曹穎甫

曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (12)

《金匱發微》 (12)

13. 消渴小便不利淋病脈證治第十三

厥陰之為病,消渴,氣上衝心,心中疼熱,飢而不欲食,食則吐,下之不肯止。

此與《傷寒.厥陰篇》同,予向以為非一時並見之證,此特為厥陰本病言之耳。至於消渴,是殊不然,消渴所以起於厥陰者,始於肝藏血虛,血虛則內風生,胆寄肝葉之內,賴肝液為滋養,肝燥而胆不濡,則浮火易動,風與火相摶,於是肺液耗損,引水自救,水能勝有形之火,不能勝無形之風燥,於是飲者自飲,渴者自渴,此消渴所以起於厥陰也。風陽上薄,故氣上撞心,熱鬱心房,故心中疼熱。

風陽上逆,故飢不欲食,風陽吸於上,胃氣逆行,故食即吐。若疑為宿食,而誤下之,風性疏泄,脾濕隨之下陷,乃至一下而不肯止。氣上衝則肺燥,屢吐則胃燥,下之不止,則腸亦燥,此為消渴所由成。推本窮原,則但清肝熱,滋營血而陽自息,此證似宜黃連阿膠湯百合地黃湯

陳修園謂當於烏梅丸,諸方按證求之未的。

寸口脈浮而遲,浮即為虛,遲即為勞,虛則衛氣不足,勞則營氣竭。趺陽脈浮而數,浮即為氣,數即消穀而大堅,氣盛則溲數,溲數則堅,堅數相摶,即為消渴。

男子消渴,小便反多,以飲一斗,小便亦一斗,腎氣丸主之。

腎氣丸方

見婦人雜病。

今之議病者,皆以寸口脈數浮為上消,趺陽脈浮為中消,男子消渴即為下消,此不知本之言也。惟黃坤載以陽明篇為消渴之原,最得主要。《素問.別論》云:「二陽結,謂之消。」黃氏引而申之曰:「二陽者,陽明也。手陽明主燥化,燥在大腸則消水而便堅。足陽明亦從燥化,燥在胃則消穀而溲數。

太陰行氣於三陰,脈候於寸口,陽明行氣於三陽,脈候於趺陽。太陰主升,陰中之陽,升於脈絡,則經氣盛。陽明主降,陽中之陰,降於腸胃,則腑氣和。太陰虛而經氣衰,故寸口浮而遲,陽明盛而府氣旺,故趺陽浮而數。虛勞傷其營衛,為發熱作渴之原。燥熱耗其精液,為消穀引飲之漸。

胃熱滲於大腸,故大便堅,水飲併入三焦,故小便多。經氣虛而腑氣實,所謂壯火食氣也。」此黃坤載本《內經》以釋仲師之旨,精義不可磨滅者也。北齊道興《造象記》附方有頓服烏麻油一升,神驗,當即此證。予按黃氏此說,言陽明之燥,關於上渴下消,則甚當矣,特以上節厥陰為病核之,上下幾成兩橛,爰本黃說合上節而申言之。

蓋胃與肝同棣中部,肝居胃右而斜覆其半體,胆寄肝葉,資血液而後充,脾藏之胰液合胆汁滲入胃中,為消穀之助,肝藏血液不足,胃底獨存苦燥之胆汁而消食之力更猛,故營衛以虛勞而損,胃中之燥熱益增,胆管之下注十二指腸者亦愈熱,因是上下俱燥,大便堅而小便更數。

少陰病「自利清血,色純青」之大承氣證,亦即胆胃同病,此上渴下消之由,雖在胃與大腸之燥,實出肝陰虛而胆汁生燥也。然則首條言「飢不欲食,食即吐」,此云「消穀」,又將何說以處之?不知首節以病之發端言之,營衛虛於上,是病風燥,胆胃上逆,是病嘔吐,仲師雖未明言,而其味必苦。肝陰愈虧,胃底胆火愈熾,乃一變而為消穀。

腸胃既燥,大便盡堅,水氣乃獨行於腎膀,而飲一溲一之證具矣。按此證仲師方治主以腎氣丸,在婦人雜病篇為利小便之藥,此證小溲甚數,更服利水之藥,小溲毋乃太多?曰「否」,此方原為調攝腎氣而設,腎為水道關鍵,腎寒水不化氣,則水勢下趨而小溲數。腎陽不運則氣閉,氣閉則小溲不通,故病以相反而同治。

蓋消渴一證,原為肝脾陰虛而胆胃生燥,因致消穀便堅,不比陽明燥實,故用乾地黃山藥山茱萸,以滋養肝脾,而胆胃燥氣自平。又懼其助濕也,故用澤瀉、丹皮、茯苓以泄之。方中惟桂枝附子二味最為主要,桂枝以通脾陽,胸中淋巴幹受之,所以疏上焦之水氣。附子以通腎陽,輸尿管受之,所以溫下焦之水,使得化氣而潤燥,所以然者,則以小溲之多實由水寒無氣故也。

脈浮,小便不利,微熱,消渴,宜利小便,發汗,五苓散主之。

五苓散方

見《傷寒論.太陽篇》,又見痰飲。

此條見太陽篇發汗後條下。蓋因大汗之後,浮陽在表,吸下焦水氣不得輸泄於膀胱,但用五苓散發汗利小水,俾水道下通,津液上承,而消渴自止,此與真消渴不同,因其相似而類及之(欲發汗,服散後多飲暖水,見《傷寒論》)。

渴欲飲水,水入則吐者,名曰水逆,五苓散主之。

此條見太陽篇中風發熱條下。夫渴欲飲水,固有陽明實熱,少少與之而愈者,乃入口而即吐,則是水停心下,津液不生而渴飲,初非燥熱,故名水逆,為下流之壅塞,此與宿食未消不能納穀者同,故必濬其下流,津液乃得上承於喉舌,要非人參白虎、竹葉石膏諸方治,所當混投也。

渴欲飲水不止者,文蛤散主之。

文蛤散方

文蛤(五兩)

上一味,杵為散,以沸湯五合,和服方寸匕。

此條見太陽篇病在陽節下而微有不同,彼以太陽標熱及水氣為冷水所遏,太陽寒水與標熱停頓心下,意欲飲水而反不渴者出其方治,特用鹹寒之文蛤,標本同治,使熱隨水泄而渴當止,此為渴欲飲水,水入渴不止者言之。蓋以水能去陽明實熱,不能去太陽標熱,加以屢渴,屢飲,其水必停,標熱薰灼,蘊成濕痰,水更粘滯。

