1《傷寒發微》
身無大熱,其為虛熱又可知。脈沉而微,則少陰虛寒,孤陽不歸其根也。故宜乾薑附子湯,以溫寒水之藏,但令蒸氣漸復,虛陽得所依附,乃不至蕩而無歸,而煩躁自愈矣。
發汗後,身疼痛,脈沉遲者,桂枝加芍藥生薑人參新加湯主之。
桂枝加芍藥生薑人參新加湯方
桂枝(三兩)芍藥(四兩)甘草(二兩)人參(三兩)大棗(十二枚)生薑(四兩)
上六味,以水一斗二升,煮取三升。去滓,溫服一升。
傷寒身疼痛,以寒邪由表及肌,傷其孫絡,血絡不通之故,故但須麻黃湯發汗,肌表通徹而疼痛自止。至如發汗後之疼痛,則其病專屬肌腠,汗液發泄,血液加少,分肉中孫絡乃凝滯而不通,所謂「不通則痛」也。試觀癰疽之發,見於何部分,即痛在何部分,此無他,血絡不通故也。
又如趺打損傷,傷在何處,即痛在何處,亦血絡不通故也。夫脈,尺中遲為營氣不足,為血少,前於「脈浮緊,法當身疼痛」條下,既詳言之。今乃脈見沉遲,其為汗後營氣不足及血少,確為信而有徵。但前條既云不可發汗矣,今乃用桂枝人參新加湯,得毋犯發汗之禁乎。不知未發汗時,禁其發汗,懼傷陰也。
既發汗而疼痛,又不可不稍發汗以和之,為業經傷陰而救正之也。譬之安靜無事,則無寧不生事,既生事則當務息事。新加湯方,惟桂枝、甘草、大棗,劑量同桂枝湯,蓋桂枝湯原方本為宣發脾陽而設,今加人參以增胃液,胃主肌肉,脾亦主肌肉,但使胃液內生,脾陽外散,更倍通瘀之芍藥,散寒之生薑,引在內之津液,貫輸孫絡而略無阻礙,則肌肉之疼痛可愈矣(癰疽疼痛重用赤芍者,意與此同,蓋必孫絡通而疼痛方止也)。
發汗後,不可更行桂枝湯,汗出而喘,無大熱者,可與麻黃杏仁甘草石膏湯主之。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃(四兩)杏仁(五十枚)甘草(二兩)石膏(半斤)
上四味,以水七升,煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。
發汗後,半日許復煩,脈浮數者,可更與桂枝湯以發汗,此為皮毛開而肌理閉塞者言之也。今乃云「不可更行桂枝湯」,得毋自相刺謬乎?曰:「否。」蓋發汗之後,汗已中止,外證乃在,故乃宜桂枝湯以解外。若服麻黃湯後,汗出而喘,豈有更行桂枝湯之理,此本無待煩言者,仲師言此,特欲辨發汗後更見何證耳。
使汗出而喘,壯熱不解,則為胃熱上衝肺部而喘,病邪已屬陽明,直可決為白虎湯證,惟其身無大熱而喘,仍為肺氣不宣,故宜麻杏石甘湯。麻黃湯去桂枝以疏達肺氣,加石膏以清裏熱,則表裏和而喘定矣。
發汗過多,其人叉手自冒心,心下悸,欲得按者,桂枝甘草湯主之。
《傷寒發微》
身體沒有明顯高熱,可知是虛熱。脈象沈而微弱,表示少陰虛寒,陽氣無法歸根。因此適合使用乾薑附子湯來溫暖心腎,只要體內陽氣逐漸恢復,虛浮的陽氣有所依附,就不會散亂無歸,煩躁自然會好轉。
發汗後,身體疼痛,脈象沈遲的,可用桂枝加芍藥生薑人參新加湯治療。
桂枝加芍藥生薑人參新加湯方
桂枝(三兩)、芍藥(四兩)、甘草(二兩)、人參(三兩)、大棗(十二枚)、生薑(四兩)
以上六味藥,用一斗二升水煮至三升。去渣後,溫服一升。
傷寒導致的身體疼痛,是因寒邪從表侵入肌肉,損傷細小絡脈,血液流通不暢所致,只需用麻黃湯發汗,汗出後肌肉表層的氣血通暢,疼痛自然消失。至於發汗後仍疼痛,則問題在於肌肉腠理,汗液排出後,血液減少,肌肉間的細小脈絡凝滯不通,即所謂「不通則痛」。好比癰疽發作時,哪裡有病變,哪裡就痛,這正是因為血絡不通。又如跌打損傷,傷在哪裡就痛在哪裡,也是血絡不通的緣故。
脈象中尺脈遲緩代表營氣不足或血虛,前文「脈浮緊,理當身疼痛」的條目已詳細說明。如今脈象沈遲,顯然是發汗後營氣不足、血少的確切證據。但前文已說不可再發汗,現在為何又用桂枝加人參新加湯呢?難道不違反發汗的禁忌嗎?其實,未發汗時禁止發汗,是怕傷陰;但已發汗卻仍疼痛,就必須輕微發汗以調和氣血,因為陰氣已傷,需要補救。好比平時不應生事,但事情發生後就要設法平息。
新加湯方中,桂枝、甘草、大棗的用量與桂枝湯相同,因為桂枝湯原為宣發脾陽而設。現在加入人參增加胃液,胃主肌肉,脾也主肌肉,只要胃液充足、脾陽得以散布,再加重活血化瘀的芍藥和散寒的生薑,引導體內津液輸布至細小脈絡而無阻礙,肌肉疼痛就能緩解(治療癰疽疼痛時重用赤芍,原理與此相同,必須脈絡通暢才能止痛)。
發汗後,不可再服用桂枝湯,若汗出且氣喘,但無明顯高熱的,可用麻黃杏仁甘草石膏湯治療。
麻黃杏仁甘草石膏湯方
麻黃(四兩)、杏仁(五十枚)、甘草(二兩)、石膏(半斤)
以上四味藥,用七升水煮麻黃至剩五升,去掉浮沫,加入其他藥材,煮至兩升。去渣後溫服一升。
發汗後不久又覺煩悶,脈象浮數的,可再服桂枝湯發汗,這是針對毛孔已開但肌理仍閉塞的情況。若說「不可再服桂枝湯」,是否自相矛盾?並非如此。因為發汗後若汗已停止但表證仍在,才適合用桂枝湯解表。如果服麻黃湯後汗出氣喘,當然不宜再用桂枝湯,此理本不言自明。仲景提出此條,是為了辨別發汗後可能出現的證候。
若汗出氣喘且持續高熱不退,則是胃熱上衝肺部致喘,病邪已屬陽明,可直接判斷為白虎湯證。但若無明顯高熱而喘,仍是肺氣不暢,故適用麻杏石甘湯。此方以麻黃湯去桂枝以通達肺氣,加石膏清裡熱,表裡調和後氣喘便止。
發汗過多,患者雙手交叉按壓胸口,感覺心悸需按壓緩解的,用桂枝甘草湯治療。