1《傷寒發微》
此節為裏氣不虛者言之,故一見「無汗,身疼痛」之證,無論脈浮及脈浮數者,皆可用麻黃湯以發之。與下後「身重,心悸,脈浮數而尺中微」,及未經誤下而「尺中遲」者,固自不同也。
病嘗自汗出者,此為營氣和。營氣和者,外不諧。以衛氣不共營氣和諧故爾。以營行脈中,衛行脈外,復發其汗,營衛和則愈,宜桂枝湯。
病人藏無他病,時發熱,自汗出,而不愈者,此衛氣不和也。先其時發汗則愈,宜桂枝湯。
此二節為病後餘邪不徹,營氣弱,而不能與衛氣相接言之。蓋即《金匱》百合病「見於陰者,以陽法救之」也。自汗出為營氣和,「和」之為言「平」也,血分中熱度不高之說也。血分熱度不高,而病後餘濕,尚凝沍肌理,不能達於毛孔之外,故力弱而不能與衛氣相接。營氣行於肌肉,由動脈而外出孫絡,故曰營行脈中。
衛氣由六府淋巴管直達皮毛,不在孫絡之內,故曰衛行脈外。衛氣自強,故毛孔開而自汗。營氣自弱,故腠理凝沍之濕不能直達毛孔,與淋巴管中排泄之廢料同出而俱散,故汗出而病不愈。要惟用辛甘發散之桂枝湯,以助肌理之血熱,但令血熱與出表之水氣同化,則營衛和而病自愈矣。此病後但見自汗,如寒無寒,如熱非熱,病見於營陰之弱,以陽法救之治也。
至如病人藏無他病,時發熱,自汗出而不愈者,其病亦由營分之弱。曰「衛氣不和」者,為其淋巴管中水液,自行排泄於毛孔之外,而血分熱度太低,不能排泄肌腠留戀之濕邪,兩者不相和,故營分久鬱而時發表熱,但用桂枝湯於未發熱之時,則血中熱度增高,使肌肉中餘濕一時蒸化成汗,與在表之水氣合併而出,則營氣與衛氣混合為一,而病自愈矣。此病後兼見發熱自汗,身形如和,其脈微數,病見於營陰之弱,以陽法救之者也。
向與門人王慎軒論《金匱》百合病仲師所處七方,皆在發於陽者以陰法救之之例,而於發於陰者以陽法救之,篇中闕而不備,慎軒以為此二條足以當之,頗為近理。仲師所以不列於百合病者,或以不用百合之故,且欲留其不盡之旨,使人於無字處求之也。
傷寒,脈浮緊,不發汗,因致衄者,麻黃湯主之。
傷寒為病,脈浮緊無汗,為一定不易之病理。麻黃湯一方,亦為一定不易之治法。但陽氣太重之人,有服麻黃湯後以衄解者,亦有不待服麻黃湯而以衄解者。似不發汗而致衄,病當從衄解矣。乃自衄之後,脈之緊如故,發熱惡寒無汗亦如故,此麻黃湯證不為衄解而仍宜麻黃湯者,與營虛不可發汗之證,固未可同日語也。
傷寒,不大便六七日,頭痛有熱者,與承氣湯。其小便清者,知不在裏,仍在表也,當須發汗。若頭痛者,必衄。宜桂枝湯。
《傷寒發微》:
這一段是針對體內正氣不虛的人說的。所以只要出現“無汗、身體疼痛”的症狀,無論脈象是浮還是浮數,都可以用麻黃湯發汗治療。這與誤用攻下法後出現“身體沈重、心悸、脈浮數而尺脈微弱”,或未經誤下但“尺脈遲”的情況是不同的。
平時常自汗出的人,說明營氣調和。所謂營氣和,是指體表不協調,因為衛氣不能與營氣相配合。營氣運行於脈中,衛氣運行於脈外,此時再發汗,使營衛調和就能痊癒,宜用桂枝湯。
病人臟腑沒有其他疾病,但時常發熱、自汗出而不愈的,這是衛氣不調和的表現。在發熱前發汗就能治癒,宜用桂枝湯。
這兩段講的是病後余邪未清,營氣虛弱不能與衛氣配合的情況。也就是《金匱》中百合病“見於陰者,以陽法救之”的道理。自汗出說明營氣“和”,“和”就是“平”的意思,指血分熱度不高。血分熱度不高,而病後余濕仍凝結在肌理,不能排出體表,所以營氣無力與衛氣相配合。營氣運行於肌肉,從動脈向外到達孫絡,所以說“營行脈中”。
衛氣通過六腑淋巴管直達皮毛,不在孫絡中,所以說“衛行脈外”。衛氣自身強盛,所以毛孔開而自汗。營氣虛弱,所以肌理凝結的水濕不能直接排出毛孔,無法與淋巴管排泄的廢物一起消散,因此汗出而病不愈。此時需要用辛甘發散的桂枝湯,助長肌理的血熱,使血熱與體表水氣一同轉化,營衛調和則病自愈。這是病後僅見自汗,似寒非寒、似熱非熱,營陰虛弱,以陽法救治的例子。
至於病人臟腑無病,卻時常發熱、自汗出而不愈的情況,病因也是營分虛弱。說“衛氣不和”,是因為淋巴管的水液自行從毛孔排出,但血分熱度太低,無法排出肌腠滯留的濕邪,二者不相配合,所以營分久郁而時常發為表熱。在未發熱時用桂枝湯,就能提升血中熱度,使肌肉中的余濕蒸化成汗,與體表水氣合併排出,營衛之氣就能調和如一而病癒。這是病後兼見發熱自汗,身體看似平和,脈象微數,營陰虛弱,以陽法救治的例子。
過去和弟子王慎軒討論《金匱》百合病時,仲景所列的七個方子都屬於“發於陽者以陰法救之”的範疇,而對“發於陰者以陽法救之”卻未詳述。慎軒認為這兩條足為例證,很有道理。仲景不將其列入百合病,或許是因為不用百合的緣故,也可能是留有餘地,讓人從無字處體會。
傷寒,脈浮緊,不發汗而導致鼻衄的,仍用麻黃湯主治。
傷寒的病症,脈浮緊無汗是固定的病理表現,麻黃湯也是固定的治法。但陽氣太盛的人,有服麻黃湯後通過鼻衄而解的,也有不服麻黃湯就鼻衄而解的。看似不發汗而鼻衄,病應當從衄解。但如果鼻衄後,脈緊依舊,發熱惡寒無汗也依舊,就說明麻黃湯證並未因衄而解,仍需用麻黃湯。這與營虛不可發汗的病症絕不能相提並論。
傷寒,六七日不大便,頭痛發熱的,給承氣湯。若小便清白的,說明病不在里仍在表,應當發汗。若頭痛的,必定會鼻衄。宜用桂枝湯。