《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (13)
《金匱發微》 (13)
1. 黃癉病證並治第十五
寸口脈浮而緩，浮則為風，緩則為痹，痹非中風，四肢苦煩，脾色必黃，瘀熱以行。趺陽脈緊而數，數則為熱，熱則消穀，緊則為寒，食即為滿。尺脈浮為傷腎，趺陽脈緊為傷脾。風寒相摶，食穀即眩，穀氣不消，胃中苦濁，濁氣下流，小便不通，陰被其寒，熱流膀胱，身體盡黃，名曰穀癉。
濕與熱併，乃生黃色，苴菜在甕，醬麴在盦，其明證也。故論黃癉所由成，必先論脾藏之濕。脾主肌肉，而汗泄於肌理，氣達於四肢，則濕無停阻之患。惟風中肌肉，則脾陽必頓，頓則腠理閉塞而肌肉為痹。四肢為脾所主，濕熱留於脾藏，故四肢苦煩。風脈本浮，濕痹肌肉則緩。
寸口見浮緩之脈，脾中瘀熱行於周身，而面目爪甲俱黃矣，此一因也。一係胃中之熱，胃熱固能消穀，而肌肉外受風寒，內困脾陽，即宿食為之停阻，水穀停於中脘，濕熱以日久而增，故趺陽見緊數之脈，便可決為發黃之漸，此二因也。一係風邪由肌腠入裏，循三焦而下及於腎，腎為寒水之藏，下有二管，直接膀胱，為水道所從出。風陽吸於腎，則水道不行。
寒邪由肌腠犯脾藏，則脾以虛寒而留濕。食穀即眩者，濕與熱淆雜，而濁氣上冒於顛也。寒入足太陰，脾不能為胃輸津液作汗，濕熱反致內陷，小便不通，胃中濁熱無外出之路，乃由腎而流入膀胱。故於尺部少陰脈浮，見腎水不流，足背趺陽脈緊，見脾陽不運，皆足蘊蒸發黃，此三因也，名曰穀癉。
額上黑，微汗出，手足中熱，薄暮即發，膀胱急，小便自利，名曰女勞癉，腹如水狀，不治。
女勞癉證狀有六，一曰額上黑。額上為顱骨覆腦處，腎虛者腦氣必虧，故精氣不榮於額上而見晦滯之色。陳修園以額上為心部，腎邪重而水色見於火部，直瞽說耳。二曰微汗出。微汗出似不足為病，而女勞癉獨否，蓋用力入房，皮毛開而汗液屢泄，泄之不已，皮毛從此不收，津液即隨時漏泄。三曰手足中熱。
則由以慾竭精之時，手足用力太猛，少陽胆火乃乘少陰之虛，流溢於勞宮、湧泉二穴。四曰薄暮即發。薄暮，陽衰之候，寒濕下動，乃反迫真陽而外出。五曰膀胱急。寡欲者腎陽充，充則下焦水道布氣於少腹，膀胱以溫和而緩。多欲者腎陽虛，虛則陽氣不及州都，膀胱以虛寒而急。
此證與脈緊為寒同義，可見陳修園謂「腎虛累及外府」，猶為未達一間也。六曰小便自利。自利者，不自知而利也。腎關不固，則小溲不禁。黃坤載謂：「火敗水寒，蟄藏失政。」蓋略近之。若夫脾腎兩敗，腹如水狀，即為不治之證。蓋腹為足太陰部分，腎即在腹之兩旁，腎藏無火，不能蒸化脾陽，由是脾藏虛寒，濕邪凝冱，從而腹滿。然苟用四逆加茵陳蒿以治之，何嘗不可挽救一二。
昔金子久患此證，自服茵陳蒿湯，不愈。乃就診於丁君甘仁，授以附子湯加茵陳，但熟附子僅用錢半，服二劑不效，乃仍用茵陳蒿湯，以致脾氣虛寒，大便色白而死，為可惜也。但金本時醫，即授以大劑四逆湯，彼亦終不敢服，則是有方與無方同，有藥與無藥同，經方見畏於世，若此可慨夫。
心中懊憹而熱，不能食，時欲吐，名曰酒癉。
酒者，水與穀蘊蒸而後成，隨體氣強弱以為量。體氣強則從三焦水道下走膀胱，體氣弱則留於中脘，而成濕熱之媒介。胃絡上通於心，胃中酒氣上薰於心，故心中懊憹而熱。酒氣鬱而成熱，胃氣大傷，故不能食。酒性上泛，故時欲吐，得甘味則益劇，此酒癉之漸也。
