《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (55)
《傷寒發微》 (55)
1. 《傷寒發微》
仲師何以不言陰陽並竭，而言陰陽氣並竭，蓋氣為陽，汗後肺陰外泄，而衛氣一傷。下後脾陽下陷，而營氣再傷。營衛之陽氣兩耗，而痰濕結痞於心下者，乃獨存無氣之濁陰，故曰無陽。無陽者，無氣也。試觀膠粘成塊之白痰如結晶體者，方在咯出之時，咽喉中已覺冰冷，此即濁陰無陽氣之明證。心下之痞，正如是耳。
心下痞，按之濡，其脈關上浮者，大黃黃連瀉心湯主之。
大黃黃連瀉心湯方
大黃（二兩）黃連（一兩）
上以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，分溫再服（大黃、黃連氣味苦寒，其性善泄，生則易行，熱則遲緩，故麻沸湯漬之）。
心下痞，而復惡寒，汗出者，附子瀉心湯主之。
附子瀉心湯方
大黃（二兩）黃連、黃芩（各一兩）附子（一枚，炮去皮，破開，煮取汁）
上四味，切三味，以麻沸湯二升漬之，須臾，絞去滓，內附子汁，分溫再服。
此二節，發端便言心下痞，而不言其所以然。蓋承上「脈浮緊」節言之。太陽標熱，誤下內陷，因成氣痞。氣與水合，則按之硬痛，有氣無水，則按之而濡，但為氣痞，故關上脈浮而不見弦緊。標熱陷，則與陽明燥氣相合，而大便不行，故宜大黃黃連瀉心湯以泄之。俾陽明之火下降，而心氣不足者自紓（《金匱》十六：「心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。」按《金匱》有黃芩，此則傳寫遺脫也）。
若夫標熱熾於裏而上見心氣之抑塞，表陽復虛於外而見惡寒汗出，是又當於芩、連、大黃引火下泄外，加炮附子一枚，以收外亡之陽，則一經微利，結熱消而亡陽收矣。此仲師示人以隨證用藥之法，學者能於此悟隨證加減，庶無膠柱鼓瑟之弊乎。
本以下之，故心下痞，與瀉心湯，痞不解，其人渴而口燥煩，小便不利者，五苓散主之。
本以誤下成痞而用瀉心湯，設為標熱結於心下，太陽寒水初不與俱陷，則但用大黃黃連瀉心湯，一下而痞解矣。或同為標熱成痞而微見惡寒汗出之真陽外脫，則加附子一枚，兼收外脫之陽，而痞亦解矣。然卒不解者，此時論治，正需詳辨其本原。
若便以渴而口燥，誤認為陽明實熱，正恐硝、黃、朴、枳，傷無病之腸胃，而正氣益虛，即明知非陽明內實，而漫投入人參白虎以解渴而止燥，要惟小便自利者，方可決為下後液虧而用之無疚。設其人小便不利，則為太陽本氣鬱陷，標熱上結，本寒下阻，不去其水則陰液不升，陰液不升則陽熱之結於心下者不降，然則仲師方以五苓散。實為探本窮原之治，所謂牽一髮而全身俱動也。
不然，五苓散利小溲之藥耳，即多飲暖水發汗，亦為發汗之藥耳，安在其能消痞乎（五苓散消痞功用如此，歷來注家多不解）。
白話文：
《傷寒發微》
張仲景為何不用「陰陽並竭」，而用「陰陽氣並竭」呢？因為「氣」屬陽，出汗後肺陰外泄，衛氣受損；下利後脾陽下陷，營氣再次受損。營衛之陽氣雙雙耗損，痰濕凝聚在心下，就只剩下了沒有陽氣的濁陰，所以說「無陽」。「無陽」就是沒有陽氣。試想一下，像膠塊一樣粘稠的白痰，像結晶體一樣，在咳出來的時候，咽喉已經感覺到冰冷，這就是濁陰沒有陽氣的明顯證據。心下的痞塊，也是同樣的道理。
心下痞滿，按壓感覺柔軟濕潤，脈象在關上浮的，用大黃黃連瀉心湯治療。
大黃黃連瀉心湯方
大黃（二兩） 黃連（一兩）
以上兩味藥，用麻沸湯二升浸泡，片刻後，絞去藥渣，分次溫服。（大黃、黃連味苦性寒，善於瀉下，藥性生則易於運行，熱則緩慢，所以用麻沸湯浸泡）
心下痞滿，並且畏寒、出汗的，用附子瀉心湯治療。
附子瀉心湯方
大黃（二兩） 黃連、黃芩（各一兩） 附子（一枚，炮制去皮，破開，煮取汁）
以上四味藥，將前三味切碎，用麻沸湯二升浸泡，片刻後，絞去藥渣，加入附子汁，分次溫服。
這兩段文字，一開始就說心下痞滿，而沒有說明原因。這是承接上文「脈浮緊」的論述。太陽經表熱邪，錯誤下瀉導致內陷，因而形成氣痞。氣與水結合，按壓則硬痛；只有氣沒有水，按壓則柔軟濕潤。但都是氣痞，所以關上脈象浮而沒有弦緊。表熱內陷，與陽明燥熱之氣相合，導致大便不通，所以要用大黃黃連瀉心湯瀉下。使陽明經的熱邪下降，心氣不足的情況自然就緩解了。（《金匱要略》中記載：「心氣不足，吐血衄血，瀉心湯主之。」按：《金匱要略》中含有黃芩，此處可能是抄寫時遺漏了。）
如果表熱邪氣熾盛於裏，上焦出現心氣鬱結，而表層陽氣又虛弱，出現畏寒出汗，這就應該在黃芩、黃連、大黃引導熱邪下降的基礎上，再加入炮製好的附子一枚，以收斂外散的陽氣，這樣，只要稍微通便，結熱消除，外散的陽氣就能收斂回來。這是張仲景向人們展示隨證用藥的方法，學習者能夠由此領悟隨證加減的方法，就不會有墨守成規的弊端了。
因為誤下導致心下痞滿，用瀉心湯治療，痞滿沒有解除，患者口渴、口乾煩躁、小便不利，用五苓散治療。
本來因為誤下導致痞滿而使用瀉心湯，假設是表熱邪氣結聚於心下，太陽經寒水 initially 並未一起內陷，那麼只要用大黃黃連瀉心湯，一次服用就能使痞滿消除。或者同時是表熱邪氣導致痞滿，並且略微出現畏寒出汗，這是真陽外洩，那麼就加入附子一枚，同時收斂外散的陽氣，痞滿也能消除。但是，如果仍然沒有消除，此時的治療，就需要仔細辨別其根本原因。
如果只是口渴、口乾，誤認為是陽明經實熱，就擔心硝石、黃連、樸硝、枳實傷及無病的腸胃，而導致正氣更加虛弱。即使明知不是陽明經內實，而漫無目的地服用人參白虎湯來解渴止燥，也只有小便通暢，才能斷定是下後津液虧損而服用此方沒有問題。如果患者小便不利，那就是太陽經的元氣鬱結下陷，表熱邪氣上結，裡寒下阻，不去除水濕，陰液就不能上升，陰液不能上升，陽熱邪氣結聚於心下的就不能下降，所以張仲景才用五苓散。這才是探求病根的治療方法，所謂牽一髮而動全身。
否則，五苓散只是利尿的藥物，即使多喝溫水發汗，也是發汗的藥物，怎麼能消痞呢？（五苓散消痞的功效，歷代注釋者多數都不理解）。