《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (34)
《傷寒發微》 (34)
1. 《傷寒發微》
不然，桂枝湯本發汗之劑，豈一加飴糖，全失其發汗之作用乎！
太陽病，過經十餘日，反二三下之。後四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，鬱鬱微煩者，為未解也。與大柴胡湯下之則愈。
大柴胡湯方
柴胡、半夏（各半斤）黃芩、芍藥（各三兩）生薑（五兩）枳實（四兩炙）大棗（十二枚）大黃（二兩）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。
太陽病，過經十餘日而不解，此證仍宜汗解可知也。反二三下之，水氣當內陷手少陽三焦，而病脅下滿痛，或上燥而口苦咽乾，此即為柴胡證。後四五日，柴胡證仍在，雖大便不行，仍當先與小柴胡湯以解外。若胃底胆汁上逆而嘔，小半夏湯所不能止，於是胃中燥氣迫於心下，而心下急，鬱鬱微煩，則宜於小柴胡湯中加枳實大黃以和其裏，裏和而表氣自解矣。
傷寒，十三日不解，胸脅滿而嘔，日晡所發潮熱，已而微利。此本柴胡證，下之而不得利，今反利者，知醫以丸藥下之，非其治也。潮熱者，實也。先宜小柴胡湯以解外，後以柴胡加芒硝湯主之。
柴胡加芒硝湯方
柴胡（二兩）黃芩、甘草、人參、生薑（各一兩）半夏（二十銖）大棗（四枚）芒硝（二兩）
上八味，以水四升，煮取二升，去滓，內芒硝，更煮微沸，分溫再服。不解更作。
傷寒，十三日不解，過經譫語者，以有熱也，當以湯下之。若小便利者，大便當硬，而反下利，脈調和者，知醫以丸藥下之，非其治也。若自下利者，脈當微厥，今反和者，此為內實也，調胃承氣湯主之。
傷寒七日為一侯，在《內經》即名一侯為一日。本論中間亦有沿襲之者，如一日、二三日之日，皆以一侯言之。六日愈、七日愈之日，即以一日言之，是不可以不辨也，本論發端云：「傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。」此二節蓋為傳陽明、少陽言之。十三日不解，已將抵二候之末，上節言少陽陽明之傳，次節言正陽陽明之傳，蓋雖在一候之中，傳變固不同也。
少陽陽明之傳，上濕而下燥，上濕則胸脅滿而嘔，下燥則裏熱挾濕上薰，而日晡所發潮熱，此本大柴胡湯證，見證治證，原不當更見微利。所以致此者，俗工以大柴胡為猛峻，巧借輕可去實之名，下以丸藥。既不能決蕩下燥，又不能肅清上濕，卒至初服不應，漸積而成微利。
究之潮熱為陽明實證，法當排決，徒以上濕未祛，先宜小柴胡解其外，而以柴胡加芒硝終之。此邪傳少陽陽明治法，宜於先表後裏者也。正陽陽明之傳，濕去而燥獨留，燥熱在腸胃，上薰於腦，則神昏而譫語。小便利者，大便必結，而證情反見下利，自下利者，脈必微細，手必見厥，而反見脈條暢手足溫和者，此非自利。亦俗工畏承氣猛峻，以丸藥下之之失，為其內實未除也。
白話文：
《傷寒發微》
否則，桂枝湯本來是發汗的藥物，怎麼可能因為加一點飴糖，就完全失去發汗的作用呢！
