《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (45)
《傷寒發微》 (45)
1. 《傷寒發微》
此條病發於陽，病發於陰，自當以太陽言之，與上發於陽發於陰一例。黃坤載懸解，最為諦當。張隱庵以陰為少陰，其謬誤要無可諱。陳修園因之，此又應聲之過也。風為陽邪，則病發於陽，為中風，當以桂枝湯發腠理之汗，而反下之，熱入因作結胸。曰熱入者，因中風有熱故也。
寒為陰邪，則病發於陰為傷寒，當以麻黃湯發皮毛之汗，而反下之，寒入因而作痞，仲師不言寒入者，省文耳。中風有汗發熱，易於傳化陽明，俟其傳陽明而下之，原無結胸之變。惟下之太早，汗未透達於肌表，因合標陽內壅，寖成熱痰，阻遏肺氣。肺氣塞於上，則腸胃閉於下，其證略同懸飲之內痛。
所以然者，以濕痰膠固於陽位故也。濕痰凝於膈上，燥氣留於中脘，故其為病，體強如柔痙。《金匱痙．濕暍篇》所謂「身體強，几几然」者即是。由體強几几而進之，即為臥不著席之大承氣證。今本條却言項強，傳寫者誤體為項耳。仲師言下之則和，宜大陷胸丸者，葶藶、杏仁、甘遂以去上膈之痰，硝、黃以導中脘之滯。
燥氣既去，經脈乃伸，其所以用丸不用湯者，此正如油垢粘滯，非一過之水所能盪滌也。
結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。
結胸證悉具，煩躁者，亦死。
易否之彖傳曰：「內陰而外陽，內柔而外剛，外君子而內小人。小人道長，君子道消也。」明乎此，乃可與言結胸之危候。仲師之言曰：「結胸證，其脈浮大者，不可下，下之則死。」又曰：「結胸證悉具，煩躁者亦死。」夫群邪在位，賢人在野，則其國必亡。虛陽外脫，陰寒內據，則其病必死，其所以必死者，結胸而見沉緊之脈，雖陰寒在裏，遏其真陽，邪正交爭，脈因沉緊，但令真陽戰勝，則一下而陰寒消歇，其病決不致死。若反見浮大之脈，譬之明季阮馬持權於內，史閣部併命於外，必至君子與小人同敗。
以沉涸之陰寒，格垂脫之真陽，苟不顧其本原而攻下之，不根之陽，方且因之而滅息。此結胸見浮大之脈，所謂下之而必死者也。其所以煩躁亦死者，結胸之為病，本痰涎併居胸膈之證。其脈沉而緊，心下痛而硬，不大便，舌燥而渴，日晡潮熱，心下至少腹俱硬滿而痛，或體強如柔痙，或心中懊憹。脈之所以沉緊者，病氣凝聚而中有所著也。
心下痛而硬者，痰濁與水氣併居陽位，格拒而不下也。不大便，舌燥而渴，日晡潮熱，心下至少腹硬滿而痛者，太陽寒水凝於上，陽明燥氣動於下也。體強如痙者，陽熱內陷而燥氣傷筋也。心中懊憹者，心陽為濕痰所鬱，而氣不舒也。夫所謂結胸證悉具者，在外則狀如柔痙，在裏則膈內拒痛，陰寒內乘，陽熱外灼，此證已屬大難，若更加以煩躁，則證情益劇。蓋陽氣欲發，格於外寒則煩躁，孤陽無歸，格於裏陰，則亦煩躁。
白話文：
《傷寒發微》
這篇論述的病症，無論是陽證還是陰證，都應從太陽病的角度去分析，如同書中其他關於陽證陰證的論述一樣。黃坤載的解釋最為準確。張隱庵將陰證理解為少陰病，這是錯誤的。陳修園沿襲了他的錯誤，這也是跟風之過。