文蛤散用蛤殼杵細,開水和服,若今日砂漏然,隔其渣滓,使水清易利,又不獨鹹寒,清熱已也。

淋之為病,小便如粟狀,小腹弦急,痛引臍中。

仲師於淋證未出方治,但以病情而論,則此證實為虛寒。發端便曰「小便如粟狀」,如粟狀者,陽氣不達於宗筋而精道塞也。肝腎因虛生寒,則少腹為之弦急。腎虛而寒氣上乘,故痛引臍中。雖以外證驗之,未嘗非濕熱之交阻,然有服龍胆草而加劇者,亦有服木通累斤而痿頓不起者,則以裏陽不達,濕熱無自而化也。吾謂治淋之法,病之初起,以疏達瘀滯為急,是猶濕熱下利中有宿食而宜大承氣者也。

病之既久,宜溫中通陽,佐以泄水,是猶下利虛寒而宜四逆、理中者也。獨怪近世庸工,一遇淋證,務清肝熱而敗脾陽,吾見其冥路之日近矣。

趺陽脈數,胃中有熱即消穀引飲,大便必堅,小便則數。

淋之為病,或小溲腫痛,或敗精瘀塞,變為癃閉。病此者多懊憹欲死,坐立不安,要未見消穀引飲,大便堅而小便數者。仲師於此節既不言淋證,而其義則與趺陽脈浮而數大致略同,故予決其為衍文,若夫大腸燥,小溲赤痛,迫精外泄者,陽明證間亦有之,非淋病也。

淋家不可發汗,發汗則便血。

此條見太陽篇,與衄家不可發汗同。血與汗為同體,衄家發其汗,則陽氣張於上而目直視;淋家發其汗,則陰液損於下而便血,其不從小溲出者,以津道本塞,欲出不得故也。

小便不利者,有水氣,其人若渴,栝蔞瞿麥丸主之。

栝蔞瞿麥丸方

薯蕷(三兩)茯苓(三兩)栝蔞根(二兩)附子(一枚炮)瞿麥(一兩)

上五味,末之,煉蜜丸如梧子大,飲服二丸,日三服,不知增至七八丸,以小便利腹中溫為知。

天時,陽熱則生濕,土膏發於地,雲氣上於天,然後雷雨作而溝渠通。陰寒則生燥,風霜日緊,潦水不降,於是蒸氣消而溪澗塞,人但知苦熱易於生燥,而不知苦寒之尤易生燥也。知此意者,然後可與論栝蔞瞿麥丸方治,證曰:「小便不利,有水氣而渴」,此水勝血負,水寒不能化氣之證也。三焦水道以腎為關鍵,腎寒則水停蓄於下而陽氣不升。

陽氣不升則肺陰虧於上,而津液不降,方用栝蔞根以潤肺而止渴,瞿麥以導膀胱而利小便,薯蕷、茯苓以扶脾陽而抑心下水氣,要惟以炮附子一枚,為方中主要。觀「小便利,腹中溫為知」八字,其義自見。蓋未服藥時,腹中必然冷痛也。

小便不利,蒲灰散主之,滑石白魚散茯苓戎鹽湯並主之。

蒲灰散方

蒲灰(半分)滑石(三分)

上二味,杵為散,飲服方寸匕,日三服。

滑石白魚散方

滑石、亂髮(燒)、白魚(各二分)

上三味,杵為散,飲服方寸匕,日三服。

茯苓戎鹽湯

茯苓(半斤)白朮(三兩)戎鹽(彈丸一枚)

上三味,先將茯苓、白朮煎成,入戎鹽再煎,分溫三服。

小便不利,證情不同,治法亦異,所謂蒲灰散主之者,濕勝熱鬱之證也。腎藏當寒水下行之衝,水勝則腎陽被遏,由輸尿管下結膀胱,而小便不利,用鹹寒泄水之蒲灰,合淡滲清熱之滑石,則水去而熱亦除矣。所謂滑石白魚散、茯苓戎鹽湯並主之者,滑石白魚散為水與血並結膀胱之方治也。

水以寒而易泄,故稱太陽寒水,水蓄於下,與胞中血海混雜,乃生裏熱,熱鬱則水道不通,故滲之以滑石,佐以善導血淋之髮灰。白魚俗名蠹魚,喜蝕書藉,竄伏破書中,不見陽光,雖性味不可知,大約與土鱉子、鼠婦相等,善於攻瘀而行血者,蓋瘀與熱俱去,而小便自通矣。茯苓戎鹽湯為膏淋、血淋阻塞水道通治之方也。

茯苓、白朮以補中而抑水,戎鹽以平血熱泄瘀濁而小便乃無所窒凝矣,此又小便不利兼有淋證之治也。

渴欲飲水,口乾燥者,白虎加人參湯主之。

白虎加人參湯

見《傷寒論.陽明篇》,又見暍病。

脈浮,發熱,渴欲飲水,小便不利,豬苓湯主之。

豬苓湯方

豬苓(去皮)、茯苓、阿膠、滑石、澤瀉(各一兩)

上五味,以水四升,先煮四味,取二升,去滓,內膠烊消,溫服七合,日三服。

此二條,並見《傷寒.陽明篇》,為汗下溫針救逆之方治。陽不外越,津液內傷,因病口乾舌燥。浮熱在表,水濕內蘊,因病渴欲飲水。小便不利,津液傷則以清熱生津主治,方治宜白虎加人參者,為其熱傷氣血也。裏水鬱故以導水邪清血熱主治,方治宜豬苓湯,用阿膠者,為其濕傷血分也,此衛與營之辨也。

師曰:「病有風水,有皮水,有正水,有石水,有黃汗。」

風水,其脈自浮,外證骨節疼痛,惡風。皮水,其脈亦浮,外證跗腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發其汗。正水,其脈沉遲,外證自喘。石水,其脈自沉,外證腹滿不喘。黃汗,其脈沉遲,身發熱,胸滿,四肢頭面腫,久不愈,必致癰膿。

水與氣相為消長,水溫則氣生,水寒則氣奪。氣奪則衛陽痹於外,營陰痹於裏,水即頓滯而不行,其病凡四,有風水、皮水、正水、石水之別,黃汗則似水非水。風水之病起於中風,中風不愈,汗液凝於肌理,乃病風濕,風濕不愈,水氣因寒凝聚,乃病風水,故脈浮惡風,與中風同,外證骨節疼痛與風濕同。

