《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (54)
《傷寒發微》 (54)
1. 《傷寒發微》
太陽中風，下利嘔逆，表解者，乃可攻之。其人漐漐汗出，發作有時，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，乾嘔，短氣，汗出不惡寒者，此表解裏未和也，十棗湯主之。
十棗湯方
芫花（熬）甘遂、大戟
上三味，等分，各別搗為散，以水一升半，先煮大棗肥者十枚，取八合，去滓，內藥末，強人服一錢匕，羸人服半錢匕，得快下利後，糜粥自養。
發熱惡風有汗脈浮緩者為中風，寒水陷於大腸，則濕滲陽明而病下利。寒水陷於胃，則少陽胆汁從胃中抗拒而為嘔，雖病情兼見少陽，似在禁下之例，而部分已屬陽明。陽明標熱本燥，而中氣則為濕，陽明不從標本而從中氣，則證屬濕痰。痰濕係於陽明，例得攻下，然惟發熱惡風之證罷，乃可攻之。
故其人汗出如潮熱狀，陽氣上盛，故頭痛。此頭痛與不大便五六日之頭痛同在闕上。之數者，皆可決為太陽合陽明為病。心下氣阻，按之硬滿，引脅下而痛，皆可決為太陽水氣合三焦水道為病，而攻下必以汗出不惡寒為驗，按此證與《金匱》懸飲內痛略同。太陽之邪，出於寒水，水氣積，則吸入之氣，無所容而氣為之短。
太陽之標為熱，水氣得熱，蒸久成痰，欲嘔而不能傾吐，則為乾嘔。汗出不惡寒，則外自皮毛，內達肌理，絕無外邪留戀，即此可定為表解。可見心下痞，按之硬滿，痛引脅下，直裏未和耳，然後用十棗湯以下其水，此亦先解其表，後攻其裏之通例也。
太陽病，醫發汗，遂發熱，不惡寒，因復下之，心下痞，表裏俱虛，陰陽氣並竭。無陽則陰獨，復加燒針，因胸煩，面色青黃，膚瞤者難治。今色微黃，手足溫者易愈。（此條訂正）
太陽病發其汗，猶曰：「太陽病當以汗解也。」無問在表之用麻黃，在肌之用桂枝，一也。所難解者，遂發熱惡寒耳。豈未經發汗之前，本不發熱，本不惡寒，因發汗之故，遂致發熱惡寒乎？若初不見發熱惡寒，何以知為太陽病乎，此不可通者一。醫雖至愚，誰不知發熱惡寒之當發其汗，何至誤用硝、黃，則因復下之句，「因」字全無著落，不可通者二。今細玩本文，特於惡寒上遺脫「不」字耳，如此則因字方有著落。
蓋太陽發熱惡寒之病，一汗之後，遂致發熱不惡寒，此時頗類傳入陽明。因其似陽明而下之，太陽水氣，已由一汗而衰，不能再作結胸，於是虛氣無所附麗，因結於心下而成痞。蓋發汗則衛氣虛，陰液傷於上也。下則營氣虛，脾陽陷於下也。陰陽氣正並竭，更以燒針損其已傷之陽氣，耗其已傷之陰血，遂致胸中煩熱。
血凝則面色青，濕聚則面色黃（跌打損傷，俱見青色，傷血故也。瘕疝之證，面見黃色，聚濕故也）。燒針動經，故膚瞤。血凝濕聚，周身皮膚跳動，皆正氣不支之象，故曰難治。但見面色微黃，手足溫者，初不過脾虛濕勝，故曰易愈，於太陰中求之足矣。愚按陰陽氣並竭下，忽著「無陽則陰獨」五字，殊難解說，前既云「陰陽氣並竭」矣，何所見而指為陰獨乎。自來注釋家，往往囫圇讀過，故所言並如夢囈。
白話文：
《傷寒發微》
太陽中風，伴隨腹瀉嘔吐，如果表證已經解除了，就可以服用攻下之藥。患者汗出很多，發作有規律，頭痛，心下痞硬脹滿，牽扯到脅下疼痛，乾嘔，呼吸短促，汗出但不惡寒，這是表證已解而裡證未和，應該服用十棗湯。
