《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (35)
《傷寒發微》 (35)
1. 《傷寒發微》
內實必待調胃承氣而始盡，益可信輕可去實之謬矣。此邪傳正陽陽明治法，急當攻裏者也。獨怪近世醫家，一見譫語，便稱邪犯心包，犀角、羚羊角、紫雪丹，任意雜投，脫有不諱。內實至死不去，即或倖免，正氣亦日見消亡。求如丸藥下之之古代庸醫，併如鳳毛麟角之不數數覯也。
亦可哀已。
太陽病不解，熱結膀胱，其人如狂，血自結，下之愈。其外不解者，尚未可攻，當先解外，外解已，但少腹急結者，乃可攻之。宜桃核承氣湯。（訂正此條）
桃核承氣湯方
桃核（五十個取仁）大黃（四兩）甘草（二兩）桂枝（二兩）芒硝（二兩）
上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，內芒硝，更上火微沸，溫服五合，日三服，當微利。
太陽病不解，標熱陷手少陽三焦，經少陰寒水之藏，下結太陽寒水之府，直逼胞中血海，而血為之凝，非下其血，其病不愈。攷其文義，當云：「血自結，下之愈。」若血既以自下而愈矣，不特下文「尚未可攻」，「乃可攻之」，俱不可通，即本方亦為贅設矣。此非仲師原文，必傳寫之譌謬也。
至如如狂之狀，非親見者不能道，非惟發即不識人也。即荏弱少女，亦能擊傷壯夫。張隱庵以為病屬氣分，非若抵當湯之發狂，徒臆說耳，豈氣分亦可攻耶？若進而求如狂所自來，更無有能言之者，蓋熱鬱在陰者，氣發於陽。嘗見狐惑陰蝕之人，頭必劇痛，為毒熱之上衝於腦也。
熱結膀胱之人，雖不若是之甚，而蒸氣上蒙於腦，即神智不清，此即如狂所由來。熱傷血分，則同氣之肝藏，失其柔和之性，而轉為剛暴，於是有善怒傷人之事，所謂「銅山西崩，洛鐘東應」也。血之結否不可見，而特以如狂為之候，如狂之愈期何所定，而以醫者用下瘀方治為之候，故曰：「其人如狂，血自結，下之愈也。」惟外邪未盡，先攻其裏，最為太陽證所忌，故曰：「尚未可攻。
」而解外方治，仲師未有明言。惟此證由手少陽三焦水道下注太陽之府，則解外方治，其為小柴胡湯，萬無可疑，惟少腹急結無他證者，乃可用桃核承氣湯以攻其瘀，此亦先表後裏之義也。
傷寒，八九日，下之，胸滿，煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉側者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之。
柴胡加龍骨牡蠣湯方
柴胡（四兩）龍骨、黃芩、生薑、人參、茯苓、鉛丹、牡蠣、桂枝（各兩半）半夏（二合）大棗（六枚）大黃（二兩）
上十二味，以水八升，煮取四升，內大黃，更煮一二沸，去滓，溫服一升。
傷寒八九日，正二候，陽明受之之期，本自可下，惟下之太早，雖不必遽成結胸，而浮陽衝激而上，水濕凝沍而下，勢所必至。浮陽上薄於腦，則譫語而煩驚，水濕內困於脾，則胸滿而身重，所以小便不利者，下既無氣以泄之，上冒之浮陽，又從而吸之也。以太陽寒水下併太陰而為濕也。
白話文：
《傷寒發微》
內部實證必須等到服用調胃承氣湯之後才能完全消除，認為輕瀉就能去除實證的說法是錯誤的。這是邪氣傳入正陽經脈，陽明經受阻的治療方法，必須緊急攻下裡面的邪氣。奇怪的是，近世的醫生一見病人神志不清（譫語），就說是邪氣犯了心包，便隨意使用犀角、羚羊角、紫雪丹等藥物，結果不少病人因此死亡。內部實證一直到死也沒有去除，即使僥倖活下來，正氣也會日益衰竭。像古代那些用丸藥攻下的庸醫，現在已經非常少見了。
