《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (15)
《金匱發微》 (15)
1. 瘡癰腸癰浸淫病脈證治第十八
諸浮數脈，應當發熱，而反洒淅惡寒，若有痛處，當發其癰。
凡外證初起，必先惡寒，此其大較也。蓋癰之所由成，血絡閉於寒濕，而營氣不通。營鬱生熱，脈乃浮數，血以凝澀而內停，則陽氣不能獨行於表分，此所以當發熱而反洒淅惡寒也。
遇此脈證，雖形似傷寒，而實為癰疽，始則惡寒，繼則發熱，寒熱日作，若瘧發然，三數日後，瘀血蘊蒸化熱，始知痛處，此與將潰之凍瘃正復相似，無論在何部分，皆當以藥發之。大約人體外證之屬寒者，除流注外，發背、腦疽最為重大。惟世傳陽和湯一方，與仲師當發其癰之旨最合。
若誤投寒涼敗毒之品，十不活一。所以然者，為血絡凝於寒濕，非疔毒、流火屬於陽證者比也。
附：陽和湯方
麻黃（三錢去根節）炮薑（三錢）熟地黃（一兩）鹿角膠（三錢）肉桂（一錢），寒重加附子。
師曰：「諸癰腫欲知有膿無膿，以手掩腫上，熱者為有膿，不熱者為無膿。」
癰毒初起，以腫大見紅色為順，而皮色不變，平塌不起者為逆。大率由寒而熱，由熱而腫，由腫而痛。痛劇則瘀血蒸化為膿，痛減則膿已成，身亦漸涼。抉而去之，瘡口掩以拔毒生肌藥，其證立愈，此因痛減而知有膿之說也。仲師驗膿之法，則以腫處熱不熱為驗，此又以熱而知有膿之說也。
予按癰疽大證，必有極大之膿頭，堅硬不化，瘡上極熱灼手處，即為膿頭所在。以刀抉之，百不失一。仲師之言，則固信而有徵也。復有體虛未易腫大者，或婦人病在下體未便開刀者，仙方活命飲，成效卓著，當附存之。
附：仙方活命飲方
乳香、沒藥（各二錢）炙甲片（五錢）皂角刺（三錢）防風（一錢）大貝（四錢）生甘草（二錢）歸尾（二錢）生黃耆（三錢）赤芍（四錢）銀花（三錢），排膿加白芷。
上藥水煎服，即日止痛，膿成自潰，未成即消。
腸癰之為病，其身甲錯，腹皮急，如腫狀，按之濡（此下與後條錯簡，今校正）。時時發熱，熱汗出，反惡寒，其脈遲緊者，膿未成，可下之，大黃牡丹湯主之。脈洪數者，膿已成，不可下也（三句舊誤在上，今校正）。
大黃（四兩）牡丹（一兩）桃仁（五十個）冬瓜仁（半升）芒硝（三合）
上五味，以水六升，煮取一升，去滓，內芒硝，頓服之，有膿當下，如無膿當下血。
腸癰一證，由於血凝氣滯，陰絡內阻，營氣乾澀，不能外潤膚表，則肌膚為之甲錯。甲錯者，血枯之象也。在裏之氣血不通，乃成內癰。此證始以水寒而血凝，繼以血凝而腐爛，若凍瘃然，日久化熱，即成潰瘍矣。血阻於內，氣膨於外，故腹皮之急如鼓。但有氣而無水，故按之濡。
時發熱自汗出復惡寒者，肺與大腸為表裏。皮毛為肺所主，腸內病癰，邪熱外薄皮毛，故時發熱。熱勝而皮毛開，故自汗。汗後毛孔不閉，風乘其虛，故復惡寒。脈遲而緊則裏熱未盛，毒血尚凝聚未散，不難一下而盡，所謂曲突徙新也。以其大腸壅阻也，用大黃、芒硝以通之。
以其身甲錯，知其內有乾血也，用桃仁、丹皮以攻之。以發熱自汗復惡寒，知大腸移熱於肺，肺主之皮毛，張於標熱而不收也，用瀉肺除熱之冬瓜仁以清之，此大黃牡丹湯之義也。若夫裏熱既盛，膿成血潰，至於兩脈洪數，則非一下所能盡。仲師不曰「膿已成，赤豆當歸散主之」乎（方見百合狐惑篇中）。
究其所以不可下者，譬之流寇，潰散則難為攻，不如方聚之易為殲也。嘗記癸丑十一月，若華之母病此，腰腹俱腫，有時發熱自汗，有時不甚發熱，痛不可忍，按之稍定，於冬至前二日，用大黃五錢，丹皮一兩，桃仁五十粒，冬瓜子八十粒，芒硝三錢，服後腹中大痛，午後下血半淨桶，而腹平痛止，不啻平人矣。辛未四月，強鴻培嗣子福全病此，既就寶隆醫院矣。
西醫指為盲腸炎，並言三日後大開刀，福全不解，私問看護，以破腹告，福全懼，棄其衣物而遁，翌日，抵予小西門寓所，以腹中劇痛求診。按其脈緊而數，發熱有汗，但不惡寒，予即疏方與之，明日復診，蓋下經三次而腹痛止矣。又壬申年，治大自鳴鐘慎大衣莊裘姓少年亦如之。
癸酉年，治陸姓少女腹右旁痛，痛經四月，身體瘦弱，西醫不敢開刀，由同鄉高長佑推薦，予以此方減輕授之，當夕下泥黑糞，痛未止，稍稍加重，遂大下黑糞，如河泥，其痛乃定。調理一月，方能出險，蓋亦危矣。
