《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (38)
《傷寒發微》 (38)
1. 《傷寒發微》
傷寒之發黃，大抵熱傷血分使然，火劫發汗，其較著也。陽逆於上，則鼻中出血，陰竭於下，則小便不行。營衛二氣竭於皮毛肌腠間，則枯燥而不見汗色。但頭汗出，劑頸而還者，厥陽獨行於上，而陰虧不能作汗也。腹滿微喘者，脾陽頓滯於下，肺氣不宣於上也。口乾咽爛者，胃中燥熱也。
不大便而譫語者，燥矢積於腸胃，而毒熱上蒙清竅也。噦本多寒，此獨為熱，陽熱內熾，清氣從肺竅入者，格而不能受也。手足秉氣於胃，胃熱故躁擾，神魂被毒熱上薰，搖搖欲出泥丸，故神憺蕩而不收，捻衣摸床，一似有所尋覓者。此證自腹滿以下，全係承氣湯證，特因津液內耗，不下必死，下之亦死，為其津液內耗，不勝攻伐也。惟小便利者，津液尚有來復之機，終不難一下而即愈，故曰其人可治。
張隱庵引上陰陽自和者必自愈，得小便利者自愈為證，猶為未達一間。本論云：「噦而腹滿，知其前後何部不利，利之而愈。」可以悟此證之治法矣。
傷寒，脈浮，醫以火迫劫之，亡陽，必驚狂，起臥不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝（三兩）甘草（二兩）大棗（十二枚）生薑（三兩）牡蠣（熬五兩）龍骨（四兩）蜀漆（三兩，洗去腥）
上七味，以水一斗二升，先煮蜀漆，減二升，內諸藥，取三升，去滓，溫服一升。
傷寒脈浮，此本麻黃湯證，醫者急於奏功，以其惡寒也，漫令熾炭以薰之，因致汗泄而亡陽。陽浮於上，故神魂飄蕩。心氣虛則驚，熱痰上竄則狂，驚則不寧，狂則不靜，故起臥為之不安，方用龍、牡以收散亡之陽。蜀漆（即常山苗，無蜀漆即代以常山）以去上竄之痰，而驚狂乃定。
於桂枝湯原方去芍藥者，方欲收之，不欲其泄之也。又按亡陽有二，汗出陽虛者，宜附子以收之，汗出陽浮者，宜龍骨、牡蠣以收之，病情不同，故治亦因之而異也。
形作傷寒，其脈不弦緊而弱。弱者必渴，被火者，必譫語。弱者發熱，脈浮，解之，當汗出而愈。
傷寒之為病，寒邪暴迫於皮毛，營衛之氣未動，邪正相持於表分，其勢緊張，故脈必弦緊。若脈不弦緊而弱，雖形寒發熱，究屬衛陽之虛，所謂「陽虛生表寒」也。且脈為血脈，脈不緊而弱，則營陰亦虛，虛者而更以火劫之，必胃中液涸而見譫語。譫語者，胃熱上蒙空竅也。
但陽虛而見外寒，必陽不足以衛外，而表邪因之，乃見惡寒發熱。但令弱而見浮，雖陰陽俱虛，猶當發汗而解。解外而兼顧裏陰，則栝蔞桂枝為宜。解外而兼清裏熱，則麻杏石甘為宜，不但如黃坤載所謂桂枝二越婢一湯也。張隱庵乃云：「當自汗出而愈。」按之「解之」二字，殊為差誤。
白話文：
《傷寒發微》
傷寒發黃，大多是因為熱邪損傷了血液，用火療法大量發汗，則病情更加明顯。陽氣逆於上焦，則鼻出血；陰氣虛竭於下焦，則小便不通。營氣和衛氣在皮膚肌肉之間衰竭，則皮膚乾燥無汗。只有頭部出汗，汗液卻止於頸部者，是厥陰之陽氣獨行於上，而陰氣虧虛，不能發汗。腹部脹滿略微氣喘，是脾陽停滯於下，肺氣不能宣通於上。口乾舌爛，是胃中燥熱。