陽明病，脈遲，食難用飽，飽則發煩，頭眩，小便必難，此欲作穀癉。雖下之，腹滿如故。所以然者，脈遲故也。
陽明病，胃病也。脈遲，胃寒也。寒則不能消穀，故飽食即發煩。所以發煩者，蘊積不消而生熱也。胃中生熱，必衝腦部，故頭眩。闕上痛，目中不了了者，亦即胃中熱邪上衝腦部之明證也。但彼為實熱，實熱則生燥，此為虛熱，虛熱則生濕。濕邪垢膩，流入三焦，故小便必難。
胃中穀食不消，濕熱相摶，於是欲作穀癉。且陽明實熱，下之則腹滿除；陽明虛熱，雖下之而腹滿如故。所以然者，則以胃虛脈遲，中陽不運，非如滑大之脈便於峻攻也。餘詳《傷寒發微》陽明篇，不贅。
夫病酒黃癉，必小便不利，其後心中熱，足下熱，是其證也。
酒黃癉者，或無熱，靖言了了，腹滿欲吐，鼻燥。其脈浮者先吐之，沉弦者先下之。酒癉，心中熱，欲吐者，吐之愈。
酒癉，下之，久久為黑癉，目青面黑，心中如噉蒜虀狀，大便正黑，皮膚爪之不仁，其脈浮弱，雖黑微黃，故知之。
酒癉之病，有相因而洊至者。體虛之人，不勝酒力，故濕熱滲下焦而小便不利。不惟酒氣上薰而心中熱，且酒氣下移而足下熱，此為酒癉之垂成。亦有酒氣不冒於心而肺獨受其薰灼者，則心不熱。心不熱故神色安靖，出言了了，而鼻中燥熱者，亦為將成之酒癉。此時病在心肺，或為心中熱，或為鼻中燥，以及胃氣上泛欲吐者，皆可用瓜蒂散吐之。
濕熱泄於上，酒癉可以不作。若小便不利，足下熱，即為濕熱下注，但需茵陳梔子大黃湯下之，以泄其熱，酒癉亦可以不作。然必審其脈浮，而後可吐，倘屬沉弦，即當先下，此即「在高者引而越之，在下者引而竭之」之例也。若心中熱而誤下之，則在上之熱未除，在下之陰先竭，積久遂成黑癉。
傷其血分，故目青，跌打損傷肌膚見青色者，傷血故也。濕熱不除，面色薰黃，此與濕家身色如薰黃同，但彼為黃中見黑，此為黑中見黃，為小異耳。心熱仍在，懊憹欲死，故如瞰蒜狀，猶謬所謂猢猻吃辣胡椒也。酒少飲則能生血，多飲反能傷血。熱瘀在下，薰灼胞中血海。
熱血上行，則瘀積腸中，故大便色黑。血不榮於肌表，故皮膚爬搔而不知痛癢。酒氣在上，故脈仍見浮，特因誤下而見弱耳。面色黑而微黃，故知非女勞之比。竊意此證黃連阿膠湯或可療治，或借用百合病之百合地黃湯以清血熱而滋肺陰，附存管見，俟海內明眼人研核之。
師曰：「病黃癉，發熱，煩渴，胸滿，口燥者，以病發時，火劫其汗，兩熱相得。然黃家所得，從濕得之，一身盡發熱而黃，肚熱，熱在裏，當下之。」
黃癉所由成，胃熱與脾濕相參雜者為多，獨有「發熱，煩渴，胸滿，口燥」之證，為亢熱而無濕。推原其故，則以方遘他病時，證屬陽熱，復以火劫發汗，兩熱相得，便與濕熱參雜之證，判若天淵，概云從濕得之可乎？一身盡發熱面黃，肚熱，仲師既明示人以瘀熱在裏，直可決為獨陽無陰之大黃硝石湯證。傷寒陽明病之但惡熱不惡寒，宜大承氣湯者，即其例也。
請更據傷寒發黃證而推求之，太陽魄汗未盡，瘀濕生熱，亦必發黃，此時濕尚未去，要不在當下之例，故有「陽明病，無汗，小便不利，心中懊憹者，身必發黃。」「陽明病，被火，額上微汗出，小便不利者，必發黃。」「但頭汗出，劑頸而還，小便不利，渴飲水漿者，此為瘀熱在裏。