十棗湯藥方：
芫花（先煎）、甘遂、大戟 三味藥等量，分別研成細末。用清水一升半，先煮肥大棗十枚，取八合（約四百毫升），去渣，加入藥末。體壯者服一錢（約3克），體弱者服半錢（約1.5克），瀉下暢利後，吃粥調養身體。
發熱惡風，出汗，脈象浮緩，這是中風。寒邪入侵大腸，則濕邪滲入陽明經而導致腹瀉。寒邪入侵胃，則少陽膽汁逆流而引起嘔吐。雖然病情兼見少陽，看似禁忌攻下，但部分病症已屬陽明經。陽明經的表證為熱，本質屬燥，但中氣卻是濕的。陽明經不從表裡兩方面辨證，而從中氣入手，則證屬濕痰。痰濕阻於陽明經，可以攻下，但只有發熱惡風的症狀才能攻下。
所以患者汗出如潮，熱象明顯，陽氣上盛，因此頭痛。這種頭痛與大便不通五六日的頭痛一樣，都屬於太陽經與陽明經合病。心下氣機阻滯，按壓硬滿，牽扯脅下疼痛，都屬於太陽經水氣與三焦水道合病。攻下必須以汗出不惡寒為判斷標準，這個證候與《金匱要略》中懸飲內痛略同。太陽經的邪氣源於寒水，水氣積聚，則吸入的氣息無處容納，導致氣短。
太陽經的表證為熱，水氣遇熱，蒸久化為痰，想嘔吐卻吐不出來，就是乾嘔。汗出不惡寒，說明外感邪氣已從皮毛肌理排出，體內沒有外邪殘留，可以確定表證已解。心下痞滿，按壓硬滿，疼痛牽扯脅下，是裡證未和。所以使用十棗湯瀉去水邪，這是先解表後攻裡的通例。
太陽病，醫生用發汗法治療，結果反而發熱，不惡寒，又用攻下法，導致心下痞滿，表裡都虛，陰陽氣都耗竭。沒有陽氣則陰氣獨盛，再用燒針治療，導致胸悶煩躁，面色青黃，皮膚抽搐，難以治療。如果面色略黃，手腳溫暖，則容易治癒。（此條已訂正）
太陽病發汗，好像說：「太陽病應該用發汗法治療。」不管是表證用麻黃，還是肌表證用桂枝，道理都是一樣的。難以理解的是，反而發熱惡寒。難道在發汗之前，本來不發熱，本來不惡寒，因為發汗的緣故，反而導致發熱惡寒嗎？如果一開始沒有發熱惡寒，怎麼知道是太陽病呢？這是一個不通順的地方。醫生即使很愚笨，誰不知道發熱惡寒應該發汗，怎麼會錯誤使用硝石、雄黃呢？「因復下之」一句，「因」字完全沒有著落，這是第二個不通順的地方。現在仔細研讀本文，只在「惡寒」上遺漏了「不」字，這樣「因」字就有著落了。
因為太陽病發熱惡寒，發汗之後，反而發熱不惡寒，此時很像傳入陽明經。因為它類似陽明經而用攻下法，太陽經的水氣，已經因為發汗而衰弱，不能再次形成結胸，於是虛氣無處依附，積聚於心下而形成痞滿。因為發汗則衛氣虛，陰液受損於上；攻下則營氣虛，脾陽下陷。陰陽氣都耗竭，再用燒針損傷已經受損的陽氣，耗傷已經受損的陰血，所以導致胸中煩熱。
血液凝滯則面色青，濕邪積聚則面色黃（跌打損傷都見青色，是傷血的緣故；瘕疝的證候，面色黃，是濕邪積聚的緣故）。燒針刺激經脈，所以皮膚抽搐。血液凝滯，濕邪積聚，周身皮膚跳動，都是正氣不足的表現，所以說難以治療。但是如果面色略黃，手腳溫暖，只是脾虛濕盛，所以容易治癒，從太陰經入手就夠了。愚見認為，「陰陽氣並竭」之後，突然出現「無陽則陰獨」五個字，很難解釋。前面已經說「陰陽氣並竭」了，哪裡看到而說陰氣獨盛呢？以往的注釋者，往往囫圇吞棗，所以所說的話都像夢話一樣。