蓋濕不甚者為濕,濕勝者即為水,表陽一日不達,即裏氣一日不和,此水氣之病,由於脾陽頓滯者也。皮水之病,或起於中暍,痙濕暍篇所謂「身熱疼重,夏月傷冷水,水行皮中」所致者是也。

或起於傷寒,痙濕暍篇所謂「傷寒,八九日風濕相摶,身體疼煩,不能自轉側,大便堅,小便自利者,服桂枝附子湯去桂加朮,盡三服,如冒狀,朮附並走皮中,逐水氣未得除」者是也。蓋人身生氣一日不絕,外來之水斷不能漬入毛孔,惟水飲入胃,挾胸中陽氣外泄之汗液,外著冷水及寒氣,乃留滯於皮中。病起於太陽,故脈浮。

太陽之府為膀胱,部位最下,膀胱不行,水從旁溢,故其病為跗腫。皮毛外閉,故不惡風。水濕在皮裏而不入大腸,故其腹如鼓,而無洞泄下利之變。水不在中脘,不能隔絕上承之液,故不渴。病在表分,故當開皮毛而發汗,此水氣之病由於衛陽被遏而肺陰不達者也。正水之病起於寒水之府藏,其證為下焦虛寒,寒水停蓄,水氣勝而血熱微也。

水氣勝,故脈沉。血熱微,故脈遲。腎寒不能納氣,故喘。此水氣之病,關於本藏,而絕無外因者也。石水之病亦出於腎寒,其脈沉絕。石謂如石之沉於水底,非如他物之足以上泛,似石水之名,特以陰寒凝固不可動搖之(又按淋濁一證,有砂淋、石淋,謂水與膏液凝結,堅硬而不可攻也)。

不知石水一證,亦當有膏液凝結如石在迴腸之外,無礙於呼吸,故腹滿不喘,此水氣之病,異於正水,而攻之不動,溫之不化者也。陳修園乃以後文屬少陰者當之,豈正水不屬少陰乎(近人有治石淋方,用鹹寒軟堅之銀硝,合利水之滑石調服,似可借用)。黃汗之病,鬱於營分,久而後發,此與水氣之鬱在衛分者不同。

沉遲似正水脈,則其病不在皮毛。蓋邪在衛,主皮毛而惡寒;邪在營,即主肌肉而發熱,水寒而血熱也。胸為陽位,四肢為諸陽本,三陽之絡,皆上頭面,胸滿而四肢頭面腫,則濕勝而陽痹。所以久不愈必致癰膿者,營鬱而生熱也,此水氣、黃汗之別也。

脈浮而洪,浮則為風,洪則為氣,風氣相摶。風強則為癮疹,身體為癢,癢者為泄風,久為痂癩。氣強則為水,難以俯仰。風氣相繫,身體洪腫,汗出乃愈,惡風則虛,此為風水。不惡風者,小便通利,上焦有寒,其口多涎,此為黃汗。

水氣一證,惟風水為輕,大要為外風束縛而汗出不徹,輕則為風濕,重即為風水,覆杯水於坳堂,但覺其沾漬耳,累進而增益之,則泛而溢矣。病屬太陽之表,故脈浮,骨節痠痛。惡風與風濕略相似,此即積濕成水之明證,蓋氣與水相為變化,汗與濕相為虛實,水液由脾陽運輸,為胸中陽熱蒸化,當由皮毛外泄成汗,故水之未成者為氣,一受外邪,毛孔閉塞,其氣即停阻不行,故氣之漸寒者為水。但此證初起水氣未甚,風薄於外,氣抗於裏,脈乃浮洪。

風淫於外,毛孔之汗不泄,則結於皮外而成癮診,於是遍體癢不能忍,則搔以泄之,久而不愈遂成痂癩,與疥相類,此風甚濕輕之證,亦衛氣微弱不能作水之證也。夫衛氣微弱,中含水分不足,遇風氣奪則為濕;衛氣強盛,中含水分過多,遇風氣奪則為水。濕則僅留表分為疹,為癢,水則流注皮中,內及胸腹,腫脹喘滿,難以俛仰。

風邪一日不解,則水氣一日不去,故曰汗出乃愈,但仲師所言「汗出乃愈」者,合前證言之,非專指已成水病者言之也。雖然風水之體腫實與黃汗相似,風水屬衛,宜解表,固當用麻黃以發汗。黃汗屬營,宜解肌,即不當用麻黃,辨此者,要以惡風不惡風為標準。風水起於外感,病原與中風同,故惡風。

黃汗不由外感,病原與中風異,故不惡風,加以小便通利,上焦有寒,其口多涎。所以小便利者,外無風邪以吸之,內無粘滯之濕以阻之也。所以上焦有寒,其口多涎者,黃汗始病,營熱為寒水所鬱,胸膈無陽熱之化也。此黃汗別風水之大略也。

寸口脈沉滑者,中有水氣,面目腫大,有熱,名曰風水。視人之目窠上微腫,如蠶新臥起狀,其頸脈動,時時欬,按其手足上,陷而不起者風水。

風水之證,起於太陽,故其脈浮洪為多。浮者,風脈也,但風水所由成,積漸於太陰之濕,終成於少陰之寒,故其脈亦有時而沉滑。沉即為水,滑即為濕。水氣留著皮毛之裏,面目獨見腫大者,風中於頭也。所以有表熱者,以病原之同於中風也。此證或目下有臥蠶形,鮮明光澤,氣衝咽喉,頸脈動而微欬,易與正水淆混,但其手足俱腫,按之下陷不起者,乃為風水確證。

所以然者,蓋以風之中人,肌腠先受,而脾為之應,故《傷寒論》太陽、陽明二篇,並謂之繫在太陰,不獨太陰本篇為然。所以載於太陽篇者,以風之中人,先痹肌腠言也,故桂枝之作用,曰解肌。所以載於陽明篇者,以太陽寒水不得外泄,流入腸胃言之也。所以棣於太陽本篇者,則以病起於風,成於水,水氣不得外泄,合脾藏之濕下陷,將成寒濕之證也。脾主四肢,故風水必流溢四肢。

是以痎瘧由於脾寒者,手足先冷;外風繫在太陰者,手足自溫。發汗亡其中陽,手足見厥者,服乾薑甘草湯而其厥當還,病理固無不同也。

太陽病,脈浮而緊,法當骨節疼痛,反不疼,身體反重而痠,其人不渴,汗出即愈,此為風水。惡寒者,此為極虛,發汗得之。渴而不惡寒者,此為皮水。身腫而冷,狀如周痹,胸中窒,不能食,反聚痛,暮躁不得眠,此為黃汗。痛在骨節,欬而喘,不渴者,此為肺脹,其狀如腫,發汗則愈。然諸病此者,渴而下利,小便數者,皆不可發汗。

