1《傷寒發微》
於是下後濕注大腸,則利下不止而死。濕留上膈而不去,則為結胸,此即陽明未經燥實,早下而病結胸之明證也。太陽寒水之併入太陰也。上寒而下濕,上寒則吐,下濕則腹滿。中陽不運,則食不下。水與濕混而為一,則自利甚。寒併太陰部分,則腹痛。此不難一溫而即愈者也。
若夫太陽寒水閉於皮毛腠理者,未經化汗,太陰濕藏沾漬不解者,未經陽熱蒸迫化燥,設謬以為可攻,而在表之寒在裏之濕,凝固而不去,於是濕痰下注入腸,無陽氣為之蒸化,則其病為痼瘕(痼瘕色白而粘膩,設見渴飲諸證,則中含陽明燥氣,下之可愈)。濕痰併居中脘,無陽熱與之相抗,則其病為胸下結硬,是謂藏結。
藏結者,結在太陰之藏也,此即太陽之病繫在太陰,誤下而成藏結之明證也。凡病中有所不通則痛,痰涎凝結於胸中,故按胸而痛。寸脈浮者,表未解也。關脈沉者,以邪結胸膈而中氣不通也。然則藏結何以如結胸狀,明其為太陰之病,胸下結硬之證也。此證食本不下,因誤下之故,而反飲食如故,本自利而自利未減者,此正與厥陰證之除中相類。除中者,陰寒內據,胃氣中絕,上無所拒,而下不能留也。
寸脈浮關脈細小沉緊者,則以太陽之氣浮於外,胸以下固獨陰無陽也。「舌上白苔滑,難治」云者,蓋胃中有熱併濕上蒸則苔黃膩,胃有燥熱乃見焦黑,若但見白苔而兼潤滑,則中陽已敗。乾薑、甘草不足以復之,附子理中不足以溫之,而扁鵲驚走矣。
藏結,無陽證,不往來寒熱,其人反靜,舌上胎滑者,不可攻也。
病機陷於半表半裏者,邪正相爭,則往來寒熱,故太陽病有發熱惡寒之桂枝麻黃各半湯,有形似瘧日再發之桂枝二麻黃一湯,有發熱惡寒之桂枝二越婢一湯,又有傷寒中風五六日往來寒熱之柴胡湯。若不往來寒熱,則正氣不能與邪爭。惟其為獨陰無陽,故其人反靜。舌上苔滑者,脾腎虛寒而不復溫升也。
譬之,土潤潯暑,則地生莓苔。可見舌上有苔,實由脾陽挾水氣上行,鬱蒸而始見,今藏結之證,中陽垂絕,寧復有生氣發見於舌本,故但見寒濕之苔滑,而絕無一線生機。此證不攻必死,攻之亦死,曰不可攻者,冀其陽氣漸復,或當挽救於萬一也。
病發於陽,而反下之,熱入因作結胸。病發於陰,而反下之,因作痞也。所以成結胸者,以下之太早故也。
結胸者,體亦強如柔痙狀,下之則和,宜大陷胸丸。(此條訂正)
大陷胸丸方
大黃(半斤)葶藶子(半升熬)芒硝(半升)杏仁(半升去尖熬黑)
上四味,搗篩二味,內杏仁、芒硝,合研如脂,和散,取如彈丸一枚。別搗甘遂一錢匕,白蜜二合,水二升,煮取一升,溫頓服之。一宿乃下,如不下更服。取下為效,禁如藥法。
《傷寒發微》:
若誤用瀉下法後,濕邪下注大腸,會導致腹瀉不止而致命。若濕邪滯留上膈未除,則會形成結胸證。這正是陽明病尚未化燥成實便過早攻下,導致結胸的明確例證。
當太陽寒水之邪侵犯太陰脾土時,會出現「上寒下濕」的狀態:上焦寒則嘔吐,下焦濕則腹脹。中焦陽氣不振則食慾不振;水濕混雜則嚴重腹瀉;寒邪侵犯太陰部位則腹痛——此類情況只需溫補即可痊癒。
若太陽寒邪鬱閉在肌表未發汗透解,或太陰濕邪停滯未被陽熱蒸燥,此時若誤用攻下法,會導致表寒裏濕凝固不化。濕痰下注腸道,缺乏陽氣蒸化則形成痼瘕(白色黏膩腫塊,若伴隨口渴等陽明燥熱症狀,可用攻下法治癒);濕痰聚集中脘,無陽熱制衡則形成胸下硬滿的「藏結」證。
藏結是病邪結於太陰臟腑的表現,屬於太陽病誤下傷及太陰所致。凡氣血不通則痛,痰涎凝結胸中故按壓胸痛。寸脈浮說明表證未解,關脈沈是因邪結胸膈、中焦氣滯。藏結症狀類似結胸,實為太陰病胸下硬滿之證。此證本應食不下嚥,誤下後反能飲食,且原有腹瀉未減輕,類似厥陰病的「除中」危證(胃氣衰絕的假性食慾)。
若見寸脈浮而關脈細小沈緊,說明太陽表證仍在,但胸以下已無陽氣。「舌苔白滑難治」是因:健康者胃熱夾濕蒸騰見黃膩苔,燥熱則見焦黑苔;若僅見白滑苔,提示中陽衰敗,即使重用乾薑、甘草、附子理中湯也難輓回。
藏結證特徵:無陽熱見證、無寒熱交替、患者異常安靜、舌苔滑膩——此屬陰寒內盛,不可攻下。
病邪位於半表半裏時會出現寒熱往來(如太陽病的桂枝麻黃各半湯證、柴胡湯證等)。若不見寒熱交替,說明正氣無力抗邪。藏結證舌苔滑膩是因脾腎虛寒,如同潮濕土壤生苔,此乃陽氣將絕之兆,攻治與否皆危,唯望陽氣自復。
「病發於陽(表證)誤下成結胸,病發於陰(裡虛)誤下成痞滿」——結胸多因過早攻下所致。結胸患者身體強直如痙病,需用大陷胸丸(含大黃、葶藶子、芒硝、杏仁、甘遂等峻下逐水藥,配合蜜煎緩攻)通下調和。服藥後需觀察排便反應,嚴格遵循用藥禁忌。