1《傷寒發微》
傷寒之發黃,大抵熱傷血分使然,火劫發汗,其較著也。陽逆於上,則鼻中出血,陰竭於下,則小便不行。營衛二氣竭於皮毛肌腠間,則枯燥而不見汗色。但頭汗出,劑頸而還者,厥陽獨行於上,而陰虧不能作汗也。腹滿微喘者,脾陽頓滯於下,肺氣不宣於上也。口乾咽爛者,胃中燥熱也。
不大便而譫語者,燥矢積於腸胃,而毒熱上蒙清竅也。噦本多寒,此獨為熱,陽熱內熾,清氣從肺竅入者,格而不能受也。手足秉氣於胃,胃熱故躁擾,神魂被毒熱上薰,搖搖欲出泥丸,故神憺蕩而不收,捻衣摸床,一似有所尋覓者。此證自腹滿以下,全係承氣湯證,特因津液內耗,不下必死,下之亦死,為其津液內耗,不勝攻伐也。惟小便利者,津液尚有來復之機,終不難一下而即愈,故曰其人可治。
張隱庵引上陰陽自和者必自愈,得小便利者自愈為證,猶為未達一間。本論云:「噦而腹滿,知其前後何部不利,利之而愈。」可以悟此證之治法矣。
傷寒,脈浮,醫以火迫劫之,亡陽,必驚狂,起臥不安者,桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之。
桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯方
桂枝(三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)生薑(三兩)牡蠣(熬五兩)龍骨(四兩)蜀漆(三兩,洗去腥)
上七味,以水一斗二升,先煮蜀漆,減二升,內諸藥,取三升,去滓,溫服一升。
傷寒脈浮,此本麻黃湯證,醫者急於奏功,以其惡寒也,漫令熾炭以薰之,因致汗泄而亡陽。陽浮於上,故神魂飄蕩。心氣虛則驚,熱痰上竄則狂,驚則不寧,狂則不靜,故起臥為之不安,方用龍、牡以收散亡之陽。蜀漆(即常山苗,無蜀漆即代以常山)以去上竄之痰,而驚狂乃定。
於桂枝湯原方去芍藥者,方欲收之,不欲其泄之也。又按亡陽有二,汗出陽虛者,宜附子以收之,汗出陽浮者,宜龍骨、牡蠣以收之,病情不同,故治亦因之而異也。
形作傷寒,其脈不弦緊而弱。弱者必渴,被火者,必譫語。弱者發熱,脈浮,解之,當汗出而愈。
傷寒之為病,寒邪暴迫於皮毛,營衛之氣未動,邪正相持於表分,其勢緊張,故脈必弦緊。若脈不弦緊而弱,雖形寒發熱,究屬衛陽之虛,所謂「陽虛生表寒」也。且脈為血脈,脈不緊而弱,則營陰亦虛,虛者而更以火劫之,必胃中液涸而見譫語。譫語者,胃熱上蒙空竅也。
但陽虛而見外寒,必陽不足以衛外,而表邪因之,乃見惡寒發熱。但令弱而見浮,雖陰陽俱虛,猶當發汗而解。解外而兼顧裏陰,則栝蔞桂枝為宜。解外而兼清裏熱,則麻杏石甘為宜,不但如黃坤載所謂桂枝二越婢一湯也。張隱庵乃云:「當自汗出而愈。」按之「解之」二字,殊為差誤。
《傷寒發微》:
傷寒導致發黃的症狀,主要是體內的熱邪損傷血分所致,尤其是因火療法強行發汗時更為明顯。陽氣上逆會導致鼻出血,陰液耗竭在下則小便不通。營衛二氣在皮膚肌肉間衰竭,就會使皮膚乾燥無汗。若只有頭部出汗到頸部為止,是因孤陽上越而陰虧無法化汗。腹部脹滿伴輕微氣喘,是脾陽郁滯於下,肺氣不能宣發於上所致。口乾咽喉潰爛,則是胃中燥熱的表現。
不大便且胡言亂語,是因乾燥糞便積滯腸胃,毒熱上擾清竅所致。呃逆本多屬寒證,此處卻因內熱熾盛,清氣從肺進入時被阻隔無法接納。手足受胃氣支配,胃熱會導致躁動不安;神魂受毒熱上熏,徬佛要衝出頭頂(泥丸宮),因而神志恍惚無法收斂,出現拉扯衣物、摸索床鋪等無意識動作。從腹脹滿以下的症狀,完全符合承氣湯證,但因體內津液嚴重耗損,此時若用攻下法,患者可能無法承受而死亡;但若不用攻下法也會致命,唯有小便通利者,表示津液尚有恢復的可能,才適合使用攻下法治癒。
張隱庵引用「陰陽自和者必自愈」「得小便利者自愈」的說法,尚未完全理解關鍵。仲景原文提到:「呃逆且腹滿時,需辨別前後二便何處不利,通利後即可痊癒。」正可印證此證治法。
條文:傷寒脈浮,醫者誤用火法迫汗,導致陽氣外亡,出現驚狂、起臥不安,用桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯治療。
方劑組成:
桂枝三兩、甘草二兩、大棗十二枚、生薑三兩、牡蠣(煅)五兩、龍骨四兩、蜀漆(洗去腥味)三兩。
煎服法:
以水一斗二升先煮蜀漆至減二升,加入其餘藥材,煮取三升藥液,去滓後溫服一升。
傷寒脈浮本屬麻黃湯證,若醫者為求速效,因患者惡寒而直接用火烤法逼汗,導致汗出過多而亡陽。陽氣浮越於上,使神魂飄蕩;心氣虛則驚,熱痰上湧則狂,驚則不能安寧,狂則躁動不安,故出現起臥不寧的症狀。方中龍骨、牡蠣收斂浮陽;蜀漆(若無則用常山代替)祛除上湧痰熱,驚狂自止。桂枝湯原方去芍藥,是因需收斂陽氣而非洩散。亡陽分兩種情況:汗出陽虛者宜用附子固陽,汗出陽浮者則用龍骨、牡蠣收斂,需依病機差異選擇治法。
條文:症狀類似傷寒,但脈不弦緊而弱。脈弱者必口渴,誤用火法則譫語;若脈弱伴發熱浮象,解表發汗後可愈。
傷寒是因寒邪急襲體表,營衛未及抗邪,正邪相爭於體表,脈象應呈弦緊。若脈不弦緊反弱,雖形寒發熱,實屬衛陽虛所致(即「陽虛生表寒」)。脈弱亦反映營陰不足,此時再用火法會耗竭胃液導致譫語(胃熱上擾心神)。但陽虛外寒者,必因衛外不足兼感表邪而惡寒發熱。若脈弱中帶浮象,即使陰陽俱虛,仍應發汗解表:兼護陰液可用栝樓桂枝湯,兼清里熱可用麻杏石甘湯,不限於黃坤載所提桂枝二越婢一湯。張隱庵認為「當自汗出而愈」,但對照「解之」二字,此說有誤。