曹氏

《傷寒發微》 (34)

1《傷寒發微》

不然,桂枝湯本發汗之劑,豈一加飴糖,全失其發汗之作用乎!

太陽病,過經十餘日,反二三下之。後四五日,柴胡證仍在者,先與小柴胡湯。嘔不止,心下急,鬱鬱微煩者,為未解也。與大柴胡湯下之則愈。

大柴胡湯方

柴胡、半夏(各半斤)黃芩、芍藥(各三兩)生薑(五兩)枳實(四兩炙)大棗(十二枚)大黃(二兩)

上八味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,溫服一升,日三服。

太陽病,過經十餘日而不解,此證仍宜汗解可知也。反二三下之,水氣當內陷手少陽三焦,而病脅下滿痛,或上燥而口苦咽乾,此即為柴胡證。後四五日,柴胡證仍在,雖大便不行,仍當先與小柴胡湯以解外。若胃底胆汁上逆而嘔,小半夏湯所不能止,於是胃中燥氣迫於心下,而心下急,鬱鬱微煩,則宜於小柴胡湯中加枳實大黃以和其裏,裏和而表氣自解矣。

傷寒,十三日不解,胸脅滿而嘔,日晡所發潮熱,已而微利。此本柴胡證,下之而不得利,今反利者,知醫以丸藥下之,非其治也。潮熱者,實也。先宜小柴胡湯以解外,後以柴胡加芒硝湯主之。

柴胡加芒硝湯方

柴胡(二兩)黃芩、甘草、人參、生薑(各一兩)半夏(二十銖)大棗(四枚)芒硝(二兩)

上八味,以水四升,煮取二升,去滓,內芒硝,更煮微沸,分溫再服。不解更作。

傷寒,十三日不解,過經譫語者,以有熱也,當以湯下之。若小便利者,大便當硬,而反下利,脈調和者,知醫以丸藥下之,非其治也。若自下利者,脈當微厥,今反和者,此為內實也,調胃承氣湯主之。

傷寒七日為一侯,在《內經》即名一侯為一日。本論中間亦有沿襲之者,如一日、二三日之日,皆以一侯言之。六日愈、七日愈之日,即以一日言之,是不可以不辨也,本論發端云:「傷寒二三日,陽明、少陽證不見者,為不傳也。」此二節蓋為傳陽明、少陽言之。十三日不解,已將抵二候之末,上節言少陽陽明之傳,次節言正陽陽明之傳,蓋雖在一候之中,傳變固不同也。

少陽陽明之傳,上濕而下燥,上濕則胸脅滿而嘔,下燥則裏熱挾濕上薰,而日晡所發潮熱,此本大柴胡湯證,見證治證,原不當更見微利。所以致此者,俗工以大柴胡為猛峻,巧借輕可去實之名,下以丸藥。既不能決蕩下燥,又不能肅清上濕,卒至初服不應,漸積而成微利。

究之潮熱為陽明實證,法當排決,徒以上濕未祛,先宜小柴胡解其外,而以柴胡加芒硝終之。此邪傳少陽陽明治法,宜於先表後裏者也。正陽陽明之傳,濕去而燥獨留,燥熱在腸胃,上薰於腦,則神昏而譫語。小便利者,大便必結,而證情反見下利,自下利者,脈必微細,手必見厥,而反見脈條暢手足溫和者,此非自利。亦俗工畏承氣猛峻,以丸藥下之之失,為其內實未除也。

白話文

【《傷寒發微》】

桂枝湯原本是用來發汗的方劑,難道加了飴糖後,就完全失去發汗的功效了嗎?

太陽病經過十多天還未痊癒,醫師反而多次使用瀉下法。之後四五天,若柴胡證的症狀仍然存在,應先給予小柴胡湯。若嘔吐不止、心下脹悶緊迫、鬱結微煩的症狀未解除,改用大柴胡湯瀉下即可痊癒。

大柴胡湯配方
柴胡、半夏(各半斤),黃芩、芍藥(各三兩),生薑(五兩),炙枳實(四兩),大棗(十二枚),大黃(二兩)。
將這八味藥用一斗二升水煮至六升,去渣後再煎煮,溫服一升,每日三次。

太陽病十多天未解,本應以發汗治療,卻誤用瀉下法,導致水氣內陷手少陽三焦,出現脅下脹痛,或口苦咽乾等柴胡證。若四五天後柴胡證仍在,即使大便不通,仍需先以小柴胡湯解表。若因胃中膽汁上逆而嘔吐不止,甚至胃中燥氣壓迫心下,產生緊迫感與煩悶,則需在小柴胡湯中加入枳實、大黃調理腸胃,裏氣調和後表證自然解除。

傷寒十三天未癒,胸脅脹滿嘔吐,傍晚發潮熱後輕微腹瀉。此為柴胡證,本不該腹瀉,之所以腹瀉是因誤用丸藥瀉下所致。潮熱代表實證,應先以小柴胡湯解表,再用柴胡加芒硝湯。

柴胡加芒硝湯配方
柴胡(二兩),黃芩、甘草、人參、生薑(各一兩),半夏(二十銖),大棗(四枚),芒硝(二兩)。
八味藥以四升水煎至二升,去渣後加入芒硝稍煮,溫服分兩次。未癒可再服。

傷寒十三天未癒,病程超過經期並出現譫語,這是內熱所致,應以湯藥瀉下。若小便通暢,大便本應乾硬卻腹瀉,且脈象平穩,是誤用丸藥瀉下所致。若自發性腹瀉,脈象應微弱、手腳冰冷,但若脈象平和,代表腸胃實熱未除,應以調胃承氣湯治療。

傷寒七日為一候,《內經》稱一候為一日。本論述的「一日」「二三日」皆指一候,「六日癒」「七日癒」則指實際天數,需仔細分辨。本論開頭提到:「傷寒二三日,未見陽明、少陽證者,表示病未傳變。」此處兩段內容是針對傳變至陽明、少陽的討論。十三天未癒已接近二候末期,前段描述少陽陽明傳變,後段說明正陽陽明傳變,雖同在一候,傳變路徑不同。

少陽陽明傳變時,上部濕滯下部燥熱。濕滯導致胸脅滿嘔吐,燥熱挾濕上蒸引發傍晚潮熱,原應使用大柴胡湯。若誤用丸藥瀉下,既未能清除燥熱,也無法化解濕滯,最終導致輕微腹瀉。潮熱屬陽明實證,須全力攻下,但因上部濕滯未除,需先以小柴胡湯解表,再以柴胡加芒硝湯收尾。此為先表後裏的治法。

正陽陽明傳變時,濕邪已去,獨留燥熱。燥熱在腸胃上擾心神,導致譫語。本應小便通、大便硬卻見腹瀉,且脈象手腳溫和而非微冷,此非自發腹瀉,乃誤用丸藥瀉下所致。此時內實未除,仍須以調胃承氣湯治療。