1《傷寒發微》
世之治傷寒者,動稱汗吐下三法,此大謬也。三陽之證,惟汗下為常法,然汗之太過,下之太早,尚不免於流弊。至於吐,則在禁例,與火劫發汗相等,即如太陽傷寒,惡寒發熱其常也,此麻黃湯證也。即自汗出而見發熱,亦其常也,此中風主桂枝湯證也。今自汗出,反不惡寒發熱,關上脈見細數,細則為虛,數則為熱,關上則為脾胃,胃中原有胆汁及肝脾之液,為之消穀。
惟吐之太過,胆汁傾泄則黃而苦,肝液傾泄則清而酸,脾液傾泄則膩而甜(脾,西醫謂之脺,亦稱甜肉)。吐之太過,則胃中虛寒,不能消磨水穀。細數之脈,真寒而假熱。脈數者當消穀,今不能食,此與後文「發汗令陽氣微,膈氣虛」之脈數正復相等。
仲師言「一二日吐之腹中飢,口不能食」者,一候至二候為八九日之期,八九日則太陽氣將傳陽明,用藥吐之則傷胃氣,胃傷不受水穀,故腹中飢而口不能食,其所以不能食者,膈上之虛陽阻之也(此條宜附子理中冷服方受,或於溫藥中略增川連以導之)。
言「三四日吐之,不喜糜粥,欲食冷食,朝食暮吐」者,三候至四候為二十二、三日之期,二十二、三日,病氣將傳太陰,此時用藥吐之,傷其脾精,脾液不能合胆汁、肝液還入胃中而消穀。氣逆於膈上則生虛熱,陽微於中脘則生實寒,虛熱在上,不能受糜粥之熱,故反喜冷食。
胃中本寒,熱食尚不能消,況於冷食,故朝食而暮吐(此證名反胃,宜大半夏湯。半夏宜生用,甚則吳茱萸湯)。謂之小逆者,此雖吐之內煩,不比汗下亡陽之變,一經溫中,虛煩立止,故稱小逆。
太陽病,吐之,但太陽當惡寒,今反不惡寒,不欲近衣,此為吐之內煩也。
太陽病當惡寒,以吐之之故,反不惡寒,此與前條同。惟不欲近衣,則與前條異。熱在骨髓,乃不欲近衣。吐之內煩,何以見此證情。仲師又不出方治,此正所當研核者也。蓋太陽之氣標熱而本寒,太陽寒水不能作汗,反隨湧吐而告竭,標熱乃獨張於外,此證若渴飲而脈洪大,則為人參白虎湯證,為其入陽明也。若但熱不渴者,則為桂枝白虎湯證,為其入陽明而未離太陽也。
學者能於此而推擴之,則思過半矣。
病人脈數,數為熱,當消穀飲食而反吐者,此以發汗令陽氣微,膈氣虛,脈乃數也。數為客熱,不能消穀。以胃中虛冷,故吐也。
脈數為熱,庸工之所知也。數為客熱,不能消穀,則非庸工之所知矣。仲師不嫌苦口以啟迪後學,而舉世夢夢,直至今日,此醫道之所以常不明也。夫脈數果為實熱,則當消穀。今乃飲食入而反吐,以發汗太過,損其胃中之陽。膈上承受胃氣,氣乃不虛,今胃陽微而膈氣虛,由是虛陽上浮而脈反動數。
《傷寒發微》:
世間治療傷寒的人,動不動就稱用汗、吐、下三法,這是大錯特錯的。三陽病的治療,只有汗法和下法是常規方法,但若發汗過度或過早使用下法,仍不免產生弊端。至於吐法,則屬於禁忌,與用火劫強迫發汗同等危險。例如太陽傷寒,惡寒發熱是其常見症狀,這是麻黃湯的適應證。若是自汗出並伴有發熱,也是常見情況,這是中風證,應使用桂枝湯。如今自汗出卻不惡寒發熱,關上脈細數,細脈表示虛,數脈表示熱,關脈反映脾胃狀況。胃中原本有膽汁及肝脾的液體,負責消化食物。
若過度催吐,膽汁傾瀉則會吐出黃色苦水,肝液傾瀉則吐出清稀酸水,脾液傾瀉則吐出黏膩甜味液體(脾在西方醫學稱為胰臟,亦稱甜肉)。吐得過多會導致胃中虛寒,無法消化水穀。細數的脈象是真寒假熱的表現。脈數本該能消化食物,現在卻不能進食,這與後文「發汗導致陽氣微弱、膈氣虛弱」的脈數情況完全相同。
仲景提到「一二日催吐後感到腹中飢餓,卻無法進食」:一候至二候約為八九天,此時太陽病氣將傳入陽明,若用藥催吐會損傷胃氣,胃氣受損便無法接受食物,因此腹中飢餓卻吃不下。無法進食的原因是膈上的虛陽阻礙(此情況宜用附子理中湯冷服,或在溫藥中稍加黃連以引導)。
又說「三四日催吐後,不喜熱粥,想吃冷食,早晨吃傍晚吐」:三候至四候約為二十二至二十三天,此時病氣將傳入太陰,若用催吐法會損傷脾精,導致脾液無法與膽汁、肝液回流胃中消化食物。氣滯膈上會產生虛熱,中脘陽氣微弱則產生實寒。虛熱在上,無法接受熱粥,因此反喜冷食;而胃中本寒,連熱食都難以消化,何況冷食,所以早晨吃傍晚吐(此證稱為反胃,宜用大半夏湯,半夏最好生用,嚴重者可用吳茱萸湯)。之所以稱之為「小逆」,是因為這種嘔吐雖引發內煩,但不像汗下導致亡陽的劇變,一旦溫中治療,虛煩立即停止,故稱小逆。
太陽病誤用吐法後,本應惡寒卻反而不惡寒,且不願靠近衣物,這是由於吐法引發的內煩。
太陽病本該惡寒,因吐法導致反而不惡寒,這與前條相同;但不願近衣則與前條不同。若熱在骨髓,才會不願近衣。吐法引發的內煩為何會出現這種症狀?仲景未開出方劑,這正是需要深入研究之處。太陽之氣表熱而本寒,若太陽寒水無法化作汗液排出,反而因嘔吐而耗竭,表熱便會獨顯於外。此證若伴隨口渴、脈洪大,則屬人參白虎湯證,表示病已轉入陽明;若僅發熱不渴,則為桂枝白虎湯證,表示病入陽明但未完全脫離太陽。
學者若能由此推廣思考,便能領悟大半關鍵。
病人脈數,數脈主熱,本該能消化食物卻反嘔吐,這是因發汗過度導致陽氣微弱、膈氣虛弱,脈象才會顯數。此數脈是假熱,無法消化食物。由於胃中虛冷,故而嘔吐。
脈數表示熱,是一般醫者的認知;但數脈若為假熱而無法消化食物,就不是庸醫能理解的了。仲景不厭其煩地啟發後學,奈何世人至今仍昏昧不明,這正是醫道長期晦暗的原因。若脈數真的是實熱,理當能消化食物;如今反而食入即吐,是因發汗過度損傷胃中陽氣。膈上本依賴胃氣供養,胃陽虛則膈氣虛,虛陽上浮導致脈象反呈數動。