此一節舉相類之證,出「陰虛不可發汗」之例,欲處方者,知所擇也。風寒為病,起於太陽,故其脈當浮,但緩則為氣,緊則為寒、為水,由風濕寖成。風水外證,當見骨節疼痛,今不疼而反見體腫而痠者,蓋濕將成水則痛,濕已成水即重而痠,此濕流關節,水傷肌肉之辨也。水氣尚在肌肉,不在心下,不能阻隔中脘陽氣,故不渴,此風水之宜於發汗者也。

又有本太陽病,因發汗而惡寒者,此為表陽虛,太陽篇所謂「發汗,病不解,反惡寒者,芍藥甘草附子湯主之」,即此證也。此同一太陽病,而不宜更發汗者也。前云:「皮水脈浮,跗腫不惡風,不渴者當發其汗。」此云:「渴而不惡寒,此為皮水」,按「寒」字當為「風」字之誤,為其異於風水也。

夫四肢腫,水在皮膚中為皮水,甚則肢冷,故後文又有厥而皮水方治,此可見皮水為裏寒水聚之證。何以前條言「皮水不渴,當發其汗」,本條反以「渴而不惡風」為皮水,幾令辨證者茫無定據,不知當發其汗,特為不渴者言之耳,皮水之證要以渴為標準,水氣入裏,腫見於外,水寒不能化氣,滋溉不及咽喉,乃引溫水以自救,皮水不渴,不由燥而由濕,灼然無可疑者,水不去則腫不消,寒不去則渴不止,此當利小便之治,異於始病之可以發汗者也。皮毛外閉,故不惡風。

惟下文「身腫而冷」二句當屬黃汗言,陳修園指為皮水者誤也。蓋黃汗之始病,四肢頭目皆腫,故曰如周痹,謂一身之陽氣痹也。營熱為水邪所鬱,故身腫而冷,惟其濕勝陽痹,故胸中窒(此與胸痹相類,胸中淋巴幹不能發水液與氣,故氣不通)。濕停中脘,容積不多,故不能食。

水寒營鬱,絡脈不通,故反聚痛。營氣夜行於陽,故血分溫度特高,不惟煩躁,抑當熱發汗出。所以然者,營氣晝鬱,暮則反抗也。此黃汗病在肌腠鬱熱,異於皮毛之寒,當解肌以發汗者也。太陽寒水為表寒所遏,則一身盡疼,脈見浮緊,此太陽傷寒之所同。皮毛不開,肺氣內閉,裏熱與水氣相摶,因喘欬而病肺脹,所以不渴者,水氣未入中脘,不能阻陽氣之上承也。所以其狀如腫者,水氣鬱於皮毛也。

證屬暴感,宜越婢加半夏湯以開表清理,而其喘自定,所謂發汗即愈也。但病在皮毛者,可以發汗,若水滲腸胃而下利,水入下焦而小便數,陽虛於上,濕流於下,必見燥渴,若發其汗,非惟重傷陰液,抑且不能愈病,所以然者,為水氣不在腰以上也。

裏水者,一身面目黃腫,其脈沉,小便不利,故令病水,假令小便自利,此亡津液故令渴,越婢加朮湯主之。(方見中風)

黃汗之始病,四肢面目皆腫,而其脈沉遲,裏水則四肢面目黃腫,而其脈亦沉,所以別於黃汗者,特暮夜無盜汗耳。夫水氣外泄為汗,下行為小便,今外既無汗,小便復不利,水乃鬱於皮毛之裏而病黃腫,若小便自利,黃腫當減,乃黃腫如故,而反見渴者,以水濕隔塞於上,胃中津液不得上承也。

此證胃中必有鬱熱,觀外證之黃腫自見,不見夫造醬麵者乎!乘熱而覆蓋之,水濕與熱合併,蘊蒸不三日而發黃矣。仲師用越婢加朮湯解表與清裏同治,使水濕與熱悉從汗解,則腫退而渴止矣。

趺陽脈當伏,今反緊,本自有寒,疝瘕,腹中痛,醫反下之,即胸滿短氣。趺陽脈當伏,今反數,本自有熱,消穀,小便數,今反不利,此欲作水。

此節向無的解,陳修園以為水病人別有宿疾,當從趺陽脈與其舊疾而兼顧之,不可見腫治腫。黃坤載則謂:「脈伏有寒熱不同,寒伏當脈緊,此當有寒,疝瘕、腹痛,醫下之即胸滿短氣。熱伏則脈數,此當有積熱,消水穀而小便數。今反不利,此水穀不消,內原無熱,欲作水也。

」二說俱非。蓋水之將成,必有其因,水病多由腎陽虛寒,其脈本當沉伏,反見緊者,則以向有疝瘕、腹痛諸證,醫反用寒下法,使外寒乘虛而入,腎氣從之,因見胸滿氣短之象,此即後文以為留飲而大下之,又與葶藶丸下水之變也。趺陽之脈本因水病而沉伏,今反見數,設病者本自有熱,當得消穀而小便數,今反不利,便可知客熱不消水穀,熱結膀胱而蓄水也。此節後文數脈即止之義也(數為熱結,止即水停蓄)。

寸口脈浮而遲,浮脈則熱,遲脈則潛,熱潛相摶名曰沉。趺陽脈浮而數,浮脈即熱,數脈即止,熱止相摶,名曰伏。沉伏相摶,名曰水,沉則絡脈虛,伏則小便難,虛難相摶,水走皮膚,即為水矣。

風水、皮水皆由肺氣不達皮毛所致,故其診多在手太陰動脈,而不及趺陽,惟正水則上下並見,而根原獨成於下,故必兼診趺陽,方能核實。但寸口脈明係浮遲,仲師乃名之曰沉,趺陽明係浮數,仲師反名之曰伏,後學殊難索解,雖徐忠可說理至為詳盡,然可與中人以上言之,淺學者不能無疑也。吾直以為浮遲、浮數主脈象言,沉與伏主病情言,兩者不當朦混。

沉伏相摶名曰水,此即專指病情之顯著也。浮遲在寸口,則營氣下寒而不上應,營氣下寒則水不化氣,水就下,故名曰沉。浮數在趺陽,則衛氣下阻而不上行,衛氣下阻則水道反為所吸而不得流通,故名曰伏。然則仲師言浮脈則熱,遲脈則潛,熱潛相摶者,以水氣上閉,血寒不能蒸化為汗言之也。

