《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (18)
《金匱發微》 (18)
1. 婦人產後病脈證治第二十一
問曰：「新產婦人有三病，一者病痙，二者病鬱冒，三者大便難，何謂也？」師曰：「新產血虛多汗出，喜中風，故令病痙。亡血復汗，寒多，故令鬱冒。亡津液胃燥，故大便難。」
婦人懷孕，周身血及水液，盡資養胎之用。至於臨產，養胎之血及水液，載胎以出，譬之順水行舟，水隨舟下。產後血液虛耗，正不待言。陰亡於內，則陽張於外，陰耗陽張，故令腸胃內燥。肌腠外疏，營魄弱而汗液泄，風乘其虛，始則中風。風燥傷筋，因轉為痙，此即栝蔞桂枝證也。
脾為統血之藏，血虛則脾精不行，腸胃燥而大便難。此即脾約，麻仁丸證也。血分與陽氣合則溫，與陽氣離則寒。西醫謂血中無氣者，妄也。但內含而不外散耳（血中無氣安有熱度）。產後亡血而陽浮於上，陽浮則表虛而汗出，陰寒襲虛，內藏微陽益不能支，因致鬱而上冒，若暴厥狀，此桂枝去芍藥加龍骨牡蠣湯證也。以上三證，並為亡陽傷津，要其為大便之難則一。
設不大便無所苦，不妨徐俟津液之復，大便自通，雖不治亦可也。
產後鬱冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。
此申上節鬱冒大便難而發明其病理，非謂小柴胡湯，可通治鬱冒大便難也。仲師所以不出方治者，正以證有輕重，劑量可隨時增減也。至不明病理而妄治之，則殆矣。證情由於血虛，自當以養血為主，是故產後血虛，不惟桂枝去芍藥加龍骨牡蠣為治標之法，而初非正治，即仲師小柴胡湯，亦為「大便堅，嘔不能食」而設，亦非通治鬱冒。鬱冒之脈所以微弱者，亦由血虛。
血虛則肝陰虧而胆液生燥，少陽之氣上逆，則嘔不能食。嘔則胃燥，津液不能下溉大腸而大便堅。故治此者，但需小柴胡湯以平胆胃之逆，使膈上津液足以下潤大腸，諸恙可愈。若夫虛陽上浮，則但頭汗出。陰虛陽越，則衛不與營和，但令助營氣之弱，使與衛氣相接，其病自愈。
曰：「冒家欲解，必大汗出乃愈」者，此即「藏無他病，先其時發汗則愈，宜桂枝湯」之例也。如營氣過弱，異於血實不行，即當去芍藥。陽氣上盛，吸水不降，即當加龍骨、牡蠣，可以片言決也。陳修園乃謂小柴胡湯通治鬱冒及便難，有是理乎。予嘗治湖南曹姓婦產後冒風惡寒泄瀉之證，經前醫兩進小柴胡湯，泄瀉雖止，而壯熱頭暈，多汗而喘，一身盡疼，惡露不行。
予謂產後百脈空虛，風寒易入，此即惡寒泄瀉所由來，此時不用溫中補虛，反用解外之小柴胡湯張發其陽氣，因有發熱頭暈之變。瘀血為陽氣吸引，不得下行，故身痛。陽氣鬱冒於上，故多汗而喘。予即認定虛寒，用潞參三錢、炙黃耆三錢、熟地黃二兩、歸身五錢、附子三錢、麥冬四錢，外加薑、棗，一劑而浮陽減，繼以膠艾湯，而惡露通。
夫小柴胡湯能致鬱冒，豈有本鬱冒而反用小柴胡湯之理？足見仲師此方，專為大便堅嘔不能食而設。蓋以止少陽之嘔逆，留胃液而潤腸燥，並欲下行之腑氣，不為浮陽吸引也。仲師恐人誤認為鬱冒方治，故於節末另提「大便堅，嘔不能食」兩層。二者之中，又以嘔不能食為主。
然非好學深思，心知其意，固未易為淺見寡聞道也。
病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，宜大承氣湯主之。
病解能食，則胆胃氣平而嘔吐止，胃中津液，得以下潤大腸矣（小柴胡湯重用黃芩，令人大便泄，屢驗）。乃至七八日更發熱者，此必非陰虛生熱可知也。但按其脈而滑大，便當乘胃氣之強，用大承氣湯以攻之，所謂曲突徙薪也。獨怪近世醫家，遇虛羸之體，雖大實之證，不敢竟用攻劑，不知胃實不去，熱勢日增及其危篤而始議攻下，有惜其見幾不早耳。
