹瀉，導致「飲食不消化，腹部腸鳴如雷」等症狀變化。要知道，突然發生的症狀變化，是由於水氣暴衝所致，只要用五苓散利尿，而沒有其他疾病，不像久病導致太陰寒濕，腸胃都虛弱，需要用四逆湯或理中湯。若同時出現「心窩部痞硬脹滿，乾嘔，心煩意亂」等症狀，則肯定不是五苓散的治療範圍。