言浮脈則熱,數脈則止,熱止相摶者,以熱結膀胱小溲不利言之也。營氣不上應,因見絡脈之虛,絡脈虛則身冷無汗,衛氣不上行,因見小便之難,小便難則瘀熱苦水,於是一身上下陽氣不通,乃逆走皮膚而成水矣。此證仲師未有方治,陳修園消水聖愈湯,尚有古意附存之。

烏頭,牡桂,細辛,淨麻黃,炙甘草知母防己生薑大棗,日夜三服,當汗出如蟲行皮中即愈。

寸口脈弦緊,弦則衛氣不行,即惡寒,水不沾流,走於腸間。

少陰脈緊而沉,緊則為痛,沉則為水,小便即難。

正水前後,脈證不同,仲師雖不出方治,原其脈證所以不同者,而治法已存乎其中矣。正水已成則水寒積於下,虛陽浮於上,故寸口脈浮而遲,方在將成,則陰寒錮其表陽,氣停於內,故寸口弦而緊。正水已成則水寒無氣,陽鬱不通,故趺陽脈浮而數,方在初成,陰寒內薄,氣化不行,故寸口關後之脈沉而緊。水寒血凝故痛,衛氣束於寒,不能作汗外散,則水不沾漬,下走腸間(原作沾流,誤也。

蓋水化氣成汗,故沾漬,水寒重墜,故下陷也)。營熱息於內,則腎陽不通而小便不利,此時寒水暴遏,表裏陽氣絕然消歇,故但見弦緊、沉緊之脈。予謂此直麻黃細辛附子湯證,麻黃以達表寒,附子以溫裏寒,細辛由裏達表,從下而上,扶腎陽而疏表鬱,則大氣運行,汗液泄而小便亦通矣。近人漫用五苓、五皮以治水,舍此別無良法,抑獨何歟。

脈得諸沉,當責有水,身體腫重。水病,脈出者死。

水病脈當沉,沉非重按始得之謂,乃脈道不利,而寸口浮遲也。水氣沉於下,清陽不能化氣上行,絡脈不得滋溉,因病空虛。絡脈虛,故寸口應之而遲。沉者必伏,伏者水氣在下,足背趺陽之脈反見浮數,水氣不得由膀胱下泄,故脈沉者小便必難。表裏上下不得氣化,故水留於肌肉而身體腫重。

若浮遲之寸口,反見洪大而數,少陰趺陽之脈,反見微弱,則是陰盛於下,陽脫於上,謂之脈出。譬之油燈垂涸,忽然大明,其能久而不滅乎。

夫水病人,目下有臥蠶,面目鮮澤,脈伏,其人消渴。病水,腹大,小便不利,其脈沉絕者,有水可下之。

《內經》云:「諸有水氣者,微腫先見於目下。」予診痰飲病亦往往見之,蓋水與飲固同源而異病也。水困脾陽必見於所主之部分,目胞及腹,皆足太陰所主,故目下有臥蠶而腹大。目鮮澤者水之標,小便不利者水之本,消渴者,水外浮而內竭,且水寒不能化氣故也。

脈沉固當有水,至於沉絕,則腎中陽氣將亡,便當急下以存陽,譬猶傷寒少陰證之急下存陰,仲師於此條不出方治,予意當與大黃附子細辛湯,是即寒疝之脈,狀如弓弦之不移,陽中有陰可下之例也。若陳修園所云:「用真武湯加木通、防己、椒目以溫腎陽而利小便。」雖亦言之成理,不知水氣清者,外可以發汗,內可以利小便,若水與痰涎糞穢膠結成瘀,則舍溫下更無良法也。奈何利小便乎?

問曰:「病下利後,渴飲水,小便不利,腹滿因腫者,何也?」答曰:「時法當病水,若小便自利及汗出者,自當愈。」

下利之後,陰陽並虛,陰虛則渴,陽虛則水飲不消,小便不利,腹因腫滿。此為暴蓄之水,初無膠固不解之痰濁與之混合,故但得汗出,小便利即當自愈。惟下後裏陰先傷,陽氣復頓,雖腹滿而腫,不當徒利小便,當用婦人轉胞腎氣丸方治,陰陽兩補,而水道自通,或用渴欲飲水之文蛤散。

蓋蛤殼鹹寒,上能止渴,下通小便,杵為細者,譬之濾水之砂漏,格其渣滓,水道以澄清而易通也。

心水者,其身重而少氣,不得臥,煩而燥,其人陰腫。

肝水者,其腹大不能自轉側,脅下腹痛,時時津液微生,小便續通。

肺水者,其身腫,小便難,腫時鴨溏。

脾水者,其腹大,四肢苦重,津液不生,但苦少氣,小便難。

腎水者,其腹大,臍腫,腰痛,不得溺,陰下濕如牛鼻上汗,其足逆冷,面反瘦。

水道行於三焦而出於膀胱,故六府有水,五藏不當有水,以五藏為真有水者,妄也。然則仲師何以言五藏水,曰此以部分言之,以藏氣之受病言之也。水氣淩心,則心陽受困,脾肺不能承受心陽,故身重而少氣。心氣不能降,故心腎不交而不得臥寐。心火鬱於上,則煩而躁。

陽不下達,水氣獨留,故陰腫,此心水不關本藏者也。水勝則肝胆被鬱不得疏泄,肝病傳脾,故腹大不能轉側。厥陰脈絡,結於脅下,故脅下痛。但肝胆雖鬱,亦有時而疏泄,故津液微生而小便續通,此肝水不關本藏者也。肺主清降,肺氣為水邪所沮,則水邪不降而身為之腫。

肺氣不達皮毛,太陽標熱下陷,膀胱熱結,小便困難。肺與大腸為表裏,肺病延至大腸,故時鴨溏,此肺水不關本藏者也。脾在中脘,部分在腹而外主四肢,脾為水困,故腹大而四肢苦重。脾寒不能化生津液,故津液與氣俱少。脾為濕藏,水濕相摶,則濁痰粘滯,水道不清,故小便難,此脾水不關本藏者也。

若夫腎則本為寒水之藏,上承中焦,下及膀胱,以全其為決瀆之官,腎寒則決瀆失司,濫於腹則腹大而臍腫。壅阻中下之關鍵,則腰痛而不得溺。寒水浸灌於下,故陰下濕如牛鼻上汗。腎陽不行,陰寒隨少陰之脈下注,故其足逆冷。頭為諸陽之會,水氣作於少陰,陰不過陽,故腫不及面部而反瘦,此腎水雖關本藏,而腎藏要無蓄水之餘地也。