產後腹中㽲痛，當歸生薑羊肉湯主之，並治腹中寒疝，虛勞不足。
㽲，音絞，急也。陳修園以為緩痛，殊謬誤。
產後下血過多，其人水分不足，則因虛生燥而大便難。水分過多，則因虛生寒而腹中㽲痛。當歸生薑羊肉湯，當歸以補血，生薑以散寒，羊肉以補虛，而㽲痛可止。惟治腹中寒疝虛勞不足，宜於本方中加生附子一枚，非惟去病，兼能令人有子，予於趙振聲妻張氏親驗之。蓋前此所以不孕者，以其有痛淋也（每痛必下白物一滴），服此方而痛淋止矣。
產後腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。
枳實（燒令黑勿太過）芍藥（各等分）
上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，併主癰膿，大麥粥下之。
產後腹痛有三，一為虛寒之痛，上節所謂㽲痛是也。一為蓄血之痛，後節枳實芍藥散治之有愈者是也。一為胃實，血不流行之證，即此煩滿不得臥者是也。血少而不能交會於心則煩。胃氣頓滯則滿。胃不和則脹懣而不得臥。方用芍藥以通血分之瘀，枳實以導胃實之滯，併用大麥粥以調養肝脾，但使血分通調，中氣疏暢，煩滿自止。煩滿止，然後營衛調適，臥寐坦然矣。
師曰：「產婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有瘀血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經水不利。」
下瘀血湯方
大黃（一兩）桃仁（三十個）蟅蟲（二十枚去足熬，按此即地鼈蟲）
上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升煮丸，取八合頓服之，新血下如豚肝。
前證為血少不能流通，兼胃濁失降之故，故其腹痛，雖與虛寒有別，要猶未為實證也。惟用前方不效者，乃可決為產後瘀血，而利用急攻。胞中之血由衝任吸引而上者，以臍下為衝要，故血瘀必著臍下。按下瘀血湯方治，大黃、桃仁與抵當同，惟用蟅蟲而不用蝱蟲、水蛭，則與抵當異，此二方所以不同者，要不可以不辨也。產後血去既多，不同經閉之證，故不用吮血之蟲類，恐兼傷及新血也。
蟅蟲生於塵穢之中，善於攻竄，而又不傷新血，故於產後為宜，雖亦主經水不利，氣體虛羸者或宜之，要未可去堅癖之乾血也。
產後七八日，無太陽證，少腹堅痛，此惡露不盡，熱在裏，結在膀胱也（二句舊譌為節末，今校正）。不大便，煩躁發熱，切脈微實，日晡時更倍煩躁發熱（此句舊譌在日晡句上，無理，今校正），不食，食則譫語，至夜即愈，宜大承氣湯主之。
產後七八日，無太陽證，則不病痙及鬱冒可知。若少腹堅痛，則為產後惡露不盡。外雖無熱，正以熱結在裏而血瘀胞中，此節蓋借熱入血室，引起陽明實證，故「熱在裏」二語，當在「惡露不盡」下，今在節末，則傳寫之誤也。設證情為熱入血室，則營氣夜行於陽，當得夜分譫語。
設但見不大便煩躁發熱，猶難斷為陽明實證，惟切其脈滑大而實，乃可斷為胃家實，加以日晡所太陰濕土當王，陽氣衰而地中水氣上行，此時不能稍抑其陽氣，反見心中煩亂而手足無所措，熱勢倍於日中，即可斷為陽明亢熱，且不食則已，食即譫語，至夜中陰盛之時，譫語反止，其不為熱入血室而為陽明實證明矣。仲師言「宜大承氣湯」者，恐人誤認為桃核承氣證也。
曾記戊辰年高長順女病此二十餘日，已更數醫矣，其證能食，日晡所必發壯熱，脈大而實。予用生大黃四錢、厚朴二錢、枳實四錢、芒硝三錢，一劑熱除，即係此證。愚按「更倍發熱」四字，當在「日晡時煩躁」下，《傷寒論》以日晡所發熱屬陽明，可為明證，反在「日晡」句上，亦誤，特訂正之。
