《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (47)
《傷寒發微》 (47)
1. 《傷寒發微》
傷寒，六七日，結胸熱實，脈沉而緊，心下痛，按之石硬者，大陷胸湯主之。
傷寒六七日，甫及一候，所謂「傷寒一日，太陽受之」也。本寒鬱於上，標熱實於下，因病結胸。關上脈沉緊者，寒與熱並居於中脘也。中脘氣阻，故心以下痛。水氣與熱結而成痰，故按之石硬。但用硝、芒以去實熱，甘遂以下濕痰，而結胸自愈。此證不由誤下而成，治法與之相等，學者於此，可以悟參變矣。
傷寒，十餘日，熱結在裏，復往來寒熱者，與大柴胡湯。但結胸，無大熱者，此為水結在胸脅也，但頭微汗出者，大陷胸湯主之。
傷寒十餘日，當兩候之期，設傳陽明，必發潮熱，乃熱結於腸胃，而又往來寒熱，則陽明之證垂成，太陽之邪未解，如是即當與大柴胡湯，使之表裏雙解。但胸中痛而表無大熱，則陽明之火不實，而太陽之水內壅，上積於胸下及兩脅三焦，水道不能下達膀胱。大黃、芒硝皆在禁例，但須與懸飲內痛同治，投之以十棗湯，而胸脅之水邪已破。
要惟頭有微汗出者，陽氣既不能外泄而成汗，寒水又不能化溺而下行，不得已而用大陷胸湯，此亦從頭上之微汗，察其中有陽熱，格於中脘痰濕而攻之。設頭上並無微汗，則仍為十棗湯證，不當更用大陷胸湯矣。
太陽病，重發汗而復下之。不大便五六日，舌上燥而渴，日晡所小有潮熱，從心下至小腹硬滿而痛不可近者，大陷胸湯主之。
太陽之病，重發汗而復下之。津液屢傷，則陽明之府氣將燥，故不大便五六日。舌上燥而渴，日晡所有潮熱，此皆大承氣湯證。惟心下至少腹硬滿而痛，手不可觸者，可決為水氣痰涎凝沍不解，而非承氣湯所能奏效。特於大黃、芒硝外，加甘遂以攻之。如是則不特去陽明之燥，併水氣痰涎一時劖削，此亦雙解之法也。
小結胸病，正在心下，按之則痛，脈浮滑者，小陷胸湯主之。
小陷胸方
黃連（一兩）半夏（半斤）栝蔞實（大者一枚）
上三味，以水六升，先煮栝蔞，取三升，去滓，內諸藥，煎取二升，去滓，分溫三服。
病在心下，故稱結胸。小結胸與大結胸同，此部位之不可改易者也。但按之痛，則與不按亦痛之大結胸異。脈浮滑，則與大結胸之沉緊異。所結不實，故無沉緊之脈，必待按之而始痛。太陽標熱並於上，故脈浮。水氣濕熱結於心下，故脈滑。小陷胸湯，黃連苦降，以抑在上之標熱，半夏生用，以泄水而滌痰，栝蔞實以泄中脘之濁。
按此，即瀉心湯之變方。後文半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯皆黃連、半夏同用，是其明證也。意此證裏實不如大結胸，而略同虛氣之結而成痞。方中用黃連以降上冒之熱邪，用栝蔞實以通胃中之積垢，與後文治痞之大黃黃連瀉心湯相類，但此證為標熱陷於心下，吸引痰涎水氣而腑滯稍輕，故以黃連、半夏為主，而以栝蔞實易大黃。
白話文：
《傷寒發微》
