曹氏

《傷寒發微》 (52)

1《傷寒發微》

先經發汗,胃中留濕較輕,故渴而不嘔。標熱吸於外,本寒滯於裏,表裏不融,故往來寒熱。陽浮於上,內陷之陰氣不從,故但頭汗出。陽上越,故心煩。此正與「傷寒八九日,下之,胸滿煩驚」同例,非似病後之虛煩。以曾經發汗,故早下而不成結胸也。方用柴胡、桂枝、乾薑,溫中達表,以除微結之邪,用黃芩、生草、栝蔞、牡蠣,清熱解渴降逆,以收外浮之陽,於是表裏通徹,汗出而愈矣。按此證與前證略同,以其無支節煩疼而去芍藥。

以其渴而不嘔,加栝蔞根而去半夏。以其胸脅滿兼有但頭汗之標陽,去人參而加牡蠣,不難比較而得也。

傷寒,五六日,頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲食,大便硬,脈細者,此為陽微結,必有表復有裏也。脈沉亦在裏也,汗出為陽微。假令純陰結,不得復有外證,悉入在裏,此為半在裏半在外也。脈雖沉緊,不得為少陰病。所以然者,陰不得有汗,今頭汗出,故知非少陰也,可與小柴胡湯。設不了了者,得屎而解。

太陽標陽盛,則表證多汗而傳陽明,本寒勝,則水結心下,由三焦連屬脅下而病延少陰之藏(脅下為腎藏所居)。此標陽外絕,所以有藏結無陽之證也。今傷寒五六日,已將一候,苟其陽盛,則必外有潮熱而轉陽明。今頭汗出,微惡寒,手足冷,心下滿,口不欲飲食,大便硬,陰寒之象見於外,寒濕之氣凝於裏,大便雖硬,其不為陽明承氣湯證,要無可疑。頭汗出,則標熱尚存。

微惡寒,手足冷,心下滿,則水氣結於心下,似與寒實結胸相類。結胸證原有五六日不大便者,於大便硬一層,要可存而不論,且此證脈細沉緊,與少陰藏結證之小細沉緊略無差別。然以證情論,不惟藏結無汗,即結胸亦不當有汗,則此證所當注意者,獨有頭汗出耳。但頭汗出而心不煩,故仲師謂之陽微結。

陽微結者,標陽微而水氣結也。標陽微於外,故但頭汗出。本寒結於裏,故微惡寒。手足冷而心下滿,口不欲食,大便硬者,上濕而下燥也。但頭汗出而不及遍體,故曰陽微。心下滿,故知為水結,設但為寒結,外必無汗,今有頭汗,故知非純陰之藏結。且無陽之藏結,不特外無汗液,水氣由三焦下陷,必且悉數入裏而痛引少腹,此由寒水之藏入寒水之府,而病屬足少陰者也。

今但見為心下滿,而復有頭汗,故知其非少陰證,可用小柴胡湯達心下水氣,還出太陽而為汗,而病自愈矣。若不了了,則下燥未化也,故曰:「得屎而解。」門人丁濟華以為不若與大柴胡湯,較為直捷,不知此證緊要,只在去心下之滿,原不急乎消大便之硬。上濕既散,津液自當下行,不待硝、黃攻下,自能得屎而解也。

白話文

《傷寒發微》:

先前經過發汗治療後,胃中殘留的濕氣較輕微,因此有口渴但不嘔吐的症狀。外表的熱邪被吸引到體外,內在的寒氣滯留在體內,表裡無法調和,所以出現交替的寒熱症狀。陽氣浮越於上,內陷的陰氣無法順應,因此只有頭部出汗。陽氣往上衝越,所以心煩。這與《傷寒論》中「傷寒八九日,下之,胸滿煩驚」的情況類似,並非病後的虛煩。因為已經經過發汗治療,所以即使早期使用瀉下法也不會形成結胸症。

處方用柴胡、桂枝、乾薑來溫暖中焦並疏通體表,以消除輕微的鬱結邪氣;用黃芩、生甘草、栝蔞、牡蠣來清熱、解渴、降逆氣,收斂外浮的陽氣。這樣表裡通暢,出汗後就能痊癒。這個證候與之前的證候大致相同,但因為沒有四肢關節的煩疼,所以去掉芍藥;因為口渴但不嘔吐,所以加栝蔞根而去掉半夏;因為胸脅脹滿且只有頭部出汗,表陽明顯,所以去掉人參而加牡蠣,這些加減不難通過比較得出。

傷寒五六天後,出現頭部出汗、輕微怕冷、手腳冰冷、心下脹滿、不想吃東西、大便乾硬、脈搏細弱的症狀,這是陽氣微弱而鬱結的表現,必然既有表證又有裡證。脈沈也表示病在裡,出汗則是陽氣微弱的表現。如果是純陰鬱結,就不會再有外證,全屬於裡證,而這裡是半表半裡的狀態。脈象雖然沈緊,但並非少陰病,因為陰證不該有汗,現在頭部有汗,所以知道不是少陰病,可以用小柴胡湯治療。如果仍未痊癒,需要通大便才能解決。

如果太陽標陽旺盛,表證會多汗並傳入陽明;如果本寒較強,水氣會鬱結在心下,經三焦影響脅下,甚至波及少陰腎臟(脅下是腎臟所在)。這種標陽外絕的情況,會出現藏結無陽的證候。現在傷寒五六天,已接近一候(約七天),如果陽氣旺盛,應當有潮熱並轉為陽明病。但現在是頭部出汗、輕微怕冷、手腳冰冷、心下脹滿、不想吃東西、大便乾硬,外顯陰寒之象,內有寒濕凝結,大便雖硬,卻非陽明承氣湯證,這點無疑。頭部出汗表示標熱尚未完全消失。

輕微怕冷、手腳冰冷、心下脹滿,是水氣鬱結在心下,類似寒實結胸的表現。結胸證也有五六天不大便的情形,所以大便乾硬這一點不需過多考慮。且本證脈象細沈緊,與少陰藏結證的脈象小細沈緊幾乎無異。但從證情來看,藏結本應無汗,結胸也不該有汗,因此本證的關鍵在於頭部出汗。只有頭部出汗而心不煩,仲景稱之為「陽微結」。

「陽微結」是標陽微弱而水氣鬱結的狀態。標陽微弱於外,所以只有頭部出汗;本寒鬱結於內,所以輕微怕冷。手腳冰冷、心下脹滿、不想吃東西、大便乾硬,是上濕下燥的表現。僅頭部出汗而未遍及全身,所以稱為「陽微」。心下脹滿,可知是水氣鬱結;若單純是寒結,外不應有汗,現在有頭汗,所以知道不是純陰的藏結。而且無陽的藏結不僅外無汗,水氣還會從三焦下陷,全部進入裡證並牽引少腹疼痛,這是寒水臟腑的病變。

現在只有心下脹滿且有頭汗,所以知道不是少陰證,可用小柴胡湯疏通心下水氣,使其從太陽經散出而為汗,病自然會好。若仍未痊癒,則是下焦燥結未化,所以說「得屎而解」。門人丁濟華認為用大柴胡湯更直接,但本證的重點在去除心下脹滿,不急於解決大便乾硬。上焦濕氣消散後,津液自然會下行,不需用硝、黃等瀉下藥,也能自行通便而解。