師曰:「諸有水者,腰以下腫,當利小便,腰以上腫,當發汗乃愈。」

利小便人但知為五苓散,發汗人但知為麻黃,此泥於成方,不知水病者也。利小便之劑詳消渴篇,發汗之劑詳痰飲風濕二證,學者酌劑輕重而用之,皆當應手奏效。然亦有當利小便之證,必先行發汗而小便始通者,蓋大氣不運,則裏氣不疏,肺氣不開,則腎氣不降,故常有屢進利水之藥,小便終不利者,職是故也。

並有當發汗之證,必兼利小便而始愈者,蓋發汗則表疏,在裏之水氣不能盡去,勢必由下焦決瀆運輸而始暢,非因勢利導,則餘邪不清也。變而通之,存乎其人。嘗記吳縣門人陳道南於戊辰八月,偕閘北賈姓小兒來診,手足並腫,腹大如鼓,予用麻黃五錢,熟附子五錢,細辛三錢,小便微通而脹如故,道南用麻黃六錢,原方中加杏仁桔梗,一夕而小便大行,明旦腫已全消,周身微汗而病癒矣。可見開肺表疏,則一身之水,不為大氣所吸,不待豬苓、澤瀉,自能順其就下之性也。

若夫仲師所言,要為示初學辨證用藥法程,蓋腰以上有脺與脾,能吸收小腸水氣津液,由胸中發抒水氣之總機關,以散出皮毛為汗。腰以下由兩腎泄水,輸入下焦,直達膀胱為小便。一部分有一部分之作用,則固不當混同也。

師曰:「寸口脈沉而遲,沉則為水,遲則為寒。寒水相摶,趺陽脈伏,水穀不化,脾氣衰則鶩溏,胃氣衰則身腫。少陽脈卑,少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經水不通,經為血,血不利則為水,名曰血分。」

水病所由成,起於陽衰陰盛,此固盡人知之矣,然不明水氣消長之原,與水道通行之處,則仲師此節意旨,正未易明也。《內經》云:「上焦如霧,中焦如漚,下焦如瀆。」所謂上焦如霧者,肺為主氣之藏,水穀入胃,化蒸氣而上達於肺。肺竅吸入之天氣較涼,與蒸氣相觸,乃化為水,則肺為發水之原可知。

飲入於胃,胃中至熱不能容涓滴之水,西人暴牛烈日中,飲以盆水,殺而驗之,胃中固無水也。可見中焦如漚,正以所納之水,悉受陽明燥化,散成水面細泡上出,則脾胃為行氣之本可知。若肺藏化水下行,由腎藏出下焦,直達膀胱為小便,可見足少陰寒水之藏,為泄水之器。

寸口為手太陰動脈,仲師言寸口沉而遲,寒水相摶者,謂肺寒而氣不行於太陽之表,太陽寒水,相併而下陷也。言趺陽脈伏水穀不化者,為胃中原有之熱,為寒水所奪而水將氾濫也。

言少陽脈卑少陰脈細,男子則小便不利,婦人則經水不通者,謂手少陽三焦水道,與腎藏俱寒,水氣遏於膀胱,胞中血海(在少腹兩角),乃併為寒水所困,血凝成瘀,水道愈塞,故有水腫之病,無論何種利水猛藥,水終不行者,職是故也。然則桃核承氣、抵當湯丸、大黃蟅蟲丸為萬不可少矣(蟅蟲即地鱉蟲,今藥肆所用硬殼黑蟲,非是,丸亦無效)。

但病機所在,起於肺藏之寒,而太陽寒水不行於表裏,繼乃延至中脘,而陽明燥化無權,終乃寒水阻於腎膀,累及胞中血海,自非大溫大泄並行不背,恐徒事攻瘀,瘀卒不行,則麻黃、附子、細辛合乾薑、甘草,參用抵當丸尚矣。或曰此證陽虛血寒,正恐不勝重藥,故但用澤蘭、茺蔚已足,若施之後一證,猶為近是,陳修園治蔡本謙水腫垂死用澤蘭取效,其明驗也。若此證陰寒太甚,概欲以輕劑取效得乎。

師曰:「寸口脈沉而數,數則為出,沉則為入,出則為陽實,入則為陰結。趺陽脈微而弦,微則無胃氣,弦則不得息。少陰脈沉而滑,沉則在裏,滑則為實,沉滑相摶,血結胞門,其瘕不瀉,經絡不通,名曰血分。」

上節言寸口脈沉而遲,此節言沉而數,脈得諸沉當責有水,仲師則既言之矣。然何以有遲數之別?蓋寸口為肺脈,太陽虛寒,肺氣不能外達,脈即見遲,太陽標陽外浮,吸水不得下行,故脈見數。數則為出者,為標陽外浮言之也。沉則為入者,為本寒下陷言之也。陽實者,標陽外實也。

陰結者,裏陰凝結也。外有所吸,裏有所凝,則寒傷衛而更傷營矣。上節言趺陽脈伏,此節言微而弦,夫水氣為病,趺陽脈當伏,仲師又明言之矣。若微而弦,則胃氣虛寒,虛則納減,寒則少氣,蓋即上文當伏反緊之脈,此正與血分虛寒,先見瘕疝腹痛,誤下成水,胸滿短氣者,略相似也。尺部脈微,固屬水勝血寒,當從少陽傷寒脈微細之例。

若少陰沉滑,沉即為水,滑即為血,叔和《脈經》言滑為血有餘,觀妊娠停經之脈,每見滑象,足為旁證。此即血結胞中之大驗,治法當以去瘕為急,瘕不去則水不利,然則寸口脈沉而數,太陽標熱,既吸於外而水不下行,趺陽脈微而弦,又於無陽之脈隱然見瘕疝之象,參之少陰之沉滑,水寒血凝之象,益復顯然。近人但見水治水,見寒治寒,於血分每多疏忽,此不讀經方之過也。

問曰:「病有血分、水分何也?」師曰:「經水前斷後病水,名曰血分,此病難治。先病水後經水斷,名曰水分,此病易治。何以故?去水其經自下。」

仲師言:「經水前斷後病水,名曰血分,此病難治。先病水後經水斷,名曰水分,此病易治。」究其所以然,蓋謂經水之斷,或由肝鬱,或由血虧,大抵虛寒為多,雖亦有出於二陽燥熱者,此證必不病水。因水停經,病正在水,血分之病,不過因水氣太甚,阻其徑隧,虛者難攻,實者易攻。

