《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (31)
《傷寒發微》 (31)
1. 《傷寒發微》
設衛氣差勝，則衛氣出與邪爭而作於晝，以衛氣晝行於陽也。設營氣差勝，而衛陽虛，則營氣出與邪爭而作於夜，以營氣夜行於陽也。正氣歷若干時而勝，即歷若干時而休，此休作有時之確證也。嘗見病瘧之人，休作日早則易愈，日晏則難愈，蓋以發於清晨，衛陽強盛，發於日晡，衛陽日消故也。所以默默不欲飲食者，消水之力，氣為主，氣盡則肺不能肅降，而水之上源渟，渟則不渴。
消穀之力，脾為主，血弱則脾不能健運，而消穀之力微，微則不飢。水與宿食俱停，故不欲飲食。至於「藏府相連」數語，尤為解人難索，吾直以為藏即腎藏，寒水之藏也。府即膀胱，寒水之府也。藏府相連，為下焦決瀆之道路，即西醫所謂「輸尿管」，《內經》所謂「水道出焉」者是也。
蓋腎與膀胱，以二輸尿管相連屬，故仲師謂之「藏府相連，邪正相摶，結於脅下」，適當太陽寒水藏府相連之處。下焦決瀆，阻而不行，於是脅下之痛，下連少腹。太陽標陽吸於上，下焦水道阻於下，遂至倒行逆施而成嘔。且痛之為義，本為邪正相持，水擁腎與膀胱，而痛連一藏一府，究其實則為下焦不通，《內經》所謂「不通則痛」也。至若方之所以用柴胡者，柴胡發表寒也，黃芩清上熱也，此為寒熱往來設也。
人參所以滋肺陰，以其主氣也。大棗、甘草所以助脾陽，以其統血也，此為血弱氣盡設也。生薑以安胃，則不嘔。生半夏以去水，則一藏一府之痛消，而以外無餘事矣。惟服小柴胡湯而渴，則證屬陽明白虎承氣，隨證酌用可也。
得病六七日，脈遲浮弱，惡風寒，手足溫，醫二三下之，不能食而脅下滿痛，小柴胡湯主之。面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯後必下重。本渴，飲水而嘔者，柴胡湯不中與也。食穀者，噦。（此條訂正）
得病六七日，當是論列小柴胡湯證，兼及不宜小柴胡湯證。所恨諸家望文生訓，不能補其脫漏，令仲師立言本旨，前後自相刺謬也。夫曰「得病六七日，脈遲浮弱」，與上「血弱氣盡」何異。「惡風寒，手足溫」，此證屬肌理凝閉，與中風同。本書所謂「傷寒脈浮而緩，手足自溫者，繫在太陰」，正以足太陰脾主一身肌肉故也。
此本桂枝二麻黃一湯證，醫家不知病在太陽，而反二三下之，以致中氣虛而不能食。太陽寒水，陷於脅下而成滿痛。此與上「默默不欲飲食，邪正相摶，結於脅下」又何異。況「太陽病十日以去，胸滿脅痛者，與小柴胡湯。」成例具在，焉可誣也。若以小柴胡湯為禁忌，則後此陽明篇「胸脅滿而不去，小柴胡湯主之。
」「脅下滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。」少陽篇「脅下硬滿，不能食，脈沉緊者，與小柴胡湯。」俱不可通矣。吾直謂滿痛下遺脫「小柴胡湯主之」六字。「面目及身黃」以下乃為忌柴胡證，夫面目及身黃，即陽明篇身目俱黃，寒濕在裏不解之證。輕則宜麻黃加朮，重則桂枝附子、白朮附子二湯可知也。
白話文：
《傷寒發微》
