《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (46)
《傷寒發微》 (46)
1. 《傷寒發微》
煩躁同而格於裏陰者為甚。譬之漢唐明之末，群奸擅威福於朝，黨錮清流東林之獄，流毒海內，士氣消磨殆盡，而三社屋矣。夫群奸肆虐，稍有人心者，不能不併力而爭，此亦一煩躁之象也。結胸一證，苟中脘陽氣未亡，無論湯盪丸緩，皆當下之，而即愈。若濁陰內閉孤陽不歸，脾腎虛則裏寒益劇，裏寒劇則標熱益熾。
譬之油燈將滅，必反大明，此結胸證悉具，所為煩躁而亦死者也。張隱庵乃謂「太陽正氣內結，而不能外出」，並謂「今之患結胸而死者，皆由正結」，見理之悠謬，明眼人當自辨之（陳修園謂「邪實固結於內，正虛反格於外」，極有見地，黃坤載說尤精）。
太陽病，脈浮而動數，浮則為風，數則為熱，動則為痛，數則為虛。頭痛發熱，微盜汗出，而反惡寒者，表未解也。醫反下之，動數變遲，膈內拒痛，胃中空虛，客氣動膈，短氣躁煩，心中懊憹，陽氣內陷，心中因硬，則為結胸，大陷胸湯主之。若不結胸，但頭汗出，餘處無汗，劑頸而還，小便不利，身必發黃也（此黃宜茵陳蒿湯為是）。
大陷胸湯方
大黃（六兩）芒硝（一升）甘遂（一錢匕）
上三味，以水六升，先煮大黃，取二升，去滓，內芒硝。煮一兩沸，內甘遂末，溫服一升，得快利，止後服。
太陽病，無問傷寒中風，其脈必浮。浮而見數，則為中風發熱。動者，不靜之謂。風中肌腠，則上冒太陽之穴而頭痛。數為營氣之熱，肌腠閉而營虛不能作汗。風熱上鬱，故頭痛而脈數。醫者苟遇此證，一見頭痛發熱，汗出惡寒者，不特腠理未解，既皮毛亦未解，桂枝二越婢一湯，其正治也。醫反下之，則表陽隨之下陷而營氣益虛。
動數之脈，因變為遲，此證太陽魄汗未經外泄，則以誤下而成上濕。太陽陽熱不從汗解，則以誤下而成下燥。上濕不盡，則痰涎凝結而膈內拒痛，下後胃中空虛，中無所阻，下陷之陽熱上衝，客氣動膈，而又上阻於痰濕，則短氣而躁煩。於是心中懊憹。懊憹者，濕盛陽鬱而氣機不利也。
陽氣迫於下，濕邪停於上，壅阻膈下，心下因硬，此為結胸所由成。內陷之陽氣，欲出而不得，故躁煩可以不死，非似孤陽外浮、陰寒內阻之煩躁，為陰陽離決而必死也。是故大陷胸湯，用大黃、芒硝，以除內陷之陽熱，用甘遂以祛膈下之濁痰，而結胸自愈矣。設因誤下之後，不病結胸，則寒濕內陷，而上無津液，證情與火劫發汗但頭汗出劑頸而還相似。
惟火劫發汗者，津液已涸，故陰虛不能作汗，此證為陰液內陷，故亦見但頭汗出劑頸而還之證。陰液與濕熱並居，故小便不利而身發黃，但令小便一利，則身黃自退。太陽府氣通，陰液得隨陽上升，而汗液自暢，此又為五苓散證，而無取大陷湯者也（不由誤下之結胸，予屢見之）。
白話文：
《傷寒發微》