太陽病，超過十多天還沒好，反而出現兩三次腹瀉。四五天后，柴胡證還在，先服用小柴胡湯。如果嘔吐不止，心窩部疼痛緊迫，鬱鬱寡歡，略微煩躁，表示病邪尚未解除。服用大柴胡湯瀉下就能痊癒。
大柴胡湯方
柴胡、半夏（各半斤），黃芩、芍藥（各三兩），生薑（五兩），枳實（四兩，炙），大棗（十二枚），大黃（二兩）。
以上八味藥，用水一斗二升，煮成六升，去渣，再煎煮，溫服一升，每日三次。
太陽病，超過十多天還沒好，這個情況仍然適合用發汗的方法治療，這很明顯。出現兩三次腹瀉，水氣應該內陷到手少陽三焦經，而導致脅下脹滿疼痛，或者上焦乾燥，口苦咽乾，這就是柴胡證。四五天后，柴胡證仍然存在，即使大便不通，仍然應該先服用小柴胡湯來解除表證。如果胃底膽汁逆流而嘔吐，小半夏湯無法止住，於是胃中燥熱之氣逼迫心窩部，導致心窩部疼痛緊迫，鬱鬱寡歡，略微煩躁，就應該在小柴胡湯中加入枳實和大黃來調和裏證，裏證調和了，表證的氣自然就解除了。
傷寒病，十三天還沒好，胸脅部脹滿並嘔吐，每天日暮時分發熱，然後略微腹瀉。這本來就是柴胡證，應該瀉下才能通便，但現在反而腹瀉，可知醫生用丸藥瀉下，不是正確的治療方法。發熱屬於實證，應該先服用小柴胡湯來解除表證，然後用柴胡加芒硝湯來治療。
柴胡加芒硝湯方
柴胡（二兩），黃芩、甘草、人參、生薑（各一兩），半夏（二十銖），大棗（四枚），芒硝（二兩）。
以上八味藥，用水四升，煮成二升，去渣，放入芒硝，再煮至微沸，分次溫服。如果病情沒有好轉，就再煎服。
傷寒病，十三天還沒好，神志不清說胡話，是因為有熱邪，應該用湯劑瀉下。如果小便量少，大便應該堅硬，但卻反而腹瀉，脈象平和，可知醫生用丸藥瀉下，不是正確的治療方法。如果自行腹瀉，脈象應該微弱，手腳應該冰冷，但卻反而脈象和緩，手腳溫暖，這是因為內部實證未除。應該用調胃承氣湯來治療。
傷寒七天為一候，《內經》中稱一候為一日。本文中也有一些沿用這種說法的，比如一日、二三日，都是以一候來說的。六日痊癒、七日痊癒，也是以一日來說的，這一點必須加以區分。本文開篇說：「傷寒二三日，陽明、少陽證不見者，為不傳也。」這兩節是關於傳變到陽明、少陽經的。十三天還沒好，已經接近第二候的末尾了，上一節說少陽陽明經的傳變，下一節說正陽陽明經的傳變，雖然都在一候之內，但傳變的過程確實不一樣。
少陽陽明經的傳變，上焦濕潤而下焦乾燥，上焦濕潤則胸脅脹滿而嘔吐，下焦乾燥則裏熱挾濕上蒸，導致日暮時分發熱，這本來是大柴胡湯的主治證候，根據證候治療，本來不應該出現輕微腹瀉。造成這種情況的原因是，庸醫認為大柴胡湯藥性猛烈，便巧妙地借用「輕可去實」的名義，用丸藥瀉下。既不能徹底瀉下燥熱，又不能肅清上焦濕邪，最終導致初服無效，逐漸積聚而形成輕微腹瀉。
總而言之，發熱是陽明經實證，應當徹底清除，只是上焦濕邪未除，應該先用小柴胡湯解除表證，然後再用柴胡加芒硝湯來治療。這種邪氣傳變到少陽陽明經的治療方法，應該先治表後治裏。正陽陽明經的傳變，濕邪已去，而燥熱獨留，燥熱在腸胃，上蒸於腦，則神志昏迷而說胡話。小便量少，大便必然堅硬，而病情卻反而出現腹瀉，自行腹瀉，脈象必然微弱，手腳必然冰冷，但卻反而脈象和緩，手腳溫暖，這就不是自行腹瀉。也是庸醫害怕承氣湯藥性猛烈，用丸藥瀉下的錯誤，因為其內部實證未除。