妊娠有水氣,用冬知母,亦易治之明證也。設本非妊娠,則但去水而經自通矣。

問曰:「病者苦水,面目身體四肢皆腫,小便不利,脈之不言水,反言胸中痛,氣上衝咽,狀如炙肉,當微欬喘,審如師言,其脈何類?」師曰:「寸口脈沉而緊,沉為水,緊為寒,沉緊相摶,結在關元,始時尚微,年盛不覺,陽衰之後,營衛相干,陽損陰盛,結寒微動,腎氣上衝,咽喉塞噎,脅下急痛,醫以為留飲而大下之,氣繫不去,其病不除,復重吐之,胃家虛煩,咽燥欲飲水,小便不利,水穀不化,面目手足浮腫,又與葶藶丸下水,當時如小差,食飲過度,腫復如前,胸脅苦痛,象若奔豚,其水揚溢則欬喘逆,當先攻擊衝氣令止,乃治欬,欬止其喘自差,先治新病,病當在後。」

治病之法,當辨虛實緩急,始之不慎,乃有誤治之變,救逆之法,則當從先治客病後治本病之例,學者不可不知也。即如病者苦水,面目身體四肢皆腫,小便不利,此水氣氾濫,乃本證也。然病人不言苦水,而反苦胸中痛,及氣上衝咽,狀如炙臠,微喘欬,似非水氣本病,而與痰飲之衝氣上逆者略相似。仲師所謂脈沉而緊者,蓋此證本屬虛寒蓄水,沉緊為在裏之象,故本病結在關元。

關元者,少陰(妊脈)之穴,在臍下一(三)寸,年盛不覺,迨陽衰陰盛,水氣漫延,先病衛分而後及於營分。寒氣溜於腎,則腎氣上衝咽喉而脅下急痛,脅下本腎藏所居,為水道下通之門戶。懸飲內痛,正在脅下,故醫者誤以為留飲,用十棗湯大下之,水去而寒氣獨留,脅下之痛如故。又疑痰阻上膈,用瓜蒂散吐之,於是胃中虛熱上浮,而咽燥渴飲矣。

渴飲無度,腎寒不能制水,小便不利矣。脾陽吐後益虛,而水穀不化矣。寒水氾濫逆行,而面目手足浮腫矣。醫者至此,尚不覺悟,泥於葶藶止脹之說,更用葶藶丸以下水,非不小差也。食飲過度,腫復如前,所以然者,胃陽虛而不能消穀,腎陽虛而不能消水也。

所以胸脅苦痛,狀若奔豚者,胸為上焦所自起(西醫謂之淋巴幹),脅為中下二焦水道所從出(水道由腎走膀胱),屢經誤治,陽氣益虛,陰寒乃乘虛而上僭,水氣衝激於肺,肺不能受,故欬而喘逆。然則治之之法奈何?曰此當先治衝氣喘欬,為誤治後之新病,痰飲篇治衝氣之桂苓五味甘草湯,當可借用。衝氣既低,而欬如故,又當用苓甘五味薑辛湯以治欬而喘自止。

由是治其本病,而防己茯苓湯麻黃附子甘草湯、栝蔞瞿麥湯、茯苓戎鹽湯、滑石白魚散俱可隨證酌用矣。

風水,脈浮,身重,汗出惡風者,防己黃耆湯主之。腹痛者加芍藥。

防己黃耆湯

見濕病。

按此條與風濕同。脈浮為風,身重為濕,濕甚即為水,汗出惡風,表虛而汗泄不暢也。按此亦衛不與營和之證。防己以利水,黃耆固表而托汗外出,白朮、炙甘草補中以抑水,而風水可愈矣。所以腹痛加芍藥者,芍藥味甘微苦,其性疏泄,能通血分之瘀,傷寒桂枝湯用之以發脾藏之汗而達肌理者也。脾為統血之藏,腹為足太陰部分,腹痛則其氣鬱於脾之大絡,故加芍藥以泄之。

婦人腹痛用當歸芍藥散,亦正以血分凝瘀而取其疏泄,若以為酸寒斂陰,則大誤矣。

風水,惡風,一身悉腫,脈浮,不渴,續自汗出,無大熱,越婢湯主之。

越婢湯方

麻黃(六兩)石膏(半斤)生薑(三兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)

上五味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。惡風加附子一枚,風水加朮四兩。

猶是風水之證,惡風脈浮與前證同,惟身重則病在肌肉,一身悉腫,則病在皮毛。不渴,則胃中無熱。續自汗出者,風主疏泄故也。但風為陽邪,當得發熱,觀中風證便知,今病者無大熱而但有微熱,則皮毛不開,陽氣不得發越之象,故用越婢湯,內扶脾陽,外開皮毛肌腠,使風隨汗液外解,而其腫自消,所謂因勢利導也。

皮水為病,四肢腫,水氣在皮膚中,四肢聶聶動者,防己茯苓湯主之。

防己茯苓湯方

防己、黃耆、桂枝(各三兩)茯苓(六兩)甘草(二兩)

上五味,以水六升,煮取二升,分溫三服。

肺主皮毛,皮水之為肺病,此固不言可知。按本篇提綱曰:「其脈亦浮,外證跗腫,按之沒指,不惡風,其腹如鼓,不渴,當發其汗」,其為越婢加朮湯證,無可疑者,然何以有防己茯苓湯證?曰:「此為渴者言之也。」寒水在下,不受陽熱之化,則津液不得上承而咽喉為燥,自非利小便以排水,則渴將不止。防己茯苓湯,此固利小便之方治也。

太陽水氣,本當作汗外泄,為表寒所遏,則皮毛之氣悉化為水,而水氣在皮膚中,所以在皮膚中者,由皮毛而漸漬肌肉也。水漬肌肉,則脾陽不達四肢而四肢腫。腫之不已,陽氣被鬱,因見筋脈跳蕩,肌肉寒顫,如風前木葉聶聶動搖,故方中用黃耆以達皮毛,桂枝以解肌肉,使皮毛肌肉疏暢,不至吸下行之水,更加甘草以和脾,合桂枝之溫,使脾陽得旁達四肢,但得脾精稍舒,而肢腫當消。所以用黃耆不用麻黃者,此亦痰飲病形腫,以其人遂痹,故不內之之例也。

裏水,越婢加朮湯主之,甘草麻黃湯亦主之。

越婢加朮湯方

見上。

甘草麻黃湯方

甘草(二兩)麻黃(四兩)

