曹氏

《傷寒發微》 (28)

1《傷寒發微》

此為胃中虛冷後蔓延之證,學者不可不知。

本發汗而復下之,此為逆也。若先發汗,治不為逆。本先下之,而反汗之,為逆。若先下之,治不為逆。

傷寒成例,先解其表,而後攻其裏。所以然者,為其水液未盡而遽下之,不病結胸,必有利下不止之變也。至於溫病,有時與傷寒相反,太陽未解,腸胃已化熱化燥,若更先行發汗,表裏燥熱,甚有燔灼而死者,故吳又可《溫疫論》,以大承氣為第一主方。吾亡友丁甘仁稱其得仲景遺意,即此節言之。

蓋溫病本當先下,而先發其汗為逆,先下之反不為逆也。此傷寒、溫病論治之不同也。

傷寒,醫下之,續得下利清穀不止,身疼痛者,急法救裏。後身疼痛,清便自調者,急當救表。救裏宜四逆湯,救表宜麻黃湯。(此條訂正)

傷寒下後,續得下利清穀,此本太陽表證誤下,本氣之寒陷入腸胃之證也。太陽傷寒,身必疼痛,以寒傷皮毛肌腠,津液凝沍,血絡不通之故。蓋即上節「本發汗而醫反下之」之證也。但既經誤下,表證仍在,裏證復起,法當先救其裏而後救其表。所以然者,一因裏寒下陷,有生命之虞。

一因水氣在下,雖經發汗,汗必牽制而不出,又恐一汗而陰陽離決,將有虛脫之變也。若但身疼痛而絕無裏證,自當以解表祛寒為急,而絕無可疑,此皆初學之人,不待煩言而自解者。惟體痛為傷寒的證,他病所無,故「身疼痛,腰痛,骨節疼痛,麻黃湯主之。」「脈浮緊者,法當身疼痛,宜以汗解之。

」師雖未出方治,其為麻黃湯證,決然無疑。《金匱.痙濕暍篇》云:「風濕相摶,一身盡疼痛,法當汗出而解。」又云:「濕家身煩疼,可與麻黃加朮湯發其汗。」又云:「病者一身盡痛,日晡所劇者,可與麻黃杏仁薏苡甘草湯。」則身疼痛之當用麻黃,已可類推。況本論又云:「桂枝本為解肌,若其人脈浮緊、汗不出者,不可與之。

」則身疼痛而急當救表之證,身必無汗,脈必浮緊,桂枝湯正在禁例,何得反云宜桂枝湯,故知仲景原文,必云救表宜麻黃湯(厥陰篇與此同)。學者讀仲景書,不觀其通,一切望文生訓,一旦用之失當,反令活人方治,不能取信於病家,此真與於不仁之甚也。

病發熱頭痛,脈反沉,若不差,腹中疼痛,當救其裏,宜四逆湯。(此條訂正)

病發熱頭痛,其病在表,則其脈當浮,而脈反見沉,則表證當減,為血分之熱度漸低,而表熱當除,頭痛當愈也,此理之可通也。惟後文所云:「若不差,身體疼痛,當救其裏,宜四逆湯。」則大誤矣。夫身體疼痛為麻黃湯證,即上節所謂急當救表者,豈有病表而反救其裏之理。

愚按「身體疼痛」四字,實為「腹中疼痛」之誤。寒邪入腹,故脈沉,如此乃與「宜四逆湯」四字密合無間。自來注家遇此等大疑竇,猶復望文生訓,坐令仲師醫學失傳,可歎也。

白話文

《傷寒發微》

這是胃中虛寒後病情擴散的證候,學醫的人不可不知。

原本應發汗卻誤用瀉下法,這是違反治療原則的錯誤。如果先發汗治療,就不算錯誤。原本應先瀉下卻誤用發汗,也是錯誤。如果先瀉下治療,就不算違反原則。

治療傷寒的常規是:先解除表證,再治療裏證。這是因為如果體表水分尚未排盡就急著瀉下,即使不形成結胸證,也必定會引發腹瀉不止的變證。但溫病有時與傷寒相反,太陽表證未解時,腸胃已化熱化燥,此時若先發汗,表裏燥熱交加,嚴重甚至可能因高熱灼傷致命。因此吳又可《溫疫論》以大承氣湯作為首要方劑。我已故友人丁甘仁認為這繼承了張仲景的本意,這段論述就是例證。

溫病本該先瀉下,若先發汗就是違反原則,先瀉下反而符合治療原則。這正是傷寒與溫病治療的差異所在。

傷寒誤用瀉下法後,接連出現腹瀉完穀不化且持續不止,同時身體疼痛的狀況,此時應立即救治裏證。等到身體疼痛仍在,但排便恢復正常時,就該立刻解表。救裏證適用四逆湯,解表則宜用麻黃湯。(此條經修訂)

傷寒誤下後出現完穀不化的腹瀉,這是太陽表證誤治導致寒邪內陷腸胃的證候。太陽傷寒必然伴隨身體疼痛,因寒邪侵襲皮膚肌肉,使體液凝滯、血脈不通所致。這其實就是前述「本應發汗卻誤用瀉下」的證候。但既然已誤下,表證未除又添裏證,治療應先救裏再解表。原因有二:其一,裏寒下陷可能危及生命;其二,體內水濕停聚時,強行發汗會受阻,且恐引發虛脫危險。

若只有身體疼痛而毫無裏證,自然應優先解表散寒,這點初學者必能理解。身體疼痛是傷寒特徵,其他疾病少見,故條文明示:「身體疼痛、腰痛、骨節疼痛用麻黃湯」「脈浮緊者理當身痛,應發汗解表」。雖未明言藥方,但確屬麻黃湯證無疑。《金匱要略》論風濕、濕病諸篇也記載:「風濕相搏導致全身痛應發汗」「濕病患者身體劇痛可用麻黃加朮湯」「傍晚加重的全身痛可用麻黃杏仁薏苡甘草湯」,可見身痛用麻黃湯有例可循。況且《傷寒論》明言:「桂枝湯本用於解肌,若脈浮緊無汗者禁用。」那麼急需解表的身體疼痛必然無汗、脈浮緊,桂枝湯根本禁用,怎可能反建議用桂枝湯?故仲景原文必定是「解表用麻黃湯」。讀者若不融會貫通,拘泥字面解釋,臨床誤用將使良方失信於患者,實有違醫道本心。

患者發熱頭痛(表證)卻見沈脈,若病情未緩解並出現腹痛時,應急救裏,適用四逆湯。(此條經修訂)

發熱頭痛屬表證,理應見浮脈,若反見沈脈,表示表證將退——這可理解為血分熱度降低,表熱將散、頭痛將癒。但原文後段「若不癒,身體疼痛應救裏,用四逆湯」卻是大謬。身體疼痛是麻黃湯證(如前述需急解表者),哪有表證反治裏的道理?我認為「身體疼痛」實為「腹中疼痛」之誤。寒邪入腹才會脈沈,如此才與「宜四逆湯」完全吻合。歷代註解者對此重大疑點仍拘泥字面,致使仲景真義湮沒,令人慨嘆。