身必發黃，茵陳蒿湯主之。」何以同一陽明病，仲師於前二證不出方治，非以其從濕得之，濕未盡者，不當下乎。本條熱在裏，與傷寒之瘀熱在裏同，法在可下。況本條一身盡發熱而黃，肚熱，陽明府實顯然，予故曰宜大黃硝石湯也。
脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。
腹滿，舌痿黃，躁不得睡，屬黃家。
黃癉將成，起於蘊濕生熱，此固盡人知之矣。然其所以致此之由，則由於辨之不早。即如仲師所述「脈沉，渴欲飲水，小便不利者，皆發黃。」夫消渴，小便不利，脈浮者，宜利小便發汗，則仲師方治明有五苓散矣。小便不利而渴，果為腎寒不能化氣行水，則用栝蔞瞿麥丸亦足矣，何必待發黃而始治。
又如「腹滿，舌痿黃，躁不得睡，屬黃家。」夫腹為足太陰部分，舌苔黃膩屬濕，則濕在脾藏可知。陽明病多不寐證，緣胃中燥實不和也。此云躁不得睡，其為胃熱無疑。此證治濕則增燥，潤燥則滋濕，如欲兩全，但用白虎湯加蒼朮可矣。果其胃中有燥矢，用茵陳蒿湯亦足矣。
曲突徙薪此為上策，何必焦頭爛額，乃為上客乎。
黃癉之病，當以十八日為期，治之，十日以上瘥，反劇為難治。
病氣之衰，不踰三候。傷寒太陽證發於陰者以七日為一候。仲師言黃家從濕得之，濕鬱生熱，乃傳陽明。發於陽者，以六日為一候。《傷寒論》「發於陰七日愈，發於陽六日愈」之文，謂一候也。玩「太陽病七日以上自愈」之條，足為明證。陽明篇云：「傷寒三日，陽明脈大。
」謂本太陽之病，過三候而反劇也。然則黃癉以十八日為期，即屬陽明篇三日之例。陰以七為候，則傷寒三日為二十一日。陽以六為候，故黃癉三候為十八日。所以然者，始病十八日內，可發汗及利小便，可清熱而去濕。正猶太陽傷寒，一汗病已，更無餘病。若過十八日，濕盡化熱，欲攻不得，故仲師言「反劇為難治」也。
癉而渴者，其癉難治，癉而不渴者，其癉可治。發於陰部，其人必嘔，陽部，其人振寒而發熱也。
非渴之難，渴而飲水之難。黃癉之病，既從濕得之，則腸胃之中，必多粘滯宿垢，妨其水道，小便不利，濕乃日增，則其證益劇，此其所以難治也。若夫不渴之證，脾陽猶能化氣輸津，即不治亦當漸愈，此其所以可治也。但同一黃癉，不惟渴與不渴之異，即所發之部分，要自不同，故有脾陽不振，濕留中脘，胃底胆汁不容，勢必亢而上逆，故嘔。下文云：「諸黃，腹痛而嘔者，宜柴胡湯」，即此證也。
發於太陰故稱陰部。太陽寒水不行於膀胱，即出於皮毛。表虛不達加以外寒，水氣遇寒即病振慄。營熱內抗，即生表熱。後文所云：「諸病黃家，當利小便，脈浮者當以汗解，桂枝加黃耆湯主之。」即此證也。發於太陽，故稱陽部。陽部以太陽寒水言之，陰部以太陰濕土言之。
要知黃癉病源，以水與濕為主要，而成於胆汁之摻雜。胆火炎上，不能容水與濕，乃合併而溢出皮外，此為黃癉所由成。胆汁色黃，故其汁亦如柏汁之染物，可見太陽病由汗出不徹而有發黃之變者，皆胆汁與濕熱混雜為之也。
穀癉之病，寒熱，不食，食即頭眩，心胸不安，久久發黃為穀癉，茵陳蒿湯主之。
茵陳蒿湯方
茵陳蒿（六兩）梔子（十四枚）大黃（二兩）
上三味，以水一斗，先煮茵陳，減六升，納二味煮取三升，去滓，分溫三服，小便當利，尿如皂角汁狀，色正赤，一宿腹減，黃從小便去也。