煩躁而夾雜裡陰問題者最為嚴重。譬如漢朝、唐朝、明朝末期，奸臣當道，黨派傾軋，如東林黨獄，禍及天下，士氣消磨殆盡，社會動盪不安。奸臣橫行，稍有良知之人，都不得不奮起反抗，這也是一種煩躁的表現。結胸症，只要中脘陽氣未絕，無論湯劑、丸藥、緩和治療，都應該瀉下，就能很快痊癒。如果濁陰內閉，孤陽不歸，脾腎虛弱，則裡寒更甚，裡寒加劇，則表熱更加熾盛。
譬如油燈將滅，反而會突然一亮，這是結胸症的全部症狀，所以煩躁而死的人也是這樣。張隱庵認為「太陽正氣內結，不能外出」，並說「現在患結胸而死者，都是由於正氣內結」，這種說法非常錯誤，明眼人應當自己辨別（陳修園認為「邪氣固結於內，正氣反被阻於外」，非常有見地，黃坤載的說法更精確）。
太陽病，脈象浮而數，浮主風，數主熱，動主痛，數也主虛。頭痛發熱，輕微盜汗，反而惡寒，說明表證未解。醫生如果錯誤地瀉下，脈象由動數變為遲緩，膈肌內拒按疼痛，胃中空虛，客氣衝擊膈肌，短氣煩躁，心中懊惱，陽氣內陷，心下堅硬，則為結胸，大陷胸湯主治。如果不形成結胸，只是頭部出汗，其他部位不出汗，汗液流至頸部就止，小便不利，身體必然發黃（這時宜用茵陳蒿湯）。
大陷胸湯方
大黃（六兩）芒硝（一升）甘遂（一錢匕）
上三味藥，用水六升，先煎大黃，取二升，去渣，加入芒硝。煮沸一兩次，加入甘遂末，溫服一升，如果很快通便，就停止後續服用。
太陽病，無論是傷寒還是中風，脈象都必定浮。浮而數，則為中風發熱。動，是不靜的意思。風邪侵犯肌膚，則上衝太陽穴而頭痛。數，是營氣熱盛，肌膚閉塞，營氣虛弱不能出汗。風熱鬱結於上，所以頭痛脈數。醫生如果遇到這種情況，只見頭痛發熱，汗出惡寒，不僅腠理未解，而且皮毛也未解，桂枝二越婢湯一湯，才是正確的治療方法。醫生如果錯誤地瀉下，則表陽隨之下陷，營氣更加虛弱。
動數的脈象，變為遲緩，這是因為太陽經的汗液未從體表排出，因為錯誤瀉下而導致上焦濕盛。太陽經的陽熱不能從汗液排出，因為錯誤瀉下而導致下焦燥熱。上焦濕邪未盡，則痰涎凝結而膈肌內拒按疼痛，瀉下後胃中空虛，中間沒有阻礙，下陷的陽熱上衝，客氣衝擊膈肌，又受到痰濕阻礙，則短氣煩躁。於是心中懊惱。懊惱，是濕盛陽鬱，氣機不利。
陽氣下陷，濕邪停滯在上，壅塞膈下，心下堅硬，這是結胸形成的原因。內陷的陽氣，想要外出而不能，所以煩躁可以不死，不像孤陽外浮、陰寒內阻的煩躁，是陰陽離決而必死。所以大陷胸湯，用大黃、芒硝，去除內陷的陽熱，用甘遂祛除膈下的濁痰，這樣結胸就能痊癒。如果因為錯誤瀉下後，沒有患結胸，而是寒濕內陷，而上焦沒有津液，症狀與火劫發汗後只頭汗出，汗液止於頸部相似。
但是火劫發汗者，津液已經枯竭，所以陰虛不能出汗，這種情況是陰液內陷，所以也見只有頭部出汗，汗液止於頸部。陰液與濕熱並存，所以小便不利而身體發黃，只要小便通利，黃疸自然消退。太陽經氣通暢，陰液可以隨著陽氣上升，汗液自然通暢，這又是五苓散的證候，不必用大陷胸湯（不是因為錯誤瀉下引起的結胸，我多次見到這種情況）。