1《傷寒發微》
然則本條「茯苓桂枝白朮甘草湯主之」,當在「頭眩」之下,「發汗動經,身為振振搖者」下,當是脫去「真武湯主之」五字,蓋汗出陽亡,正須附子以收之也。況脈之沉緊,正為腎氣虛寒乎。此與後兩條用附子同例。張隱庵乃謂「振振搖為中胃虛微,振振欲擗地為心腎兩虛」,不知何所依據而強分二也。
發汗,病不解,反惡寒者,虛故也,芍藥甘草附子湯主之。
芍藥甘草附子湯方
芍藥、甘草(各三兩)附子(一枚炮)
上三味,以水五升,煮取一升五合,去滓,分溫三服。
發汗病不解,未可定為何證也。「汗大出,惡熱」,則為白虎湯證。外證不解,汗出惡風,則仍宜發汗,為桂枝湯證。若反惡寒者,則為營氣不足,血分中熱度太低,不能溫分肉而濡皮毛,故反惡寒。芍藥甘草湯,在誤服陽旦湯條下,原為血不養筋,兩腳攣急,疏導營血下行之方治。
今微絲血管中血熱不充,至於不能抵禦外寒,故用芍藥、甘草以疏達營血,使得充滿於微絲血管中,更加熟附子一枚以助之,使血分中熱度增高,而惡寒之證自愈。
發汗,若下之,病仍不解,煩躁者,茯苓四逆湯主之。
茯苓四逆湯方
茯苓(四兩)人參(一兩)附子(一枚生)甘草(二兩)乾薑(兩半)
上五味,以水五升,煮取三升,去滓,溫服七合,日三服。
發汗,若下後,病仍不解,津液之不足,要為理所必至。使津液不足而胃中燥熱,是必渴欲飲冷而為白虎湯證。惟胃液燥於中,水氣寒於下,絕無蒸氣以相濟,則胃中燥氣,上薄心藏,而厭聞人聲,畏見生客,時怒小兒啼哭,或忽喜觀覽書籍,不數行輒棄去,是之謂煩。陽氣在上,下焦水液不能與之相接,謂之火水未濟。
水不得陽熱蒸化則不溫,不溫則陽熱獨抗於上,此時欲臥不得,欲坐不得,欲行不得,反覆顛倒,頃刻間屢遷其所,而手足不得暫停,是之謂躁。此時用茯苓、人參增胃液以濡上燥,合四逆湯以溫下寒,而發其蒸氣,使蒸氣與胃液相接,則水火既濟而煩躁愈矣。愚按煩躁不定,係少陰陰虛,陽氣外浮,故煩躁,此與上文「晝日煩躁,夜而安靜」者,並責之虛。但前證陰虛不甚,故不用人參,而但用乾薑附子湯,此證陰虛太甚,故用人參,為小異耳。
發汗後,惡寒者,虛故也。不惡寒,但熱者,實也。當和胃氣,與調胃承氣湯。
此節借上乾薑附子、桂枝甘草湯證,以見調胃承氣湯證惡寒與熱之絕不相類也。汗後惡寒為虛,惡熱為實,虛寒者當溫,實熱者當瀉,此意最為平近,初學者能辨之。
太陽病,發汗後,大汗出,胃中乾,煩躁不得眠,欲得飲水者,少少與飲之,令胃氣和則愈。若脈浮,小便不利,微熱,消渴者,五苓散主之。
《傷寒發微》
這段條文中「茯苓桂枝白朮甘草湯主之」應放在「頭眩」之後;而「發汗動經,身為振振搖者」之下,可能漏掉了「真武湯主之」五個字。因為汗出導致陽氣耗損,正需要用附子來收斂。況且脈象沈緊,正是腎氣虛寒的表現,這與後面兩條使用附子的例子相同。張隱庵卻說「振振搖是脾胃虛弱,振振欲擗地是心腎兩虛」,不知依據為何強行區分兩者。
發汗後病情未解,反而怕冷,是因體虛,應以芍藥甘草附子湯治療。
芍藥甘草附子湯方:芍藥、甘草(各三兩),附子(一枚炮製)。以上三味,以五升水煮至一升五合,去渣後分三次溫服。
發汗後病情未解,不一定屬於某種特定症狀。若「大量出汗、怕熱」,則為白虎湯證;外感病邪未除,汗出怕風,仍應發汗,屬於桂枝湯證。若反怕冷,則是營氣不足,血分熱度太低,無法溫暖肌肉皮膚,導致惡寒。芍藥甘草湯原用於誤服陽旦湯後,因血不養筋而雙腳抽筋,是疏通營血下行的方劑。
如今微血管中血熱不足,無法抵禦外寒,故用芍藥、甘草疏通營血,使其充盈於微血管中,再加熟附子一枚幫助提高血分熱度,惡寒症狀自然消除。
發汗後再行攻下,病情仍未解,出現煩躁,應以茯苓四逆湯治療。
茯苓四逆湯方:茯苓(四兩),人參(一兩),附子(一枚生用),甘草(二兩),乾薑(一兩半)。以上五味,以五升水煮至三升,去渣後每次溫服七合,每日三次。
發汗或攻下後病情未解,津液不足是必然的。若津液不足且胃中燥熱,則會口渴想喝冷水,屬於白虎湯證。但若胃液乾燥於內,水寒於下,缺乏蒸氣調和,胃中燥氣上衝心臟,就會厭惡人聲、怕見生人,時而對小孩哭鬧發怒,或突然想看書又隨即放棄,這就是「煩」。陽氣在上,下焦水液無法與之相接,稱為「火水未濟」。
水因缺乏陽熱蒸化而不溫,不溫則陽熱獨抗於上,此時坐臥不寧,反覆翻動,手腳不停,這就是「躁」。此證用茯苓、人參增加胃液滋潤上焦燥熱,配合四逆湯溫下寒,促使蒸氣上升與胃液相接,使水火既濟,煩躁自消。按:煩躁不定屬於少陰陰虛,陽氣外浮所致。此證與前文「白天煩躁、夜間安靜」均屬虛證,但前者陰虛較輕,故不用人參,僅用乾薑附子湯;此證陰虛嚴重,故加入人參,略有不同。
發汗後怕冷是因體虛;若不怕冷只發熱,屬實證,應調和胃氣,用調胃承氣湯。
此節藉由前述乾薑附子湯、桂枝甘草湯的證候,對比調胃承氣湯的惡寒與發熱差異。汗後怕冷為虛,怕熱為實,虛寒應溫補,實熱應瀉下,這個道理淺顯易懂,初學者也能分辨。
太陽病發汗後,大汗導致胃中乾燥,煩躁失眠,想喝水者可少量給予,使胃氣調和即愈。若脈浮、小便不利、微熱、口渴,則以五苓散治療。