《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (53)
《傷寒發微》 (53)
1. 《傷寒發微》
傷寒，五六日，嘔而發熱者，柴胡湯證具，而以他藥下之。柴胡證仍在者，復與柴胡湯，此雖已下之不為逆，必蒸蒸而振，却發熱汗出而解。若心下滿而硬痛者，此為結胸也，大陷胸湯主之。但滿而不痛者，此為痞，柴胡不中與之，宜半夏瀉心湯。
半夏瀉心湯方
半夏（半斤）黃芩、乾薑、甘草、人參（各二兩）黃連（一兩）大棗（十二枚）
上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升，溫服一升，日三服。
此承上，凡柴胡湯病證節引起誤下成結胸，誤下成痞之變證。水氣入裏，胃不能受，故嘔。太陽表證仍在，故發熱。有表復有裏，故曰柴胡湯證具，非必兼「往來寒熱，胸脅苦滿，脅下痞硬，小便不利」諸證也。誤下不見變證，語詳柴胡湯為汗劑條，茲不贅述。若下後變證，見心下滿而硬痛，則痰涎停蓄中脘，為宿食阻格而不下，故用甘遂、硝、黃以通之（設見上「傷寒六七日，結胸」條下）。設病滿而不痛，不因誤下而始見，則胸脅苦滿及頭汗出而心下滿，何嘗非小柴胡證。
今出於誤下之後，是當與結胸同例，而為水氣之成痞，故宜以半夏瀉心湯，生半夏以去水（納半夏以去其水見《金匱》），黃芩以清肺，黃連以降逆，乾薑以溫胃，甘草、人參、大棗以和中氣。脾陽一振，心下之痞自消矣。以其有裏無表，故曰柴胡不中與之。
太陽、少陽併病，而反下之，成結胸。心下硬，下利不止，水漿不下，其人心煩。
太陽寒水之氣，循手少陽三焦上行，外出皮毛則為汗，由手少陽三焦下行，輸泄膀胱則為溺。若夫二陽併病，則上行之氣機不利而汗出不徹，下行之氣機不利而小便難。水道不通，正宜五苓散達之，而反用承氣以下之，於是水結心下，遂成結胸。水滲大腸，下利不止，水結上焦，故水漿不下。
水氣遏抑，陽氣不宣，故心煩。按此證上濕下寒，即上三物小陷胸湯證，以寒實結胸而無熱證，與病在陽節略同，故知之。
脈浮而緊，而復下之，緊反入裏，則作痞，按之自濡，但氣痞耳。
浮緊之脈，屬太陽傷寒，寒邪迫於衛，營熱抗於裏，故兩脈浮緊。此本麻黃湯證，一汗可愈者也，而反下之，脈因沉緊，心下結而成痞。寒本陰邪，傷寒誤下成痞，即上所謂「發於陰而反下之，因作痞也」。浮緊者，陽氣外張，與表寒相持不下，誤下裏虛，陽氣反陷於裏，仍見相持不下之沉緊，此時陽氣內陷，太陽寒水之氣，未嘗隨之俱陷，故按之而濡。則舍氣痞而外，初無所結，其證為但熱不寒。
仲師於此條，雖不出方治，要即為後文大黃黃連瀉心湯證。本浮緊之脈，緊反入裏，則浮仍在外可知。張隱庵注反以是為虛寒之象，真是誤人不淺，使其果屬虛寒，則後文心下痞按之濡，何能用大黃黃連瀉心湯乎。
白話文：
《傷寒發微》
傷寒病五六天，伴隨嘔吐和發熱，這是柴胡湯的症狀，卻用其他藥物瀉下治療。如果柴胡證的症狀依然存在，再次服用柴胡湯，即使之前已經瀉下，也不會產生逆反作用，病人會感到身體溫熱而微微震顫，然後發汗解熱。如果心下滿悶且硬痛，這是結胸，用大陷胸湯治療。如果只是滿悶不痛，這是痞證，柴胡湯不適用，應該用半夏瀉心湯。