傷寒病發六七天，胸部脹痛堅硬，脈象沉而緊，按壓心窩部如同石頭般堅硬疼痛，可用大陷胸湯治療。傷寒發病六七天，剛到一個周期，所謂「傷寒一日，太陽受之」也是如此。本來的寒邪鬱結在上焦，症狀表現為下焦的熱邪實證，因此導致胸部脹痛。脈象沉緊，表示寒邪和熱邪同時存在於中焦（胃脘）。中焦氣機阻滯，所以心窩以下疼痛。水濕和熱邪凝聚成痰飲，所以按壓時堅硬如石。只用硝石、芒硝去除實熱，用甘遂瀉下濕痰，胸部脹痛自然會痊癒。這種情況不是因為錯誤服用瀉下藥引起的，治療方法與之相同，學習者可以由此參悟變化。
傷寒病發十多天，裡熱鬱結，反复寒熱交替，服用大柴胡湯。如果只是胸部脹痛，沒有明顯高熱，這是水濕鬱結在胸脅的表現，但頭部略微出汗，則可用大陷胸湯治療。傷寒病發十多天，正處於兩個周期的時間，如果傳變到陽明經，必定出現潮熱，這是熱邪鬱結在腸胃，又反复寒熱，陽明經的證候將要形成，太陽經的邪氣尚未解除，此時應該服用大柴胡湯，使表裡同時解除。但胸中疼痛而表面沒有明顯高熱，則陽明經的熱邪不盛，而太陽經的水濕內阻，積聚在胸下和兩脅三焦，水道不能通暢到達膀胱。大黃、芒硝都在禁忌之列，但必須與胸脅脹痛同治，服用十棗湯，胸脅的水濕邪氣即可消除。
但是，如果頭部略微出汗，陽氣既不能外泄而形成汗液，寒水又不能化為尿液而排出，不得已才使用大陷胸湯，這也是從頭部微汗觀察到體內有陽熱之氣，被中焦的痰濕阻礙而攻邪。如果頭部完全沒有汗出，則仍然是十棗湯的病症，不應該再用大陷胸湯。
太陽病，多次發汗又服用瀉下藥。大便不通五到六天，舌苔乾燥口渴，午后略有潮熱，從心窩到小腹脹滿堅硬疼痛，不能觸摸，可用大陷胸湯治療。太陽病，多次發汗又服用瀉下藥，津液多次受損，陽明經的氣血將要乾燥，所以大便不通五到六天。舌苔乾燥口渴，午后略有潮熱，這些都是大承氣湯的證候。只是心窩到小腹脹滿堅硬疼痛，手不能觸摸，可以判斷為水氣痰飲凝結不通，而不是大承氣湯所能奏效的。因此除了大黃、芒硝外，再加入甘遂攻邪。這樣不僅可以去除陽明經的燥熱，還可以同時清除水氣痰飲，這是表裡雙解的方法。
小結胸病，病在心窩部，按壓則痛，脈象浮滑，用小陷胸湯治療。
小陷胸湯方劑：
黃連（一兩）半夏（半斤）栝蔞實（大者一枚）
以上三味藥，用水六升，先煮栝蔞，取三升，去渣，加入其他藥物，煎煮取二升，去渣，分溫三次服用。
病在心窩部，所以稱為結胸。小結胸與大結胸相同，這個部位是不可改變的。但按壓才痛，則與不按也痛的大結胸不同。脈象浮滑，則與大結胸的沉緊脈象不同。所結非實證，所以沒有沉緊的脈象，必須按壓才痛。太陽經的熱邪在上焦表現，所以脈象浮。水濕熱邪結聚在心窩部，所以脈象滑。小陷胸湯中，黃連苦寒下降，抑制上焦的熱邪；半夏生用，以利水去痰；栝蔞實以通利中焦的濁氣。
按此方，即瀉心湯的變方。後文半夏瀉心湯、生薑瀉心湯、甘草瀉心湯都使用黃連、半夏，這是明顯的證據。意思是這種病症裡實不如大結胸，而是略同虛氣的鬱結而形成痞塊。方中用黃連來下降上冒的熱邪，用栝蔞實來通利胃中積滯的垢物，與後文治療痞塊的大黃黃連瀉心湯相似，但此證是熱邪陷於心窩部，吸引痰涎水氣而腑滯較輕，所以以黃連、半夏為主，而以栝蔞實代替大黃。