曹氏

《傷寒發微》 (27)

1《傷寒發微》

則夫衄家發汗,一虛再虛,宜其形脫肉削而額旁陷也(余治《金匱》知「額」字為「顴」之誤,蓋顴上即太陽穴也)。

亡血家不可發汗,發汗則寒慄而振。

人之一身,惟血最熱,少年血盛則耐寒,老年血衰則畏寒,孟子言五十非帛不暖者,血虛故也。婦人血敗,雖當盛暑亦必寒戰,此其明驗也。故無論吐血、衄血、便血,及婦人崩漏,其體必屬虛寒。至如亡血而身熱,則裏陰不能抱陽,陽蕩而無歸矣。至是更用涼血之藥,十不活一。

所以然者,為其陰中之陽氣,一戕於亡血,再戕於涼藥故也。明乎此,乃可與言亡血家之不可發汗。夫亡血家,血中陽熱,雖暴經摧抑,表陽尤未虛也(按華氏寒暑表九十五度,謂之血溫)。若更發汗,外則虛其表陽,內則重傷其血之溫度,有不寒慄而振乎。空室無人居,炎夏生晝寒,由其動氣少而中陽虛也。

予嘗治宋姓婦人血崩,惡寒蒙被而臥,用大熟地四兩,生潞參三兩,陳皮五錢,一劑手足溫,二劑血崩止。初未當用附、桂之屬,蓋血分充則陽氣自復,意寒慄而振者,亦當如是耳(予亡友丁甘仁常用附子理中湯以治血證,非深明此理者,不足與言亡血之治法也)。

汗家重發汗,必恍惚心亂,小便已,陰疼,宜大承氣湯(此條訂正)

汗家,非中風有汗之證。中風之證,當云風家。汗家云者,以陽明多汗言之也。陽明有餘之證,復發汗以劫胃中之液,則胃中燥氣上薄於腦,而心神為之不寧。按人之思索事理,必仰其首,或至出神而呼之不應。心神有所專注,凝定而不散也。若胃中燥熱上薄,則心神所寄欲靜而不得,於是恍惚心亂,遂發譫語,則論中「恍惚心亂」四字,直以譫語當之,所謂胃中水竭,必發譫語也。後文又云:「小便已陰疼。

」蓋汗後,重發汗必大腸燥實,燥氣薰灼於前陰,故小便短赤而陰疼,此為大承氣的證,予親驗者屢矣。後文宜「禹餘糧丸」五字,實為下利證脫文,與本篇利在下焦,用赤石脂禹餘糧湯同例,不知者誤移於此(藥為止澀之藥,喻嘉言常用之以治下利)。歷來注家,強作解人,不可從。

病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蚘。

文曰:「病人有寒,復發汗,胃中冷,必吐蚘。」師但言病人有寒,而不言寒之所在,然即繼之曰:「復發汗,胃中冷,必吐蚘。」可知寒邪即在胃中,非用乾薑以溫之,反用桂枝湯劫其汗,致胃中之胰液饞涎,並胃底消穀之胆汁,一泄無餘。由是胃中虛冷,蚘乃不安而上竄,《金匱》所謂「藏寒」,此即證也。

主治者為烏梅丸,雖有黃連、黃柏之苦寒,方中溫胃之藥,居其太半。所禁為生冷滑臭,其為胃中虛寒,灼然無疑。獨怪編《醫宗金鑒》者,何所見而必改此非藏寒也。又按胃中熱度,甚於熾炭,水飲入胃,即從淋巴細管中化氣,四散而出。惟熱度漸低,乃病留飲,濕之所聚,蟲病乃作,飲家所以多嘔也。

白話文

《傷寒發微》譯文:

對於經常流鼻血的人,如果發汗會導致身體更加虛弱,因此會出現形體消瘦、顴骨凹陷的現象(根據我研究《金匱》的經驗,認為“額”字應為“顴”的誤寫,因為顴骨上方就是太陽穴)。

失血的人不可發汗,發汗會導致怕冷顫抖。

人體內,血液最為溫熱。年輕人血液充沛則耐寒,老年人血液衰少則怕冷,孟子說五十歲的人沒有絲綿就不暖,正是因為血虛。婦女血虛,即使在盛夏也會寒戰,這就是明證。因此無論是吐血、鼻血、便血,還是婦女崩漏,體質必定屬於虛寒。如果失血且身體發熱,則是體內陰氣無法固守陽氣,陽氣散亂無依。此時再用寒涼藥物治療,十人難活一人。

之所以如此,是因為陰中之陽氣先因失血受損,再因寒涼藥物而二次傷損。明白這一點,才能理解失血之人不可發汗的道理。失血的人,血液中的陽熱雖受重創,但體表的陽氣尚未完全虛弱(按華氏溫度計95度,稱為血液溫度)。若再發汗,外則損耗體表陽氣,內則重傷血液溫度,怎能不出現怕冷顫抖?如同空屋無人居住,盛夏也會感覺陰冷,是因為缺乏人氣而中陽虛弱。

我曾治療一位宋姓婦女血崩,患者怕冷裹被而臥,用大熟地四兩、生潞參三兩、陳皮五錢,一劑藥後手足轉暖,二劑後血崩停止。起初並未使用附子、肉桂之類,因為血分充足則陽氣自然恢復。依此類推,怕冷顫抖的症狀也應以同樣方法治療(我的亡友丁甘仁常用附子理中湯治療血證,若非深明此理者,難以討論失血的治療方法)。

對多汗者重復發汗,必然導致神志恍惚、心煩意亂,小便後尿道疼痛,宜用大承氣湯(本條經訂正)。

“汗家”並非指中風有汗之症,中風之症應稱“風家”。此處“汗家”特指陽明病多汗者。陽明實證若再發汗劫奪胃中津液,會導致胃中燥熱上衝頭腦,使心神不寧。人思考時往往仰頭,甚至出神而聽不見呼喚,是因心神專注於一處。若胃中燥熱上擾,則心神無法安定,於是出現神志恍惚、心煩意亂甚至譫語,此處“恍惚心亂”即指譫語現象,也就是《傷寒論》所說“胃中津枯必發譫語”。後文提到“小便後尿道疼痛”,是因為發汗過度導致大腸燥實,燥熱熏灼前陰,故小便短赤而疼痛,這是大承氣湯的適應症,我多次親見驗證。後文“宜禹餘糧丸”五字實為下利證的誤入,與本篇治療下焦洩利用赤石脂禹餘糧湯屬於同類,不知何人誤植於此(此為收澀藥,喻嘉言常用治下利)。歷代注釋者強行解釋,不足為據。

患者素體虛寒,再發汗會導致胃中寒冷而吐出蛔蟲。

原文說:“患者有寒,再發汗,胃中寒冷,必吐蛔。”雖然只說患者有寒,未指明寒在何處,但緊接著提到發汗後胃寒吐蛔,可知寒邪在胃。不用乾姜溫胃,反用桂枝湯發汗,致使胃中胰液、唾液及消化膽汁盡洩,胃中虛冷,蛔蟲不安而上竄,正合《金匱》所謂“臟寒”。治療宜用烏梅丸,雖有黃連、黃柏之苦寒,但方中溫胃藥佔多數,且禁生冷食物,顯然針對胃寒證。奇怪的是《醫宗金鑒》編者竟妄改此非臟寒之說。另按:胃中熱如熾炭,水飲入胃即從淋巴管化為氣布散全身。只有當熱度降低,才會留飲生濕,進而生蟲,這正是痰飲患者多嘔吐的原因。