《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (17)
《金匱發微》 (17)
18. 婦人妊娠病脈證治第二十
師曰：「婦人得平脈，陰脈小弱，其人渴，不能食，無寒熱，名妊娠，桂枝主之。於法六十日當有此證。設有醫治逆者，卻一月加吐下，則絕之。」
妊娠之脈，關後有餘，尺跳動，右甚為女，左甚為男，此歷試不爽者也。今師云：「婦人得平脈，陰脈小弱。」何乃適得其反？蓋妊娠停經之初，本無他病，故脈如平人。血凝子宮，胎氣尚微，故陰脈小弱，非如四五月後，胎氣壯盛之比。月事既停，統血之脾藏頓滯，脾精之上輸者少，故渴。
脾陽失運，消穀之力微，故不能食。更有濕痰停阻胸中時欲嘔者，俗稱惡阻。仲師不言者，蓋已統於不能食中，非脫漏也。凡見此證，脈平而表無寒熱，即可斷為妊娠。主以桂枝湯者，所以助脾陽而疏胸中水氣也（方解詳《傷寒發微．太陽篇》）。所以六十日方見此證者，為始停經時，中氣尚疏，上中二焦未有所覺也。
此證不當治渴及嘔，治之為逆。設治渴而誤用清燥滋陰之品，胃中必寒。設治不能食而誤投下藥，脾濕又將下陷。治不得法，後一月必加吐下，中氣敗也。絕其藥，併斥其醫，庶幾勿藥有喜乎。
婦人宿有癥病，經水斷，未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，此為癥痼害。妊娠六月動者，前三月經水利時，胎也。下血者後斷三月，衃也。所以不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主之。
桂枝茯苓丸方
上五味，末之煉蜜丸如兔屎大，每日食前服一丸，不知，加至三丸。
欲安良民，必除盜賊，欲養良苗，必除荑稗，此盡人之所知也。然則欲孕婦之安胎，不去其宿疾可乎！設宿癥不去，或經斷未及三月，即有漏下之變。所以然者，養胎之血，不能凝聚子宮，反為宿癥所阻，從旁溢出，胎失所養，則動在臍上。其實胎元無損，癥痼害之也。然亦有三月後而胎動下血者，其證亦為癥。
仲師言六月動者，賅四月至六月言之耳。前三月經水通調，忽然中止，當可決其為胎。若經斷三月之後，忽然下血，其為衃血橫梗，不能融洽何疑。新血與衃血不和，因有滲漏之隙，不下其癥，胎必因失養而不安。仲師設立桂枝茯苓丸，以緩而下之。蓋癥之所由成，起於寒濕，故用桂枝以通陽，茯苓以泄濕，丹皮、桃仁、赤芍則攻瘀而疏達之。固未可以虛寒漏下之治治也。
間亦有寒濕固瘕之證，阻隔腹中，不下血而胎元不足者。曾記丁卯新秋，無錫華宗海之母，經停十月，而腹不甚大，始由丁醫用疏氣行血藥，即不覺脹滿，飲食如常人。經西醫考驗，則謂腹中有胎，為腐敗之物壓住，不得長大，欲攻而去之，勢必傷胎。宗海邀予赴錫診之，脈濇不滑，不類妊娠。
當晚與丁醫商進桃核承氣湯，晨起下白物如膠痰，更進抵當湯，下白物更多，脹滿悉除，而腹忽大，月餘生一女，母子俱安。孫子云：「置之死地而後生。」亶其然乎。
婦人懷妊六七月，脈弦，發熱，其胎愈脹，腹痛惡寒，少腹如扇（平聲）。所以然者，子藏開故也。當以附子湯溫其藏。
附子湯方
見傷寒。
懷妊六七月，胎已長成，血凝於下，熱度不高。太陽寒水，化氣者少，脾藏乃氣虛生濕，寒濕內壅，故胎脹。流入足太陰部分，故腹痛。脾陽不能外達，故發熱而惡寒。弦脈為寒，水濕凝固，此《傷寒》《金匱》之通例，以為肝病者，謬也。間有肝邪乘脾脈弦腹痛者，要由脾虛濕勝，肝胆鬱陷之氣，暴乘其虛，故先用小建中湯以實脾。凡脈見弦急，俱為水勝血寒，胎氣張於內，少腹膨急而子藏開，風寒襲之，故少腹如扇。