產後風，續續數十日不解，頭微疼，惡寒，時時有熱，心下悶，乾嘔，汗出，雖久，陽旦證續在者，可與陽旦湯。
陽旦湯方
桂枝（三兩去皮）芍藥（三兩）甘草（二兩炙）生薑（三兩切）大棗（十二枚劈）附子（一枚）牡桂（四兩）
產後之證，肌表空虛，中風較易。續續云者，以其虛而易受，故時乘而續受也。續而復續，因致數十日不解。頭微痛，惡寒，時時有熱，此皆太陽中風桂枝湯的證。太陽中風，肌腠閉而皮毛開，故汗出。濕痹肌肉，內困脾陽，故心下悶。《傷寒論》所謂「繫在太陰」也。濕在心下，胃不能受，則為乾嘔。
皮毛之浮汗，但泄水氣，而肌理之營氣不行，故雖至數十日，陽旦證依然不減，仍當用桂枝加桂並加炮附子一枚之陽旦湯，以助裏陽而發肌理之汗，其病方愈。所以加牡桂、附子者，桂枝湯治其本病，病久而裏陽虛，非加桂附以助之，肌理之汗不出也。
產後中風發熱，面正赤，喘而頭痛，竹葉湯主之。
竹葉湯方
竹葉（一把）葛根（三兩）防風、桔梗、桂枝、人參、甘草（各一兩）附子（一枚炮）生薑（五兩）大棗（十五枚）
上十味，以水一斗，煮取二升半，分溫三服，覆使汗出。頸項強，用大附子一枚，破之如豆大，前藥揚去沫。嘔者加半夏半升洗。
產後中風發熱，起於血去過多而營氣虛寒。風本陽邪，易於發熱，不似寒邪外薄，皮毛之內，水氣生寒，必待營熱內抗，然後發熱也。但發熱而面色赤，則陽鬱於上，與惡寒時時有熱者異。喘而頭痛，則與頭微疼者亦異。夫面正赤，為胃熱上薰，痰飲篇可證也。然產後體虛，豈宜於胃家未實，加大黃以利之，此一難也。
中風表證未罷，固不應急攻其裏，但在表之浮陽，吸陽明浮熱上升，於清熱一層，豈宜置之不論，而本體又甚虛寒，此二難也。惟喘而頭痛，究為風熱相摶。竹葉湯方治，竹葉、葛根以清胃熱，防風、桔梗以散風而定喘，餘則仍從陽旦湯意，去芍藥而加人參。所以去芍藥加人參者，則以陰虛不任苦泄而急於營養之故。
「傷寒少陰下利，真武湯去芍藥」，「吐下後液虧，桂枝白虎二湯加人參」，此其例也。予早年聞北京產婦，三日後即服吉林參湯，一月後，產婦氣體如未產時，此其明證。又按本方清太陽陽明風熱，溫脾藏之虛寒，與桂枝加葛根湯、栝蔞桂枝湯用意略同，不使陽邪內陷經輸，發為柔痙，倘亦上工治未病之旨乎。
婦人乳中虛，煩亂嘔逆，安中益氣，竹皮大丸主之。
竹皮大丸方
上五味，末之，棗肉和丸，彈子大，飲服一丸，日三夜二服。有熱倍白薇，煩喘者，加枳實一分。
婦人乳汁，為精血所化，常見乳子之婦，終年月事不行，可為明證。乳中虛者，或產婦體本虛羸，納穀減少，或因小兒吮乳過多，乳少不能為繼，於是營陰不足，心中煩亂，胃納既少，生血之原，本自不足，加以無饜之吸吮，引動胆胃之火，發為嘔逆。
仲師出竹皮大丸方治，竹茹、石膏以清胆胃之逆，三倍甘草以和中氣，減半桂枝、白薇以略扶中陽而清裏熱，更用棗和丸，以扶脾而建中，但令胃熱除而穀食增，則生血之原既富，胆胃之上逆自平矣。
產後下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。
上六味，以水七升，煮取二升半，內膠令消盡，分溫三服。
產後下利，寒熱不同，今但云：「下利虛極，白頭翁加甘草阿膠湯主之。」此仲師之失辭，不可為訓者也。夫熱利下重，則為白頭翁湯證，加甘草以補中，阿膠以養血，亦第為熱利虛極而設。夫產後血瘀不行，腐敗而下利為熱，血去過多，因虛受涼而下利為寒。予嘗於丙午六月治梁姓婦人，因產後納涼，下利腹痛，予用附、桂、炮薑，略加白頭翁、秦皮，一劑而利止，所以用白頭翁、秦皮者，以新產不無血熱也。所以去黃連、柏皮者，以暴受新涼，不勝苦寒也。
若必執成方以治病，與鄉愚用單方，何以異哉！