《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (48)
《傷寒發微》 (48)
1. 《傷寒發微》
後文所列之痞證，關上脈浮者，腑滯較甚，而又為標熱吸引，故以大黃為主，而黃連副之，不更納去水之半夏也。
太陽病，二三日，不能臥，但欲起，心下必結。脈微弱者，此本有寒分也，反下之，若利止，必作結胸，未止者，四日復下之，此作協熱利也。
古者庸工之誤治，必有誤治之因，所患一間未達耳，非似今日之名醫，不論何證，既以不能生人不能殺人之藥為標準，置人於不生不死之間也。太陽病二三候，正當傳陽明、少陽之期。「不能臥，但欲起，心下結」，此正與胃家實相似，蓋胃不和，固寐不安也。誤下之因，實出於此。
由是以微弱之脈本有寒分者，置之不辨，反與滑大之脈同治。若一下而即止，標熱與本寒停蓄心下，因作結胸。若一下不止，則標熱與本寒並趨大腸，因作協熱利。寒即因利而消，寒從水盡也。按後文協熱利者，脈沉滑，《金匱》：「下利脈滑者，當有所去」，則當及四候之期，更進大承氣湯，乃一下而更無餘事矣。少陰篇「下利色純青」，與此同例，故知用大承氣也。
太陽病，下之，其脈促，不結胸者，此為欲解也。脈浮者，必結胸。脈緊者，必咽痛。脈弦者，必兩脅拘急。脈細數者，頭痛未止。脈沉緊者，必欲嘔。脈沉滑者，協熱利。脈浮滑者，必下血。
太陽病下之後，其脈促，則太陽表氣不因誤下而陷，而反欲上衝。氣上衝者，雖不結胸，其胸必滿，無他，為其營氣欲出，衛不與之和也，故其證當從汗解，上節桂枝去芍藥湯主之者，即係此證。若喘而汗出，則又為葛根芩連證。揆之本條欲解之義，未能強合。結胸之脈，寸口必浮，若關上見沉緊，即為大結胸證，設但見浮脈，標熱在上，將成小結胸證。
脈緊固傷寒之本脈，下後脈緊咽痛者，表氣因下驟虛，外寒閉其皮毛，阻遏陽氣，因病咽痛，按此為麻杏石甘湯證。蓋咽為胃之門戶，寒遏於肺，麻、杏以散之，熱鬱於胃，石、甘以清之，而非少陰咽痛用半夏散之證也。「脈弦，必兩脅拘急」云者，蓋弦為陰寒之脈而主痛，《金匱．腹滿疝宿食篇》云：「趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者，必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。」「寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒。
」蓋兩脅居兩腎之上，為三焦水道之衝，太陽寒水從三焦下行，由腎出膀胱者，《內經》認之下焦（即輸尿管）。太陽寒水，不能化汗而出皮毛，則寒濕阻於兩脅，故其證惡寒。惡寒者，表寒未解而水氣內積。今人一見弦脈，便言肝胆為病，曾亦知為手少陽三焦之病乎？所以謂「脈細數頭痛未止」者，頭痛為太陽本病，云未止者，表未解也。細數雖非太陽本脈，然標熱上鬱，終異陽明實熱，故脈來細數。
白話文：
《傷寒發微》
書中提到的痞證，如果關上脈浮，表示腑臟阻塞較嚴重，而且還有表熱牽引，所以治療以大黃為主藥，黃連為輔藥，不用半夏來除濕。
太陽病發病二三日，無法平躺，只想坐起，心下(胃脘部)必定脹滿結實，脈象微弱，這表示本病有寒邪的成分。如果用下瀉的方法治療，如果瀉下停止，病情必定發展成結胸；如果瀉下不停，則會發展成協熱利。
古代庸醫的誤診，一定有其誤診的原因，只是疾病的病理變化尚未完全顯現而已，不像現在的名醫，不管什麼病症，都以「藥物既不能讓人起死回生，也不能讓人立即死亡」為標準，把病人置於不生不死的境地。太陽病二三日，正值傳變到陽明、少陽的階段。「不能臥，但欲起，心下結」，這與胃實證很相似，因為胃氣不和，所以睡不安穩。誤用下瀉法的原因，就是出於此。
因此，對於脈象微弱，本有寒邪成分的病人，不加辨別，反而用與脈象滑大相同的治療方法。如果瀉下很快就停止，表熱和本來的寒邪停留在心下，就會形成結胸；如果瀉下不止，則表熱和本來的寒邪一起到達大腸，就會形成協熱利。寒邪因為瀉下而消除，寒邪隨著水分的排出而消失。按照書中後文所說，協熱利的脈象是沉而滑，《金匱要略》記載：「瀉下脈滑，當有所去除」，這應該是在發病四天左右，再服用大承氣湯，這樣瀉下一次後就沒事了。少陰病篇中「瀉下大便色澤純青」，與此類似，所以知道要用大承氣湯。
太陽病，瀉下後，脈象促數，沒有出現結胸，這是病情將要好轉的徵兆。脈象浮的，必定會出現結胸；脈象緊的，必定會咽喉疼痛；脈象弦的，必定會兩脅拘急；脈象細數的，頭痛尚未停止；脈象沉緊的，必定想嘔吐；脈象沉滑的，會出現協熱利；脈象浮滑的，必定會下血。
太陽病瀉下後，脈象促數，表示太陽經的表氣並沒有因為誤下而陷下去，反而想要上衝。氣往上衝，雖然沒有出現結胸，但胸部必定滿悶，原因是營氣想要外出，衛氣沒有與它相協調，所以這個證候應該從發汗來治療，上文桂枝去芍藥湯的主治就是這個證候。如果喘息而且出汗，那就是葛根芩連湯的證候。與本條文中將要好轉的意思，不能強行相符。結胸的脈象，寸口脈必定浮，如果關上脈出現沉緊，那就是大結胸；如果只是浮脈，表熱在上，就會形成小結胸。
脈象緊是傷寒的基本脈象，瀉下後脈象緊而咽喉疼痛，這是因為表氣因瀉下而驟然虛弱，外寒閉阻皮毛，阻遏陽氣，所以咽喉疼痛。這個證候符合麻杏石甘湯的主治。因為咽喉是胃的門戶，寒邪閉阻肺經，麻黃、杏仁用來散寒；熱邪鬱滯於胃，石膏、甘草用來清熱，這與少陰病咽喉疼痛用半夏瀉心湯的證候不同。「脈弦，必定兩脅拘急」的意思是，弦脈是陰寒的脈象，主疼痛，《金匱要略．腹滿疝宿食篇》記載：「趺陽脈微弦，通常會腹脹，不脹的話，必定排便困難，兩脅疼痛，這是虛寒從下往上走，應該用溫熱的藥物治療。」「寸口脈弦，就是脅下拘急疼痛，病人畏寒。」因為兩脅在兩腎之上，是三焦水道匯聚的地方，太陽經的寒邪從三焦往下走，從腎經到達膀胱，《內經》認為這是下焦(即輸尿管)。太陽經的寒邪不能化為汗液從皮毛排出，就會寒濕阻滯於兩脅，所以出現畏寒的症狀。畏寒表示表寒未解，水氣內積。現在的人一見到弦脈，就說肝膽有病，難道不知道這是手少陽三焦的病嗎？所以說「脈細數頭痛未止」，頭痛是太陽病的本病，說未止表示表證未解。細數雖然不是太陽病的本脈，但是表熱鬱滯在上，終究不同於陽明實熱，所以脈象細數。