風邪屬陽邪，病症發於陽，稱為中風，應當用桂枝湯發汗解表，如果反之下瀉，則熱邪內陷而導致結胸。所謂熱邪內陷，是因為中風伴有熱邪。
寒邪屬陰邪，病症發於陰，稱為傷寒，應當用麻黃湯發汗解表，如果反之下瀉，則寒邪內陷而導致痞證。仲景不言寒邪內陷，只是為了簡潔文辭。中風伴有發汗發熱，容易傳變到陽明經，等到傳變到陽明經後再下瀉，本沒有結胸的變化。只有下瀉太早，汗未透達肌膚表面，導致陽氣內壅，逐漸形成熱痰，阻塞肺氣。肺氣在上受阻，則腸胃在下閉塞，其症狀略同於懸飲引起的內痛。
之所以這樣，是因為濕痰黏滯於陽位。濕痰凝滯於膈上，燥熱停留在中脘，所以病人身體雖強壯卻像痙攣一樣僵硬。《金匱要略痙濕暍篇》中所說的「身體強，幾幾然」就是這個意思。由這種身體強壯卻僵硬的狀態發展下去，就會變成臥床不起的大承氣湯證。本文卻說項強，是抄寫者誤將「體」寫成「項」。仲景說下瀉則和緩，宜用大陷胸丸，用葶藶子、杏仁、甘遂去除上膈的痰飲，用硝石、黃連導瀉中脘的滯礙。
燥熱去除後，經脈才能舒展。之所以用丸劑不用湯劑，是因為這如同油垢黏滯，不是簡單用水就能清洗乾淨的。
結胸證，脈象浮大者，不可下瀉，下瀉則死。
結胸證全部症狀出現，且煩躁者，也會死亡。
《易經·繫辭傳》說：「內陰而外陽，內柔而外剛，外君子而內小人。小人道長，君子道消也。」明白了這個道理，才能理解結胸的危急症候。仲景說：「結胸證，脈象浮大者，不可下瀉，下瀉則死。」又說：「結胸證全部症狀出現，且煩躁者也會死亡。」邪氣聚集於內，賢能之士卻被埋沒，則國家必亡。虛陽外脫，陰寒內據，則疾病必死。其之所以必死，是因為結胸伴有沉緊的脈象，雖然陰寒在裏，遏制真陽，邪正交爭，脈象因此而沉緊，但只要真陽戰勝，下瀉一次陰寒就會消除，病症決不會致死。如果反而是浮大的脈象，就像明朝末年阮大鋮、馬士英掌握權力於內，史可法等忠臣被殺於外，必然導致忠臣與奸賊一起敗亡。
以沉滯的陰寒，阻遏將要脫落的真陽，如果不管其根本原因而攻下，沒有根基的陽氣，反而會因此而熄滅。這就是結胸出現浮大脈象，下瀉就會致死的道理。其之所以煩躁也會致死，是因為結胸病症，本就是痰涎停滯於胸膈的證候。脈象沉而緊，心下疼痛而堅硬，不大便，舌燥口渴，午後潮熱，心下到小腹部都堅硬脹滿疼痛，或身體強壯卻像痙攣一樣僵硬，或心中煩悶。脈象沉緊的原因，是病邪凝聚，停滯於某處。
心下疼痛而堅硬，是因為痰濁和水氣停滯於陽位，阻塞而不下降。不大便，舌燥口渴，午後潮熱，心下到小腹部堅硬脹滿疼痛，是因為太陽經的寒水凝滯在上，陽明經的燥熱動於下。身體強壯卻像痙攣一樣僵硬，是因為陽熱內陷，燥熱傷及筋脈。心中煩悶，是因為心陽被濕痰鬱阻，而氣機不暢。所謂結胸證全部症狀出現，在外表現為像痙攣一樣僵硬，在內則膈下拒按疼痛，陰寒內盛，陽熱外灼，此證已經十分危急，如果再加上煩躁，則病情更加嚴重。因為陽氣欲發，被外寒所阻則煩躁，孤陽無所歸依，被內寒所阻，也會煩躁。