如果衛氣較盛，則衛氣會外出與邪氣爭鬥，並在白天發作，因為衛氣白天在陽氣主導下運行。如果營氣較盛，而衛陽虛弱，則營氣會外出與邪氣爭鬥，並在夜間發作，因為營氣夜間在陽氣主導下運行。正氣經過一段時間後戰勝邪氣，就會有一段時間的休息，這是疾病發作有規律的明確證據。曾經見過患瘧疾的人，發作時間愈早愈容易痊癒，發作時間愈晚愈難痊癒，這是因為清晨發作時，衛陽較強盛；傍晚發作時，衛陽已減弱的緣故。病人默默無語，不想吃喝的原因是，體內水分的代謝能力，主要依靠氣，氣虛則肺臟不能肅降，導致水分停滯在上焦，停滯則不感到口渴。
消化食物的能力，主要依靠脾臟，血虛則脾臟不能健運，消化食物的能力減弱，減弱則不感到飢餓。水分和宿食都停滯在體內，所以不想吃喝。至於「藏府相連」這幾個字，許多人都難以理解，我認為「藏」指的是腎臟，寒水的收藏之所；「府」指的是膀胱，寒水的貯存之所。「藏府相連」，指的是下焦排泄的通道，也就是西醫所說的「輸尿管」，《內經》所說的「水道出焉」就是指這個。
因為腎臟和膀胱，通過兩條輸尿管相互連接，所以仲景大師說「藏府相連，邪正相搏，結於脅下」，恰好是太陽經寒水在藏府相連部位的病變。下焦的排泄通道阻塞不通，於是出現脅下疼痛，並向下連及少腹。太陽經的陽氣從上向上吸引，下焦的水道卻從下阻塞，導致氣機逆亂而出現嘔吐。而且，疼痛的本質，是邪正相抗衡，寒水阻滯腎臟和膀胱，疼痛連及一藏一府，究其根本原因，是下焦不通，《內經》所說的「不通則痛」就是這個道理。至於為什麼方劑中要用柴胡，是因為柴胡可以發表寒邪；為什麼要用黃芩，是因為黃芩可以清解上焦的熱邪，這是針對寒熱往來而設的方劑。
人參用來滋養肺陰，是因為它能益氣；大棗、甘草用來幫助脾陽，是因為它能統攝血液，這是針對血虛氣弱而設的方劑。生薑用來安撫胃氣，就能止嘔；生半夏用來去除水濕，就能消除一藏一府的疼痛，而沒有其他副作用。只是服用小柴胡湯後感到口渴，則病情屬於陽明熱證，應當參考白虎湯和承氣湯，根據具體病情酌情使用。
得病六七天，脈象遲緩浮弱，惡寒怕風，手足溫暖，醫生治療兩三次，病人仍不能進食，且脅下脹滿疼痛，用小柴胡湯治療。面色及全身發黃，頸項強直，小便困難，服用小柴胡湯後必定小便不利。本來口渴，喝水卻嘔吐，則小柴胡湯不宜使用。能吃東西，但仍有呃逆。（此條修正）
得病六七天，這是討論小柴胡湯主證，並兼及不宜用小柴胡湯的證候。可惜很多醫家只按字面解釋，不能補其不足，以致仲景大師的原意，前後互相矛盾。所謂「得病六七天，脈象遲緩浮弱」，與上文「血虛氣弱」有什麼區別？「惡寒怕風，手足溫暖」，這是肌膚經絡閉塞的證候，與中風相似。本書所說的「傷寒脈象浮而緩，手足自溫者，繫在太陰」，正是因為足太陰脾經主管全身肌肉的緣故。
這是桂枝二麻黃一湯的證候，醫生不知道疾病在太陽經，反而反覆治療，以致中氣虛弱而不能進食。太陽經的寒水，停滯於脅下而造成脹滿疼痛。這與上文「默默無語，不想吃喝，邪正相搏，結於脅下」又有什麼區別？況且「太陽病十天後，胸滿脅痛者，用小柴胡湯」的治療規律已經存在，怎麼可以誣蔑它呢？如果把小柴胡湯列為禁忌，那麼以後陽明篇「胸脅滿而不去，小柴胡湯主之」、「脅下滿，不大便而嘔吐，舌苔白厚者，可用小柴胡湯」、「少陽篇脅下硬滿，不能進食，脈象沉緊者，可用小柴胡湯」等論述，都將無法理解。我認為，應當把「脅下脹滿疼痛，小柴胡湯主之」六個字去掉。「面色及全身發黃」以下，是忌用柴胡的證候。面色及全身發黃，就是陽明篇所說的「身目俱黃」，寒濕內蘊不解的證候。輕則可用麻黃加朮湯，重則用桂枝附子湯或白朮附子湯治療即可。