半夏瀉心湯方：
半夏半斤，黃芩、乾薑、甘草、人參各二兩，黃連一兩，大棗十二枚。
將以上七味藥材，用一斗二升的水煎煮，取六升藥汁，過濾去渣後再煎，取三升，溫服一升，每日三次。
以上是承接前文，凡是柴胡湯證誤用瀉下藥，導致病情轉變為結胸或痞證的情況。水氣進入內裡，胃無法承受，所以嘔吐。太陽表證仍然存在，所以發熱。既有表證又有裡證，所以說這是柴胡湯的症狀，並非一定要同時出現「往來寒熱，胸脅苦滿，脅下痞硬，小便不利」等症狀。如果瀉下後病情沒有變化，詳見柴胡湯（關於發汗治療的說明），在此不再贅述。如果瀉下後病情變化，出現心下滿悶且硬痛，則說明痰涎停滯在中脘穴，是宿食阻礙不通，所以要用甘遂、硝石、黃連等藥物通利（詳見「傷寒六七日，結胸」條）。如果只是滿悶不痛，並不是因為瀉下而引起的，那麼胸脅苦滿及頭汗出而心下滿悶，其實也是小柴胡湯證的表現。
現在是因為瀉下後出現的症狀，應該與結胸同列，屬於水氣導致的痞證，所以應該用半夏瀉心湯：生半夏用來利水（用生半夏利水見於《金匱要略》），黃芩清肺，黃連降逆，乾薑溫胃，甘草、人參、大棗和中氣。脾陽一振，心下痞證自然就會消失。因為這是裡證沒有表證，所以說柴胡湯不適用。
太陽、少陽同時患病，卻用瀉下藥治療，導致結胸。心下硬痛，下痢不止，水液不能下降，病人心煩。
太陽經的寒水之氣，沿著手少陽三焦經上行，排出體表則為汗，沿著手少陽三焦經下行，到達膀胱則為小便。如果太陽經和少陽經同時患病，則上行的氣機不利，汗出不暢，下行的氣機不利，小便困難。水道不通，應該用五苓散疏通，卻反而用承氣湯瀉下，於是水氣積聚在心下，就形成了結胸。水氣滲入大腸，導致下痢不止，水氣阻滯上焦，所以水液不能下降。
水氣阻塞，陽氣不能宣洩，所以心煩。分析此症，上焦濕盛下焦寒凝，就是小陷胸湯的症狀，因為是寒邪導致的結胸，沒有熱證，與病在陽經的症狀略同，因此可以這樣理解。
脈象浮緊，卻又用瀉下藥，緊脈轉入內裡，就形成痞證，按壓則感覺濕潤，只是氣滯導致的痞證。
浮緊的脈象，屬於太陽傷寒，寒邪逼迫衛氣，營氣之熱抵抗於內，所以脈象浮緊。這是麻黃湯的症狀，一汗即可痊癒，卻反而用瀉下藥，脈象因而沉緊，心下結聚而成痞證。寒邪屬陰邪，傷寒誤用瀉下藥導致痞證，也就是前面提到的「發於陰而反下之，因作痞也」。脈象浮緊，說明陽氣外張，與表寒相持不下，誤用瀉下藥導致裡虛，陽氣反而陷於內裡，仍然表現為相持不下的沉緊，此時陽氣內陷，太陽經的寒水之氣，並沒有隨之一起陷下去，所以按壓則感覺濕潤。除了氣滯導致的痞證之外，沒有其他結聚，症狀表現為發熱不寒。
仲景在此條雖然沒有提出方劑治療，其實就是指後文的大黃黃連瀉心湯的症狀。本來的浮緊脈象，緊脈轉入內裡，所以浮脈仍然在外可以知道。張隱庵注釋卻認為這是虛寒的表現，真是誤人不淺，如果真的是虛寒，那麼後文心下痞按之濡，怎麼可以用大黃黃連瀉心湯呢？