曹氏

《傷寒發微》 (48)

1《傷寒發微》

後文所列之痞證,關上脈浮者,腑滯較甚,而又為標熱吸引,故以大黃為主,而黃連副之,不更納去水之半夏也。

太陽病,二三日,不能臥,但欲起,心下必結。脈微弱者,此本有寒分也,反下之,若利止,必作結胸,未止者,四日復下之,此作協熱利也。

古者庸工之誤治,必有誤治之因,所患一間未達耳,非似今日之名醫,不論何證,既以不能生人不能殺人之藥為標準,置人於不生不死之間也。太陽病二三候,正當傳陽明、少陽之期。「不能臥,但欲起,心下結」,此正與胃家實相似,蓋胃不和,固寐不安也。誤下之因,實出於此。

由是以微弱之脈本有寒分者,置之不辨,反與滑大之脈同治。若一下而即止,標熱與本寒停蓄心下,因作結胸。若一下不止,則標熱與本寒並趨大腸,因作協熱利。寒即因利而消,寒從水盡也。按後文協熱利者,脈沉滑,《金匱》:「下利脈滑者,當有所去」,則當及四候之期,更進大承氣湯,乃一下而更無餘事矣。少陰篇「下利色純青」,與此同例,故知用大承氣也。

太陽病,下之,其脈促,不結胸者,此為欲解也。脈浮者,必結胸。脈緊者,必咽痛。脈弦者,必兩脅拘急。脈細數者,頭痛未止。脈沉緊者,必欲嘔。脈沉滑者,協熱利。脈浮滑者,必下血。

太陽病下之後,其脈促,則太陽表氣不因誤下而陷,而反欲上衝。氣上衝者,雖不結胸,其胸必滿,無他,為其營氣欲出,衛不與之和也,故其證當從汗解,上節桂枝去芍藥湯主之者,即係此證。若喘而汗出,則又為葛根芩連證。揆之本條欲解之義,未能強合。結胸之脈,寸口必浮,若關上見沉緊,即為大結胸證,設但見浮脈,標熱在上,將成小結胸證。

脈緊固傷寒之本脈,下後脈緊咽痛者,表氣因下驟虛,外寒閉其皮毛,阻遏陽氣,因病咽痛,按此為麻杏石甘湯證。蓋咽為胃之門戶,寒遏於肺,麻、杏以散之,熱鬱於胃,石、甘以清之,而非少陰咽痛用半夏散之證也。「脈弦,必兩脅拘急」云者,蓋弦為陰寒之脈而主痛,《金匱.腹滿疝宿食篇》云:「趺陽脈微弦,法當腹滿,不滿者,必便難,兩胠疼痛,此虛寒從下上也,當以溫藥服之。」「寸口脈弦者,即脅下拘急而痛,其人嗇嗇惡寒。

」蓋兩脅居兩腎之上,為三焦水道之衝,太陽寒水從三焦下行,由腎出膀胱者,《內經》認之下焦(即輸尿管)。太陽寒水,不能化汗而出皮毛,則寒濕阻於兩脅,故其證惡寒。惡寒者,表寒未解而水氣內積。今人一見弦脈,便言肝胆為病,曾亦知為手少陽三焦之病乎?所以謂「脈細數頭痛未止」者,頭痛為太陽本病,云未止者,表未解也。細數雖非太陽本脈,然標熱上鬱,終異陽明實熱,故脈來細數。

白話文

《傷寒發微》

關於後文所述的痞證,如果關脈浮,說明腑氣停滯較嚴重,且被體表熱邪牽引,因此治療以大黃為主藥,黃連為輔,不再加入祛水的半夏。

太陽病初期兩三天,患者無法躺臥,只想坐起,心窩部位必有結滯感。若脈象微弱,說明體內本有寒邪,此時誤用瀉下法:若腹瀉停止,可能形成結胸;若腹瀉不止,到第四天再次瀉下,則會引發協熱利(熱邪協同寒邪導致的腹瀉)。

古代庸醫誤治必有緣由,多因未能完全明辨病機,不像現今某些名醫,不論症狀如何,只用那些既不致命也不見效的藥物,使人處於不死不活的狀態。太陽病發展兩三天,正是可能傳變為陽明病或少陽病的階段。「無法臥、只想起、心窩結滯」的症狀與胃實熱證相似——胃氣不和自然寢臥難安,誤用瀉下法的原因正在於此。

若是脈象微弱兼有寒證卻不加辨別,反當作滑大脈的熱證治療:若瀉下後立刻止利,體表熱邪與體內寒邪停聚心窩,便形成結胸;若瀉下不止,則體熱與里寒同趨大腸,形成協熱利。此時寒邪隨腹瀉排除(寒隨水盡)。後文提到協熱利的脈象沈滑,《金匱》指出:「腹瀉見滑脈,應當攻下」,可在第四天時用大承氣湯一舉清除邪滯。少陰篇「腹瀉排出純青色糞便」與此同理,故知可用大承氣湯。

**太陽病誤用瀉下後:

  • 脈促但未結胸,是病將解的徵兆;
  • 脈浮者可能形成結胸;
  • 脈緊者會出現咽痛;
  • 脈弦者兩脅必拘攣緊急;
  • 脈細數者頭痛持續;
  • 脈沈緊者易發嘔吐;
  • 脈沈滑者為協熱利;
  • 脈浮滑者可能便血。**

太陽病誤下後脈促,說明體表陽氣未因誤下內陷,反有上衝之勢。氣機上衝即使不結胸,胸部也必有脹滿感——這是營氣欲外發而衛氣不協調所致,當以發汗解表:前文桂枝去芍藥湯正治此症;若兼喘汗則屬葛根芩連湯證。結胸脈象寸口必浮,若關上脈沈緊為大結胸;僅見浮脈則為將形成小結胸。

脈緊本是傷寒主脈,誤下後見緊脈伴咽痛,是因攻下導致表氣驟虛,外寒閉阻皮毛、陽氣壅遏所致——此屬麻杏石甘湯證(咽喉為胃之門戶,寒束於肺用麻杏宣散,熱郁於胃用石膏甘草清解),與少陰咽痛用半夏散不同。「脈弦兩脅拘急」是因弦脈主寒主痛,《金匱·腹滿篇》言:「趺陽脈微弦當腹滿,不滿者必便秘脅痛,屬虛寒上逆,當用溫藥」「寸口脈弦者脅下拘急疼痛,伴惡寒」。兩脅位於雙腎上方,是三焦水液通道的關鍵,太陽寒水本應從三焦下行經腎至膀胱(《內經》稱下焦,即輸尿管)。若太陽寒水不能化汗外達,則寒濕阻滯兩脅故惡寒——此惡寒是表寒未解兼水氣內停。今人見弦脈即言肝膽病,豈知亦是手少陽三焦病變?

「脈細數頭痛未止」是因為頭痛本屬太陽病主症,「未止」指表證未解。細數雖非太陽病本脈,但體表熱邪上郁的細數脈終與陽明實熱不同。