如扇云者，謂逐陣冷氣相逼也。附子湯方用附子以溫腎，腎下水道接膀胱，故溫腎而少腹自暖。茯苓、白朮、人參以泄水而扶脾，濕邪去則寒熱止而胎脹平。芍藥能調陰絡阻滯，故治腹痛。《傷寒論》所謂「腹痛加芍藥」也。
師曰：「婦人有漏下者，有半產後因續下血不絕者，有妊娠下血者。假令妊娠腹中痛，為胞阻，膠艾湯主之。」
膠艾湯方
乾地黃（六兩）川芎、阿膠、甘草（各二兩）艾葉、當歸（各三兩）芍藥（四兩）
上七味，以水五升，清酒三升，合煎，取三升，去滓，內膠，令消盡，溫服三升，日三服，不差更作。
婦人妊娠，有宿癥不去，致經血妄行者。前既出桂枝茯苓丸方治矣，但經血妄行，不能一致，有下少數之血，相續不絕者；有因半產氣虛不能攝血，續下不止者；有衝激大下者。設妊娠見此證，但腹中痛臍上不見跳動者，即為內無宿癥。宿癥利用攻，無癥則利用補。胞中之血不得上行衝任二脈，阻塞下陷，故名胞阻。
膠艾湯方，地黃、阿膠以養血，川芎、艾葉以升陷而溫寒，炙草以扶統血之脾，歸芍以行瘀而止痛，而下血腹痛愈矣。嘗記丁巳年治潘姓漏下證，用仲師方治，改兩為錢，服後腹中脹甚，二日而漏下止，二十日後生一男，今十七歲矣。
婦人懷孕，腹中㽲痛，當歸芍藥散主之。
當歸芍藥散方
當歸、芎藭（各三兩）芍藥（一觔）茯苓、白朮（各四兩）澤瀉（半觔）
上六味，杵為散，取方寸匕，酒和日二服。
婦人懷孕，全恃養胎之血。因懷孕之故，周身氣血環轉較遲，水濕不能隨之運化，乃停阻下焦而延及腹部，此即腹中㽲痛所由來。方用芎、歸、芍以和血，並用茯苓、澤瀉、白朮以泄水而去濕，但令水濕去而血分調，㽲痛自止。蓋治病必伏其所主，宿食腹痛，則治以承氣，得下即痛止。
寒利腹痛，則治以四逆、理中，寒去則痛止。肝乘脾腹痛，則治以小建中，脾安則痛止。蚘蟲腹痛，則治以烏梅丸，蟲下則痛止。皆不泛用止痛之藥。當歸芍藥散之治孕婦㽲痛，亦猶是耳。自世多不識病原之醫士，乃有通治之套方，而古法寖荒矣。
妊娠，嘔吐不止，乾薑人參半夏丸主之。
乾薑、人參（各一兩）半夏（二兩）
上三味，末之，以生薑汁糊為丸，梧子大，飲服十丸，日三服。
妊娠之婦，經血下停，上膈當然濕阻，故六十日後，當見乾嘔不能食之證。惟濕困脾陽，不妨竟用桂枝湯，但得脾陽略振，胃氣自和。若夫濕積成水，停蓄心下，滲入於胃，胃中虛寒，遂有嘔吐不止之變，法當去水溫中。仲師因立乾薑人參半夏丸方，但令心下之水，與胃中之寒並去，嘔吐自定。
但半夏一味，決宜生用，並不可浸去麻性，以半數之乾薑攙雜，又加薑汁為丸，入口必然不麻，此則棄精華而用渣滓，以之泄水，恐無濟也。
妊娠，小便難，當歸貝母苦參丸主之。
當歸貝母苦參丸方
當歸、貝母、苦參（各四兩）
上三味，末之，煉蜜丸，如小豆大，飲服三丸，加至十丸。
小便難而上焦無熱，則下焦水道不利，不由浮陽吸引可知。飲食如故，則心下又無水氣。嘗見婦人淋帶多者，濕痰必少，一見濕痰上泛，淋帶即少，則此證要由血虛生熱，濕痰下注成淋，阻塞水道所致。貝母本去痰之品，亦主淋瀝，此即濕痰與淋帶隨發異名之確證。方用當歸貝母苦參丸，當歸補血，苦參泄熱，此為妊娠大法，而主要則全在貝母一味，為其去淋瀝之瘀塞而小便始通也。所以用丸不用湯者，則以濕濁粘滯，非一過之水所能排決也。
妊娠，有水氣，身重，小便不利，洒淅惡寒，起即頭眩，葵子茯苓散主之。
葵子茯苓散方
葵子（一升）茯苓（三兩）
上二味，杵為散，飲服方寸匕，日二服，小便利則愈。