真是令人悲哀啊！
太陽病久治不愈，熱邪積聚在膀胱，病人神志恍惚如同狂躁，血液凝結，服用瀉藥則病癒。如果外邪尚未消除，還不能攻下，應該先治療外邪；外邪消除之後，如果只有小腹部脹痛緊結，才可以攻下。宜用桃核承氣湯。（此條已訂正）
桃核承氣湯方：
桃核（五十個取仁）、大黃（四兩）、甘草（二兩）、桂枝（二兩）、芒硝（二兩）
以上五味藥，用水七升，煎煮至二升半，去渣，加入芒硝，再用小火煮沸，溫服五合，每日三次，以微微通便為度。
太陽病久治不愈，熱邪由手少陽三焦向下侵犯少陰經寒水的臟腑，在下焦積聚形成太陽經寒水的病理狀態，直逼胞中血海，導致血液凝結，如果不瀉去瘀血，疾病就不能痊癒。考究原文，應當是「血液自行凝結，瀉下則痊癒」。如果血液已經自行瀉下而痊癒了，那麼後面的「尚未可攻」、「才可以攻下」就都講不通了，這個方劑也就成了多餘的了。這肯定不是仲景原文，一定是傳抄過程中出現了錯誤。
至於病人神志恍惚如同狂躁的症狀，沒有親眼見過的人無法形容，發病時甚至不認識人了。即使是柔弱的少女，也能打傷壯年男子。張隱庵認為此病屬於氣分，不像抵當湯治療的狂躁，只是一種臆測而已，難道氣分也可以攻下嗎？如果進一步探究病人神志恍惚如同狂躁的原因，也沒有人能說清楚，這是因為熱邪鬱結在陰分，而氣的異常表現則在陽分。我曾經見過狐惑病陰虛蝕損的人，頭部一定劇烈疼痛，這是因為毒熱之邪上衝於腦所致。
熱邪積聚在膀胱的人，雖然不像狐惑病那樣嚴重，但熱邪蒸騰上蒙於腦部，就會神志不清，這就是神志恍惚如同狂躁的原因。熱邪傷及血分，同氣相求的肝臟就會失去其柔和的特性，而變得剛暴，於是就有了發怒傷人的事情，這正如「銅山西崩，洛鐘東應」一樣。血液是否凝結看不見，但特別以神志恍惚如同狂躁作為判斷依據，神志恍惚如同狂躁痊癒的時間如何確定，而以醫生使用瀉下瘀血的方劑治療作為判斷依據，所以說：「病人神志恍惚如同狂躁，血液自行凝結，瀉下則痊癒。」但是如果外邪還沒有消除，就先攻下裡面的邪氣，這是太陽病證最忌諱的，所以說：「尚未可攻。」而治療外邪的方法，仲景沒有明說。但這個證候是由於手少陽三焦水道下注太陽經的臟腑，那麼治療外邪的方法，就是小柴胡湯，毫無疑問。只有小腹部脹痛緊結而無其他症狀的，才可以應用桃核承氣湯攻下瘀血，這也是先治表後治裡的道理。
傷寒病發八九天，瀉下後，胸部滿悶，煩躁驚恐，小便不利，神志不清（譫語），全身沉重，不能翻身，用柴胡加龍骨牡蠣湯治療。
柴胡加龍骨牡蠣湯方：
柴胡（四兩）、龍骨、黃芩、生薑、人參、茯苓、鉛丹、牡蠣、桂枝（各二兩半）、半夏（二合）、大棗（六枚）、大黃（二兩）
以上十二味藥，用水八升，煎煮至四升，加入大黃，再煮沸一二次，去渣，溫服一升。
傷寒病發八九天，正值陽明經受邪的時期，本來是可以瀉下的，但是瀉下過早，雖然不一定馬上形成結胸，但浮陽衝擊向上，水濕凝滯向下，這是必然的結果。浮陽上衝於腦，就會神志不清（譫語）和煩躁驚恐；水濕困阻於脾臟，就會胸部滿悶和全身沉重；小便不利的原因是，下面沒有氣機來排出小便，上面的浮陽又吸攝津液。這是因為太陽經寒水下注太陰經而導致水濕。