《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《傷寒發微》 (18)
《傷寒發微》 (18)
1. 《傷寒發微》
此節為裏氣不虛者言之，故一見「無汗，身疼痛」之證，無論脈浮及脈浮數者，皆可用麻黃湯以發之。與下後「身重，心悸，脈浮數而尺中微」，及未經誤下而「尺中遲」者，固自不同也。
病嘗自汗出者，此為營氣和。營氣和者，外不諧。以衛氣不共營氣和諧故爾。以營行脈中，衛行脈外，復發其汗，營衛和則愈，宜桂枝湯。
病人藏無他病，時發熱，自汗出，而不愈者，此衛氣不和也。先其時發汗則愈，宜桂枝湯。
此二節為病後餘邪不徹，營氣弱，而不能與衛氣相接言之。蓋即《金匱》百合病「見於陰者，以陽法救之」也。自汗出為營氣和，「和」之為言「平」也，血分中熱度不高之說也。血分熱度不高，而病後餘濕，尚凝沍肌理，不能達於毛孔之外，故力弱而不能與衛氣相接。營氣行於肌肉，由動脈而外出孫絡，故曰營行脈中。
衛氣由六府淋巴管直達皮毛，不在孫絡之內，故曰衛行脈外。衛氣自強，故毛孔開而自汗。營氣自弱，故腠理凝沍之濕不能直達毛孔，與淋巴管中排泄之廢料同出而俱散，故汗出而病不愈。要惟用辛甘發散之桂枝湯，以助肌理之血熱，但令血熱與出表之水氣同化，則營衛和而病自愈矣。此病後但見自汗，如寒無寒，如熱非熱，病見於營陰之弱，以陽法救之治也。
至如病人藏無他病，時發熱，自汗出而不愈者，其病亦由營分之弱。曰「衛氣不和」者，為其淋巴管中水液，自行排泄於毛孔之外，而血分熱度太低，不能排泄肌腠留戀之濕邪，兩者不相和，故營分久鬱而時發表熱，但用桂枝湯於未發熱之時，則血中熱度增高，使肌肉中餘濕一時蒸化成汗，與在表之水氣合併而出，則營氣與衛氣混合為一，而病自愈矣。此病後兼見發熱自汗，身形如和，其脈微數，病見於營陰之弱，以陽法救之者也。
向與門人王慎軒論《金匱》百合病仲師所處七方，皆在發於陽者以陰法救之之例，而於發於陰者以陽法救之，篇中闕而不備，慎軒以為此二條足以當之，頗為近理。仲師所以不列於百合病者，或以不用百合之故，且欲留其不盡之旨，使人於無字處求之也。
傷寒，脈浮緊，不發汗，因致衄者，麻黃湯主之。
傷寒為病，脈浮緊無汗，為一定不易之病理。麻黃湯一方，亦為一定不易之治法。但陽氣太重之人，有服麻黃湯後以衄解者，亦有不待服麻黃湯而以衄解者。似不發汗而致衄，病當從衄解矣。乃自衄之後，脈之緊如故，發熱惡寒無汗亦如故，此麻黃湯證不為衄解而仍宜麻黃湯者，與營虛不可發汗之證，固未可同日語也。
傷寒，不大便六七日，頭痛有熱者，與承氣湯。其小便清者，知不在裏，仍在表也，當須發汗。若頭痛者，必衄。宜桂枝湯。
白話文：
《傷寒發微》
這段論述針對裏氣不虛的病人。因此，只要見到「無汗、身疼痛」的症狀，不論脈象是浮脈還是浮數脈，都可以用麻黃湯來發汗。這與後面提到的「身重、心悸、脈浮數而尺脈微弱」，以及沒有錯誤服用瀉下藥而「尺脈遲緩」的情況，是完全不同的。
如果病人曾經自汗，這是營氣平和的表現。營氣平和，則外邪不易入侵。這是因為衛氣未能與營氣協調和諧的緣故。營氣運行於脈絡之中，衛氣運行於脈絡之外，再次發汗，使營衛調和則疾病痊癒，宜用桂枝湯。
病人本身沒有其他疾病，時而發熱，自汗不止，這是衛氣不調和的表現。在發病初期就發汗，則可痊癒，宜用桂枝湯。
以上兩段論述針對病後餘邪未盡，營氣虛弱，不能與衛氣相通的情況。這與《金匱要略》中百合病「見於陰者，以陽法救之」的原則相同。自汗是營氣平和的表現，「和」的意思是「平和」，指的是血分中熱度不高。血分熱度不高，但病後餘邪尚且停滯於肌理，不能到達毛孔之外，所以力量不足以與衛氣相通。營氣運行於肌肉，由動脈向外到達經絡分支，所以說營行脈中。
衛氣由六府（臟腑）的淋巴管直接到達皮膚毛髮，不在經絡分支之內，所以說衛行脈外。衛氣強盛，所以毛孔張開而自汗。營氣虛弱，所以肌理凝聚的濕邪不能直接到達毛孔，與淋巴管中排泄的廢物不能同時排出而散發，所以汗出而病不愈。必須使用辛溫發散的桂枝湯，以助長肌理的血熱，使血熱與從體表排出的水氣融合，則營衛調和，疾病自然痊癒。這種病後僅見自汗，似寒非寒，似熱非熱的症狀，是因營陰虛弱，所以用溫陽的方法治療。
至於病人本身沒有其他疾病，時而發熱，自汗不止，這種疾病也是因為營分虛弱。所謂「衛氣不和」，是因為淋巴管中的水液自行排出到毛孔之外，而血分熱度太低，不能排出肌膚留滯的濕邪，兩者不相協調，所以營分久鬱而時而發熱。在未發熱時服用桂枝湯，則血中熱度升高，使肌肉中的餘邪一時蒸發成汗，與體表的水氣合併排出，則營氣與衛氣融合為一，疾病自然痊癒。這種病後兼見發熱自汗，身形看似平和，脈象微弱而略數，是因營陰虛弱，所以用溫陽的方法治療。
以前我與門人王慎軒討論《金匱要略》中百合病，仲景所用的七方，都在發於陽者用陰法治療，而發於陰者用陽法治療，篇中沒有詳細說明。慎軒認為這兩條論述足以說明這個問題，相當合理。仲景為什麼不將此列入百合病，可能是因為沒有使用百合，並且想留下一些不盡之處，讓人從字裡行間去領會。
傷寒，脈象浮緊，不發汗，導致鼻出血，用麻黃湯治療。
傷寒的病理，脈象浮緊無汗，是一種固定不變的病理現象。麻黃湯也是一種固定不變的治療方法。但陽氣過盛的人，服用麻黃湯後可能以鼻出血來緩解，也可能不需服用麻黃湯就以鼻出血來緩解。好像不發汗而導致鼻出血，疾病就應該從鼻出血來緩解。然而，鼻出血後，脈象仍然緊，發熱惡寒無汗的症狀也仍然存在，這種麻黃湯的證候並沒有因為鼻出血而解除，仍然需要使用麻黃湯治療，這與營氣虛弱不能發汗的證候，是不能混為一談的。
傷寒，大便不通六七天，頭痛發熱，服用承氣湯。如果小便清澈，就知道病不在裏，還在表，應該發汗。如果頭痛，必定鼻出血，宜用桂枝湯。