《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (32)
《傷寒發微》 (32)
1. 《傷寒發微》
「頸項強，小便難」，此太陽經輸未解而裏陰先竭，上文所謂亡津液之證，陰陽和必自愈者也。若寒濕在裏之證，更投黃芩以撤熱，則腹痛下利，可以立見。津液亡而更以柴胡劫其表汗，則虛陽吸於外，腸胃涸於內，必至欲大便而不得。雖下節頸項強手足溫而渴者，未嘗不用柴胡，但彼係未經二三度誤下之證，不似此證之亡津液也，此所謂「與柴胡湯，後必下重」者也。若夫本渴，飲水而嘔，是名水逆，為五苓散證，或中有留飲故也。
於此而不以五苓散利其小便，導上逆之衝氣，使之下行，反與小柴胡湯迫其戰汗，致令陽氣外浮，胃中虛冷，而食入呃逆矣，故曰：「食穀者噦也。」無如庸工密傳衣缽，動以柴胡湯為和解之劑，而不知為發汗之劑，何怪液虛者重虛之，卒令津枯胃敗，致人於死而不自知也。
傷寒，四五日，身熱，惡風，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。
上節言太陽病之誤下傷津液者，不可用柴胡湯。此節言津液未經耗損者，仍宜柴胡湯以解外也。傷寒四五日，則猶未及一候。身熱惡風，則營血之熱，與表寒戰勝，皮毛外泄而惡風也。頸項強與前證同，而不見小便之難，則津液之充滿可知。水氣停蓄於脅下，不能作汗外出，故脅下滿。
脾主肌肉，亦主四肢，血分中熱度漸高，水液流於脅下者，不能還入胃中，故手足溫而渴。此證身熱惡風，頸項強，皆外未解之明驗。脅下滿，手足溫，則為柴胡湯的證。蓋太陽寒水，源出於入胃之水飲，胃中熱如熾炭，不能容涓滴之水，一時從淋巴微管發出，外泄毛孔則為汗，是為中焦。其氣上蒸肺藏，鼻中吸入空氣，化為水液，是為上焦。
水流脅下，從淋巴系統（輸尿管）直達膀胱，是為下焦。三焦水道，古稱手少陽。蓋此水自腰以上，從無統系之淋巴微管，散出肌理皮毛，是為太陽之表。自腰以下從淋巴系統輸出膀胱，是為太陽之裏。若外不得汗，裏不成溺，而壅阻脅下，則為太陽之半表半裏。半表半裏者，不能外內之說也。
不能外內，則水道梗塞而為病，此證服柴胡湯後，必背毛灑淅，頭搖小便出，脅下之水氣既去，然後陽氣無所阻遏，乃能出肌腠皮毛而為汗，而表裏之證悉除矣。惟方中柴胡為主藥，分兩不可過輕，半夏亦但宜生用，製則不能去水，但洗去其泥可也（腰以上腫，當發汗，腰以下腫，當利小便。其理正在於此）。
傷寒，陽脈濇，陰脈弦，法當腹中急痛，先與小建中湯。不差者，與小柴胡湯。
小建中湯方
芍藥（六兩）桂枝（三兩）甘草（二兩）生薑（三兩）膠飴（一升）大棗（十二枚）
以水六升，先煮五味，取三升，去滓，內飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。
白話文：
《傷寒發微》
「頸項僵硬，小便困難」，這是太陽經的輸送功能尚未解除，而裏面的陰液先耗竭了，也就是上面所說的津液不足的症狀，陰陽調和後自然會痊癒。如果寒濕停留在體內，再用黃芩清熱，那麼腹痛下痢的症狀就會立刻出現。津液不足的情況下，再用柴胡疏散表邪出汗，就會導致虛陽外浮，腸胃乾燥，必然會想大便卻排不出。雖然有些病例有頸項僵硬、手足溫暖、口渴等症狀，也用柴胡，但那些病例是沒有經過多次錯誤瀉下導致津液不足的，和這種津液耗竭的症狀不一樣，這就是所謂的「服用柴胡湯後，必然會加重便秘」的情況。如果本來就口渴，喝水還會嘔吐，這就是水逆，是五苓散的適用症狀，可能是因為體內有停滯的飲邪。
在這種情況下，不用五苓散來利尿，疏導上逆的氣機，讓它向下運行，反而用小柴胡湯迫使它發汗，這樣會導致陽氣外浮，胃中虛寒，吃東西就會呃逆，所以說：「吃東西就呃逆」。然而，一些庸醫盲目沿襲前人的經驗，動不動就用柴胡湯來調和解表，卻不知道它其實是發汗的藥物，難怪津液不足的人會更加虛弱，最終導致津液枯竭，胃氣敗壞，致人於死而不自知。
傷寒病發四五天，身體發熱，惡風，頸項僵硬，脅肋部滿悶，手足溫暖而口渴，可以用小柴胡湯治療。
上一段說到太陽病因錯誤瀉下而損傷津液的，不能使用柴胡湯。這段說的是津液還沒有損耗的，仍然可以用柴胡湯來疏解表邪。傷寒四五天，還不到一個病程週期。身體發熱惡風，說明營血的熱邪與表寒邪交爭，皮毛疏泄失常而惡風。頸項僵硬與之前的症狀相同，但沒有小便困難的症狀，說明津液充盈。水氣停滯在脅肋部，不能通過汗液排出，所以脅肋部滿悶。
脾主肌肉，也主四肢，血分中熱度逐漸升高，水液流注到脅肋部，不能回歸胃中，所以手足溫暖而口渴。這種症狀，身體發熱惡風，頸項僵硬，都是表邪未解的明顯證據。脅肋部滿悶，手足溫暖，是使用柴胡湯的指徵。因為太陽寒水，來源於進入胃的水飲，胃中熱邪像熾熱的炭火，不能容納一滴水，於是從淋巴微管發出，外泄毛孔就成了汗，這是中焦。其氣向上蒸騰到肺部，鼻中吸入空氣，化為水液，這是上焦。
水液停留在脅肋部，從淋巴系統（輸尿管）直達膀胱，這是下焦。三焦水道，古稱手少陽。因為這種水從腰部以上，從沒有系統的淋巴微管，散布到肌肉皮膚毛髮，是太陽經的表證；從腰部以下，從淋巴系統輸送到膀胱，是太陽經的裏證。如果外不能發汗，內不能排尿，而壅塞在脅肋部，就是太陽經的半表半裏證。半表半裏，不能單純用表證或裏證來解釋。
不能單純用表裏來解釋，則水道阻塞而致病，這種情況服用柴胡湯後，必然會汗出，頭暈，小便排出，脅肋部的水氣去除後，陽氣沒有阻礙，就能夠從肌膚毛髮排出而成為汗，表裏的病證就都消除了。只是方劑中柴胡為主藥，劑量不可太輕，半夏也只宜生用，炮製就不能去水，只要洗去泥土就可以了（腰部以上腫脹，應該發汗；腰部以下腫脹，應該利尿，道理就在這裡）。
傷寒，陽脈緊，陰脈弦，通常會腹中急痛，先服用小建中湯。如果沒有好轉，再服用小柴胡湯。
小建中湯方：
芍藥（六兩）桂枝（三兩）甘草（二兩）生薑（三兩）麥芽糖（一升）大棗（十二枚）
用水六升，先煮除麥芽糖以外的五味藥，取三升，去渣，加入麥芽糖，再用文火熬化，溫服一升，一日三次。