穀癉之病，起於太陰之濕，成於陽明之熱。太陰寒濕，與陽明之熱交爭，則生寒熱。寒熱作時，胃中飽懣，不食，有時思食，穀氣引動胃熱，上衝腦部，即病頭眩。心胸不安者，胃熱合胆汁上攻，胸中之濕鬱而生熱也。濕熱與胆汁混合，上於頭目，則頭目黃，發於皮外，則一身之皮膚黃，於是遂成穀癉。
所以用茵陳蒿湯者，用苦平之茵陳以去濕，苦寒清熱之梔子以降肺胃之濁，製大黃走前陰，疏穀氣之瘀，俾濕熱從小溲下泄，則腹脹平而黃自去矣。按此節後仲師言「分溫三服，小便當利，尿如皂角汁狀」，鄙意大黃當走大腸，惟製大黃走小便。服製大黃者，小便多黃，而其色極深，以意會之，當是脫去「製」字。
然既成穀癉，大便必少，或大便行後，繼以黃濁之小便，亦未可知也。
黃家，日晡所發熱而反惡寒，此為女勞得之。膀胱急，少腹滿，身盡黃，額上黑，足下熱，因作黑癉。其腹脹如水狀，大便必黑，時溏，此女勞之病，非水病也。腹滿者難治，硝石礬石散主之。
硝石礬石散方
硝石（熬黃）礬石（燒等分）
上二味為散，大麥粥汁和服方寸匕，日三服，病隨大小便去，小便正黃，大便正黑，是其候也。
硝石即芒硝之成塊者，礬石即皂礬，能化糞為水，女勞用此方治，此亦急下存陰之義，為上文「腹如水狀」言之也（皮水其腹如鼓，外浮而中空）。日晡所發熱，證情以屬陽明，陽明當不惡寒，而反惡寒者，則以腎陰虧則陽明更燥（觀少陰三急下證可知），相火敗也，則表陽更虛也（觀虛勞證，手足逆寒可知）。燥則發熱，虛則惡寒，仲師所謂「女勞得之」者，為其陰虛而陽越也。
膀胱不得溫和之氣，故急。虛氣膨於少腹，故滿。腎虧則腦虛，故腦氣不榮額上而見黧色。胆胃之火下陷湧泉，故足下熱，《傷寒論》所謂「穀氣下流」也。傷及血海，故便血。大便色黑者，瘀血之象也。脾腎俱虛，故濕陷大腸而時溏。方用硝石以去垢，礬石以化燥屎，和以大麥粥汁以調胃而疏肝，使病從大小便去。
此亦在下者，引而竭之之例也。
酒癉，心中懊憹，或熱痛，梔子大黃湯主之
梔子大黃湯方
梔子（十四枚）大黃（三兩）枳實（五枚）豉（一升）
上四味，以水六升，煮取二升，分溫三服。
酒氣留於心下，上逆心藏，則心氣亢而不下，往往有虛煩失眠之證，於是心陽不斂，轉為懊憹。酒之標氣為熱，從胃系上迫於心，故熱痛。方用梔、豉，與《傷寒．太陽篇》治心中懊憹同，加枳實則與梔子厚朴湯同，而必用大黃者，以酒癉胃熱獨甚也。但使胃熱一去，則黃從大便去，心下諸病將不治自愈矣。
諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃耆湯主之。
桂枝加黃耆湯方
見水氣。
黃癉之病，起於濕，成於水。利小便發汗，仲師既出茵陳五苓散及桂枝加黃耆湯方治矣。食古而不化，此笨材也。徐忠可言嘗治一垂死之證，令服鮮射干至數斤而愈。又有偏於陰者，令服鮮益母草至數斤而愈。由前之說，則「鼻燥，頭眩，心中熱痛，懊憹欲死」之證也。由後之說，則大便必黑之證也。
其有不係酒癉、穀癉、女勞癉者，但以小便不利，濕鬱發黃，服鮮車前根葉自然汁，當無不效。此又易利小便之變法也。
諸黃，豬膏髮煎主之。
豬膏髮煎方
豬膏（半斤）亂髮（如雞子大三枚）
上二味，和膏中煎之，髮消藥成，分再服，病從小便出。
方用豬油半斤熬去滓，加亂髮如雞子大三團入煎，髮消藥成，分三服，病從小便出。仲師方治如此，然但言諸黃，而不言所治何證，予謂此酒癉、穀癉、女勞癉通治之方也。按婦人雜病篇云：「胃氣下泄，陰吹而正喧，此穀氣之實也。豬膏髮煎主之。」穀氣實非穀癉之漸乎。