妊娠之婦，血凝氣弱，入胃水飲運化較難，故有水氣留積心下，上泛而嘔吐者，亦有阻於膀胱，淋瀝不清而小便難者。若夫水不化氣，濕留肌肉，則病身重。三焦氣阻，則小便不利。由肌及表，陽氣不通，則洒淅惡寒。水氣上乘，不淩心而犯頭目，則心下不悸而起即頭眩。葵子茯苓散專以滑竅利水為主，其病當愈。葵子滑胎而不忌者，所謂有故無隕亦無隕也。
婦人妊娠，宜常服當歸散。
當歸散方
當歸、黃芩、芍藥、芎藭（各一觔）白朮（半觔）
上五味，杵為散，酒服方寸匕，日再服，妊娠常服即易產，胎無所苦，產後百病悉主之。
妊娠之婦，血凝而氣聚。血凝則易生熱，氣聚則易生濕，濕熱相摶，則病腹痛。當歸散所以為常服之品也。歸、芍、川芎以和血，黃芩以清熱，白朮以燥濕，但令濕熱清而血脈和，其胎即安。後世醫家有胎前宜涼之說，由此方用黃芩始也。
妊娠，養胎，白朮散主之。
白朮散方
白朮、川芎、蜀椒（去汗）、牡蠣（各三分）
上四味，杵為散，酒服一錢匕，日三服，夜一服。但苦痛加芍藥。心下毒痛倍加川芎。心煩吐痛不能食飲，加細辛一兩，半夏大者二十枚，服之後，更以醋漿水服之。若嘔，以醋漿水服之，復不解者，小麥汁服之。已後渴者，大麥粥服之。病雖愈，服之勿置。
人體有強弱，強者血分多於水分，而熱度常高，弱者水分多於血分，而寒濕為勝。觀當歸散與白朮散之異，知「胎前宜涼」之說不可為訓也。寒水太勝，則血熱被壓，下陷而不能升。白朮散方，白朮以燥濕，牡蠣以泄水，川芎以升陷，蜀椒以散寒，但令寒水下泄，血溫上升，其胎即安。
況水盛血虛之人，養胎尤為不易，故仲師於當歸散後，別無增益之藥，獨於本方之後，辨證加藥，併出善後方治，何其鄭重分明乎？此無他，水微而血盛，不過熱鬱生燥，不似水勝血寒者，必有墜胎之變也。血瘀則腹痛，故加芍藥以通絡。水停心下，心藏血鬱，故加升陷之川芎。
水泛淩心，寒漬入胃，以至心煩吐痛（此痛與懸飲內痛同），不能食飲，故加細辛、半夏，以去水而蠲飲。服以醋漿者，所以平胆胃而止嘔也。不解，以小麥汁服之者，以小麥養心除煩，兼能利水故也。若夫病已而渴，常服大麥粥者，以病原起於血虛，胃為生血之原，和胃降逆，俾能食飲，正所以補虛也。
婦人傷胎，懷身腹滿，不得小便，從腰以下重，如有水狀。懷身七月，太陰當養不養，此心氣實，當刺瀉勞宮及關元，小便微利則愈。
此承上養胎，旁及失養之證也。蓋胎得養則安，失養則傷。但胎氣營養不惟外借藥力，抑更視其本體。初受胎二月，肝液養之，胎氣安靜。三四月胆火養之，胎至是而始動。五六月脾精養之，脾藏多濕，腹至是而始大。七八月肺陰養之，肺主氣，故氣充而液下濟。九十月腎陰養之，腎主水，故腹以多水而益大。
設令肺陰養胎之期，為濕邪凝阻不能下濟，濕之所聚，太陰氣化不宣，因病腹滿。氣閉於上，水吸於下，故不得小便。第觀其腰以下重，如有水氣狀，便可知病在下焦矣。水氣篇云：「腫在腰以下，當利小便。」非其明證歟！但膈上氣疏，利用從治，膈上氣閉，便當曲治。所以然者，不宣上氣，無論五苓散、豬苓湯，百無一效，正恐愈利而愈塞也。
濕停於中，心氣不得下交，則鬱而上逆。心氣實者，非心氣自實，以有所阻隔而然也。脈中營氣不動，脈外之衛氣不得獨行，心氣閉於上，則腎氣窒於下，故瀉掌心之勞宮，臍下之關元，上下兩泄，令小便微利即愈。譬之今人開煤油鐵箱，上下各開一釘眼，以器下承之，油自從釘眼出。
若但有下眼，便涓滴不出矣。
附：難產方法。
婦人臨產，有先下水一日而小兒不下者。有氣血兩虛，小兒欲出不出者。長女昭華製方，活人甚多。壬申冬十一月，長子湘人之室，亦以下水一日用之。附錄之以告存心濟世者。蓋一舉而救人二命也。方用生潞黨二兩、當歸三兩、牛膝四兩，上三味，濃煎頓服食頃即產。蓋取其氣血兩補，並利用牛膝之墜胎也。氣分充滿者，去黨參加牛膝一兩。