乙亥八月，四明史惠甫病此，已由姜佐景用前方下過，未能拔除病根，予用生大黃五錢，冬瓜仁一兩，桃仁八十粒，丹皮一兩，芒硝三錢，外加當歸、赤豆，二診加赤芍五錢，敗醬草五錢，所下黑糞，並如污泥狀，病乃出險，併附記之。
腫癰者，少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調，腹無積聚，身無熱，脈數，此為內有癰膿（內字上舊有腸字誤），薏苡附子敗醬散主之（腹無積聚下，舊訛在上節，今校正）。
薏苡附子敗醬散方
上三味，杵為散，取方寸匕，以水二升，煎減半，頓服，小便當下。
腫見於外，謂之腫癰，不類病在大腸，氣膨腹皮，但見腫狀也。按此節所列病狀，曰：「少腹腫痞，按之即痛，如淋，小便自調。」顯系少腹疽。《傷寒．太陽篇》：「少腹硬滿，小便自利者，下血乃愈。」又云：「少腹硬，小便不利者，為無血也。小便自利，其人如狂者，血證諦也。
」此可見病在血分者，水分必無阻礙，今少腹腫痞，按之即痛如淋，小便自調，與少腹硬而小便自利，有何差別。病當在胞中血海，豈得更謂之腸癰。且以證情論，「小便自調」下，當與上節「腹無積聚」連屬，為薏苡附子敗醬散證。觀於方治後「小便當下」字，但可決為少腹腫痞證方治，斷非其身甲錯之方治矣。
腫痞在少腹，上不及臍，故知腹無積聚，病根即在少腹。不似標陽內陷，故身無熱，但據少腹腫痞按之即痛如淋之病狀，加之以脈數，便可知血已成膿，然則腸內有癰膿，實為內有癰膿之誤。要知證雖化熱，病原實起於腎寒，血海遇寒而凝，凝則痛，久而化熱，血之凝者腐矣。
故方治十倍利濕開壅之薏苡，而破血熱排膿之敗醬草半之，略用生附子以解凝而止痛，數不及敗醬之半，然後少腹之膿，乃得從小便中出。予直決其為少腹疽，王鴻緒以為患在少腹之內為小腸疽，陳修園又以為小腸癰，俱謬誤。不然少腹承下焦水道，由腎藏出，與小腸之下自接大腸者，何嘗有絲毫干涉耶。
嘗記辛未正月，予子婦之妹嫁江陰北門外程姓者病此，晝夜劇痛，不能安睡，小便時時出粘膩白物，有時微帶紅色，所出不過一滴，出之先痛不可忍，赴醫院求診，西醫飲以藥水，七日不減，其夫以病狀來告，予用重劑仙方活命飲加當歸四兩，向雜量肆買赤豆一升先煎，後入他藥，陰以茶銚攜入醫院，偽言開水，服之半小時即能安睡。明日用原方，二劑腫消，月餘生一子。
蓋此證多出妊娠之婦，諒由氣血凝聚化熱，傷及血海所致，學者幸致意焉。
問曰：「寸口脈浮微而濇，法當亡血，若汗出，設不汗出者云何？」曰：「若身有瘡，被刀斧所傷，亡血故也。」
人之一身，皮毛之內，盡含水分，水分所以能化氣外泄者，全恃周身之血熱，血熱之盈虧不可知。以寸口脈為之驗，脈微而濇，是為陰虛。陰虛之人或吐血，或盜汗，是為虛勞本證。
今見此極虛之脈，既不吐血，又無盜汗，病既不屬虛勞，則其人必有夙疾，或身有瘡瘍，而膿血之抉去者過多，或向受刀創而鮮血之流溢者加劇，雖境過情遷，而營氣既衰，斷不能復充脈道，蓋脈之虛，正不係乎新病也。
病金瘡，王不留行散主之。
王不留行散方
王不留行（十分，八月八日采）蒴藋細葉（十分，七月七日采）桑東南根白皮（十分，三月三日采）甘草（十八分）黃芩（二分）川椒（三分）厚朴（二分）乾薑（二分）芍藥（二分）
上九味，前三味燒灰存性，各別杵篩，合為散，服方寸匕，小瘡即粉之，大瘡但服之，產後亦可服。
此方有桑皮之潤，厚朴之燥，黃芩之寒，椒薑之熱。大致金創流血，創口乾燥增痛，故宜潤。血去既多，濕寒停阻脾陽，故宜燥。血虛則生內熱，故宜涼。血分熱度以亡血而低，中陽失運，故宜溫。而終以通利血脈止金創血為要。故以王不留行、蒴藋細葉為方中主藥，而芍藥佐之，又復倍用甘草以和諸藥，使得通行表裏，此王不留行散之大旨也。
排膿散方
上三味，杵為散，取雞子黃一枚，以藥散與雞黃相等，飲和服之，日一服。
予按此方之上，脫去病證，以方治重用枳實，當為胃癰。
排膿湯方
上四味，以水三升，煮取一升，服五合，日再服。
按此為肺癰方治，故與桔梗湯同。
浸淫瘡，從口起流向四肢者可治，從四肢流來入口者不可治。浸淫瘡，黃連粉主之（方闕）。
浸淫瘡為脂水流溢之通稱，說詳藏府經絡篇。黃連苦寒，能清大毒，許半龍治疔毒重用之，往往取效，而其性尤燥，能去濕熱，濕熱既去，瘡中脂水，乃不至蔓延流溢也。然則黃連粉方雖闕，其意則大可知也。