《校千金》云：「太醫校尉史脫家婢黃病，服此下燥糞，而瘥，神驗。」徐忠可治駱天游黃癉，用豬膏四兩，髮灰四兩，煎服一劑，而瘥，皆其明證。至如女勞一證，相火熏灼，血分必燥，酒氣傷血，血分亦燥，故二證大便皆黑。豬膏以潤燥，髮灰為血餘，取其入血分而和血。
凡大便色黑，肌膚甲錯者皆宜之，故不指定為何證也。
黃癉病，茵陳五苓散主之。
茵陳五苓散方
茵陳（十分末）五苓散（五分）
上二味和，先食飲服方寸匕，日三服。
黃癉從濕得之，此固盡人知之。治濕不利小便非其治，此亦盡人知之。五苓散可利尋常之濕，不能治濕熱交阻之黃癉，倍茵陳則濕熱俱去矣。先食飲服者，恐藥力為食飲所阻故也。
黃癉，腹滿，小便不利而赤，自汗出，此為表和裏實，當下之，宜大黃硝石湯。
大黃硝石湯方
大黃、黃柏、硝石（各四兩）梔子（十五枚）
上四味，以水六升，煮取二升，去滓，內硝更煮取一升，頓服。
凡熱邪內壅陽明，小便必短赤，甚而宗筋內痛，時出白物，又甚則筋牽右髀而痛，此固審為大承氣證矣。腹滿，小便不利而赤，雖證屬黃癉，其為陽明裏實則固同。於傷寒，自汗出則為表和，病氣不涉太陽，故宜大黃硝石湯，以攻下為主。癉病多由胃熱上薰，故用苦降之梔子（此味宜生用）。
濕熱阻塞腎膀，故加苦寒之黃柏。或云梔子、黃柏染布皆作黃色。仲師用此，欲其以黃治黃，是說也，予未之信。
黃癉病，小便色不變，欲自利，腹滿而喘，不可除熱。熱除必噦，噦者，小半夏湯主之。
小半夏湯方
見痰飲。
小半夏湯一方，以生半夏合生薑，為寒濕上逆者用之也，豈可以治黃癉。故陳修園於本條下極稱理中湯加茵陳之妙，然玩仲師本文，特為誤下成噦者言之，非以治癉也。小便色不變，則腎膀無熱。欲自利，則腸中無熱。腹滿而喘，便可決為太陰虛寒。若再事攻下，則熱除而轉噦。
噦者，虛寒上逆之變證，與欲嘔之病正同。用特借之以救逆，蓋此證當不能食，不能食則胃中本自虛冷，客熱不能消穀。《傷寒．陽明篇》云：「陽明病，不能食，攻其熱必噦。所以然者，胃中虛冷故也。」然則此證不經誤治，原宜四逆理中，予故謂用小半夏湯，為誤治成噦言之也。
諸黃，腫痛而嘔者，宜柴胡湯。
柴胡湯方
即小柴胡湯，見《傷寒．太陽篇》，又見嘔吐。按本方加減法，腹痛去黃芩加芍藥。
黃癉之病，始於濕，中於水，成於燥。予讀雜病論至「痛而嘔者，宜柴胡湯。」恍然於胆火之為病也。夫濕勝則腹滿，水勝則小便不利，燥勝則胃熱上攻而心中熱疼，或上薰於肺而鼻燥，或食入胃熱上浮而頭眩，原其所以病黃癉之由，則由胃底原有之胆汁，不能容水與濕，水濕混入於胃，胆汁出而相抗，乃隨水濕溢出皮毛、手足、頭目而成黃色。腹為足太陰部分，胆邪乘脾，乃病腹痛。
《傷寒．太陽篇》云：「脈弦緊者，腹中劇痛，先與小建中湯。不差，與小柴胡湯。」此即胆邪乘脾之治也。嘔固少陽本病，此可證柴胡湯統治諸黃之旨矣。
男子黃，小便自利，當與虛勞小建中湯。
此亦肝胆乘脾之方治也。首篇云：「知肝傳脾，必先實脾。」男子黃，小便自利，則脾藏之濕欲去，而本藏先虛。脾虛而胆邪乘之，必有前條腹痛而嘔之變，用甘味之小建中湯，此正因脾藏之虛，而先行實脾。歷來注家，不知仲師立方之意，專為胃底胆汁發燥，內乘脾藏而設，故所言多如夢囈也。