1《傷寒發微》
太陽中風,下利嘔逆,表解者,乃可攻之。其人漐漐汗出,發作有時,頭痛,心下痞硬滿,引脅下痛,乾嘔,短氣,汗出不惡寒者,此表解裏未和也,十棗湯主之。
十棗湯方
芫花(熬)甘遂、大戟
上三味,等分,各別搗為散,以水一升半,先煮大棗肥者十枚,取八合,去滓,內藥末,強人服一錢匕,羸人服半錢匕,得快下利後,糜粥自養。
發熱惡風有汗脈浮緩者為中風,寒水陷於大腸,則濕滲陽明而病下利。寒水陷於胃,則少陽胆汁從胃中抗拒而為嘔,雖病情兼見少陽,似在禁下之例,而部分已屬陽明。陽明標熱本燥,而中氣則為濕,陽明不從標本而從中氣,則證屬濕痰。痰濕係於陽明,例得攻下,然惟發熱惡風之證罷,乃可攻之。
故其人汗出如潮熱狀,陽氣上盛,故頭痛。此頭痛與不大便五六日之頭痛同在闕上。之數者,皆可決為太陽合陽明為病。心下氣阻,按之硬滿,引脅下而痛,皆可決為太陽水氣合三焦水道為病,而攻下必以汗出不惡寒為驗,按此證與《金匱》懸飲內痛略同。太陽之邪,出於寒水,水氣積,則吸入之氣,無所容而氣為之短。
太陽之標為熱,水氣得熱,蒸久成痰,欲嘔而不能傾吐,則為乾嘔。汗出不惡寒,則外自皮毛,內達肌理,絕無外邪留戀,即此可定為表解。可見心下痞,按之硬滿,痛引脅下,直裏未和耳,然後用十棗湯以下其水,此亦先解其表,後攻其裏之通例也。
太陽病,醫發汗,遂發熱,不惡寒,因復下之,心下痞,表裏俱虛,陰陽氣並竭。無陽則陰獨,復加燒針,因胸煩,面色青黃,膚瞤者難治。今色微黃,手足溫者易愈。(此條訂正)
太陽病發其汗,猶曰:「太陽病當以汗解也。」無問在表之用麻黃,在肌之用桂枝,一也。所難解者,遂發熱惡寒耳。豈未經發汗之前,本不發熱,本不惡寒,因發汗之故,遂致發熱惡寒乎?若初不見發熱惡寒,何以知為太陽病乎,此不可通者一。醫雖至愚,誰不知發熱惡寒之當發其汗,何至誤用硝、黃,則因復下之句,「因」字全無著落,不可通者二。今細玩本文,特於惡寒上遺脫「不」字耳,如此則因字方有著落。
蓋太陽發熱惡寒之病,一汗之後,遂致發熱不惡寒,此時頗類傳入陽明。因其似陽明而下之,太陽水氣,已由一汗而衰,不能再作結胸,於是虛氣無所附麗,因結於心下而成痞。蓋發汗則衛氣虛,陰液傷於上也。下則營氣虛,脾陽陷於下也。陰陽氣正並竭,更以燒針損其已傷之陽氣,耗其已傷之陰血,遂致胸中煩熱。
血凝則面色青,濕聚則面色黃(跌打損傷,俱見青色,傷血故也。瘕疝之證,面見黃色,聚濕故也)。燒針動經,故膚瞤。血凝濕聚,周身皮膚跳動,皆正氣不支之象,故曰難治。但見面色微黃,手足溫者,初不過脾虛濕勝,故曰易愈,於太陰中求之足矣。愚按陰陽氣並竭下,忽著「無陽則陰獨」五字,殊難解說,前既云「陰陽氣並竭」矣,何所見而指為陰獨乎。自來注釋家,往往囫圇讀過,故所言並如夢囈。
《傷寒發微》:
太陽中風證,出現腹瀉、嘔吐,必須先解表邪才能攻下。若患者全身出汗且發作有時,頭痛,心窩部痞硬脹滿,牽扯脅下疼痛,乾嘔,氣短,出汗但不惡寒,這是表邪已解而里證未和的表現,應使用十棗湯治療。
十棗湯方
芫花(熬制)、甘遂、大戟
以上三味藥等量,分別研磨成散劑。取一升半水,先煮肥大的十枚紅棗,煮至八合後濾去渣滓,加入藥末。體格強壯者服一錢匕,體弱者服半錢匕,服藥後若迅速腹瀉,可用米粥調養。
發熱惡風、有汗、脈象浮緩者屬中風證。若寒水內陷大腸,濕邪滲入陽明則引發腹瀉;寒水內陷胃部,則少陽膽氣與胃相抗而致嘔吐。雖症狀涉及少陽(通常禁下),但病位已屬陽明。陽明病標熱本燥,中氣為濕,若陽明不從標熱本燥而從中氣濕化,則形成濕痰證。濕痰屬陽明者可攻下,但需待發熱惡風症狀消失後方可。
若患者汗出如潮熱般發作,陽氣上衝則頭痛(此頭痛與便秘五六日的頭痛均位於前額),且心窩氣機阻滯、按之硬滿、牽連脅下疼痛,均表明太陽與陽明合病,水氣累及三焦水道。攻下的關鍵指徵是汗出且不惡寒。《金匱》中懸飲內痛與此證類似。太陽邪氣源於寒水,水氣積聚則呼吸受阻而氣短;太陽標熱使水氣久蒸成痰,欲嘔而不能吐出,故乾嘔。汗出不惡寒說明邪已由表入裡,可判定為表解里未和,此時用十棗湯攻逐水飲,符合“先解表後攻里”的原則。
太陽病誤治案(此條經訂正)
太陽病本應發汗解表(無論用麻黃解表或桂枝調和營衛)。但原文“遂發熱惡寒”存疑:若發汗前無發熱惡寒,如何診斷為太陽病?此矛盾一。若原本發熱惡寒(典型太陽病),醫者怎會誤用攻下藥?“因復下之”的“因”字無依據,此矛盾二。推敲原文,可能“惡寒”前脫漏“不”字,即發汗後轉為“發熱不惡寒”,類似陽明病,因而誤下。
太陽水氣經發汗已衰,未能成結胸,虛氣聚於心下成痞。發汗傷衛氣與陰液,攻下傷營氣與脾陽,導致陰陽俱虛。若再加燒針,更損陽氣陰血,出現胸中煩熱。面色青因血瘀,黃因濕聚(如跌打傷血面青,疝氣濕聚面黃),燒針擾動經脈則肌膚跳動,均為正氣衰敗之兆,故難治。若僅面色微黃、手足溫,屬脾虛濕盛,較易治癒,可從太陰病調治。