不大便而神志不清，是燥熱的糞便積滯在腸胃，毒熱熏蒙了頭腦的清竅。呃逆大多由寒邪引起，但這裡卻是陽熱內盛，清氣從肺竅進入卻不能承受。手足的氣血都來自胃，胃熱所以躁動不安，神魂被毒熱熏蒸，搖搖欲出泥丸宮（頭頂），所以精神恍惚，不能收斂，經常捻弄衣物、摸床，好像在尋找什麼東西。從腹部脹滿以下的這些症狀，都屬於承氣湯的證候，只是因為津液內耗，不下承氣湯必死，下了承氣湯也死，因為津液內耗，經不起攻伐。只有小便通利者，津液還有恢復的可能，最終不難通過下瀉而痊癒，所以說這種病人可以治癒。
張隱庵引用「陰陽自和者必自愈，得小便利者自愈」，作為證據，這還沒有完全闡明其義。本論說：「呃逆而腹滿，知道是前後哪個部位不通利，使之通利則痊癒。」可以由此理解這個證候的治療方法。
傷寒，脈象浮弱，醫生用火療法強行發汗，耗傷陽氣，必然驚狂，輾轉難眠，用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方：
桂枝三兩，甘草二兩，大棗十二枚，生薑三兩，牡蠣（炮製五兩），龍骨四兩，蜀漆（三兩，洗淨腥味）。
以上七味藥，用水一斗二升，先煮蜀漆，減去二升，加入其他藥物，煎煮至三升，去渣，溫服一升。
傷寒脈象浮弱，本應是麻黃湯的證候，醫生急於求成，因為病人惡寒，便用熾熱的炭火熏烤，導致汗液大量排出而耗傷陽氣。陽氣浮於上焦，所以神魂飄蕩。心氣虛弱則驚恐，熱痰上逆則狂躁，驚恐則不安寧，狂躁則不能平靜，所以輾轉難眠，因此用龍骨、牡蠣來收斂散失的陽氣。蜀漆（即常山苗，沒有蜀漆可以用常山代替）用來消除上逆的痰濁，驚狂的症狀才能平定。
在桂枝湯原方的基礎上去除芍藥，是為了收斂陽氣，不想讓它繼續泄瀉。又按，耗傷陽氣有兩種情況，汗出而陽氣虛弱者，宜用附子來收斂；汗出而陽氣浮動者，宜用龍骨、牡蠣來收斂，病情不同，治療方法也隨之而異。
患傷寒，脈象不弦緊而虛弱。脈象虛弱者必渴，被火療法傷者，必神志不清。脈象虛弱者發熱，脈象浮弱，治療應當發汗而痊癒。
傷寒病的發病機制是：寒邪突然侵犯皮毛，營衛之氣還未運轉，邪氣和正氣相持於肌表，氣機緊張，所以脈象必弦緊。如果脈象不弦緊而虛弱，雖然有形寒發熱的症狀，但歸根結底是衛陽虛弱，所謂「陽虛生表寒」。而且脈象代表血脈，脈象不緊而虛弱，則營陰也虛，虛弱的病人再用火療法，必然胃中津液枯竭而出現神志不清。神志不清，是胃熱上蒙清竅。
只是陽虛而出現外寒，必然是陽氣不足以衛護肌表，表邪因此而侵入，所以出現惡寒發熱。只是脈象虛弱而浮弱，雖然陰陽都虛，但還應該發汗解表。解表同時兼顧裏陰虛弱，則用栝樓桂枝湯為宜；解表同時兼顧清裏熱，則用麻杏石甘湯為宜，不只是像黃坤載所說的桂枝二越婢一湯。張隱庵說：「應該自然出汗而痊癒。」按「解之」二字，是錯誤的。