上二味,以水五升,先煮麻黃,去上沫,內甘草,煮取三升,溫服一升,重覆汗出,不汗再服,慎風寒。

裏水一證,用越婢加朮,使水濕與裏熱,悉從汗解,前文已詳言之矣。此節特補出甘草麻黃湯方治,用麻黃湯之半以發表汗為急務,蓋專為無裏熱者設也。

水之為病,其脈沉小屬少陰。浮者為風,無水。虛脹者為氣水。發其汗即已。脈沉者宜麻黃附子湯,浮者宜杏子湯

麻黃附子湯

麻黃(三兩)附子(一枚)甘草(二兩)

上三味,以水七升,先煮麻黃去上沫,內諸藥,煮取二升半,溫服八合,日三服。

杏子湯方

闕,陳修園曰:「恐是麻黃杏仁甘草石膏湯。」

水病始於太陽,而終於少陰。太陽當得浮脈,少陰即見沉脈。按太陽傷寒未經發汗,水氣由三焦下注寒之藏,即為少陰始病。少陰為病,其脈當沉,為其在裏也。小即微細之漸,《傷寒.少陰篇》所謂「脈微細」者,指陰寒太甚者言之也。此時水邪未經氾濫,溢入迴腸而下利,故見脈小而不見微細。

水邪雖陷,與表氣未曾隔絕,寒水下陷,要為中陽之虛,方治特於麻黃附子湯內加炙甘草以益中氣,使中氣略舒,便當外達皮毛肌腠,變為汗液,而水病自除。若夫脈浮為風,與太陽中風之脈浮同,此證尚屬風濕,而未成為水,水氣壅在皮毛而發為虛脹,故曰氣水。氣水者,汗液欲出不出,表氣不能開泄之謂。

發其汗則水還化氣成汗,故其脹即消。杏子湯方闕,竊意可用風濕證之麻杏甘薏湯,要以發汗為一定之標準也。

厥而皮水者,蒲灰散主之。

蒲灰散方

見消渴。

蒲灰散一方,今人不用久矣。世皆論蒲灰為蒲黃,其實不然,即錢太醫以「厥而皮水」之「厥」為皮水潰爛,以水傷陽氣而厥冷,尤為背謬。此厥字即上文身腫而冷之冷,《傷寒》《金匱》中從未有以厥為潰爛者,此陳修園之盲從,不可為訓者也。蒲灰即溪澗中大葉菖蒲,味鹹能降,味辛能開。

王一仁在廣益醫院治病,有錢姓男子,腹如鼓,股大如五斗甕,臂如車軸之心,頭面皆腫,遍體如冰,氣咻咻若不續,見者皆曰必死。一仁商於劉仲華,取藥房中乾菖蒲一巨捆,熾炭焚之,得灰半斤,隨用滑石和研,用麻油調塗遍體,以開水調服一錢,日三服,明日腫減大半。

一仁見有效,益厚塗之,改服二錢,日三服,三日而腫全消,飲食談笑如常人,乃知經方之妙不可思議也。前數年予在家鄉治謝姓小兒莖及睾丸,明若水碧,令製而服之,一夕得小便甚多,其腫即消,惟腹滿不減,繼以薑、辛、朮、附,後以急於赴滬,不復知其究竟,甲戌十一月,聞此兒已十四歲矣。庚午秋,治海潮寺路宋姓小兒水腫亦用之。

但其人手足不冷,小便清,內服麻黃附子細辛湯,佐以五苓、冬葵子車前子,外敷蒲灰散,早夜調服一錢,五日而腫全消,每一日夜,小溲十七八次云。

問曰:「黃汗之為病,身體腫,發熱,汗出而渴,狀如風水,汗沾衣,色正黃如柏汁,脈自沉,何從得之?」師曰:「以汗出入水中浴,水從汗孔入得之,宜耆芍桂酒湯主之。」

黃耆芍藥桂枝苦酒湯

黃耆(五兩)芍藥、桂枝(各三兩)

上三味,以苦酒一升,水七升,相合,煮取三升,溫服一升,當心煩,服至六七日,乃解。若心煩不止者,以苦酒阻故也。

黃汗之為病,鬱於營分,日久而後發,此與水氣鬱在衛分者不同,方其鬱伏未久,營熱不甚,故身腫而冷,狀如周痹,至於身體腫,發熱汗出而渴,營熱始熾矣。汗沾衣上,色黃如柏汁者,血中之液以熱鬱而外泄也。今試以針刺手,其初必有鮮血一點,血過乃出黃水,即此而推之,便可知黃汗之由,實起於營分鬱熱。所以如柏汁者,以營熱所蒸,益加濃厚,非如黃癉之黃,由胃底胆汁而成也。

然不辨明致此之由,則治法何從下手,將清營熱乎?何以處在表之濕。將疏表氣乎?何以處營之熱。仲師申明「汗出而浴,水入汗孔得之」,而治法乃定矣。以表虛也,故君黃耆。以營鬱之當宣也,故用芍藥、桂枝。又懼藥力之不勝病氣也,故煎以具揮發性通調血分之苦酒,而營分之鬱熱始解。

今人用醋和麵塗傷,能去瘀血,其明證也。婦人肝鬱不調內痛,用醋炒柴胡,醋磨青皮白芍,其痛立解,當亦以其能達血鬱之故,則苦酒之作用可知矣。庸工動稱能斂肝陰,豈仲師用苦酒之旨乎!所以六七日乃解者,以久鬱之邪未易戰勝也。所以心煩者,營分久鬱,而主血之藏虛,一時不勝藥力也。

黃汗之病,兩脛自冷,假令發熱,此屬歷節。食已汗出,又身常暮盜汗出者,此營氣也。若汗出已,反發熱者,久久其身必甲錯。發熱不止者,必生惡瘡。若身重,汗出已輒輕者,久久必身瞤,瞤即胸中痛,又從腰以上汗出,下無汗,腰寬弛痛,如有物在皮中狀。劇者不能食,疼重,煩躁,小便不利,此為黃汗,桂枝加黃耆湯主之。

桂枝加黃耆湯方

桂枝、芍藥(各三兩)甘草、黃耆(各二兩)生薑(三兩)大棗(十二枚)

上六味,以水八升,煮取三升,溫服一升,須臾啜熱稀粥一升餘,以助藥力,溫覆取微汗,若不汗更服。

中風之證,受病於肌腠,內困於脾陽,則用桂枝湯助脾陽以解肌,使汗從腠理外泄。脾統血而主肌肉,為血絡凝聚之處,故風鬱肌理者,宜桂枝湯,所以達營鬱也。風從皮毛入,邪薄肌肉,遏其營分,是生表熱。惟黃汗一證,所以異於中風者,足脛必冷,所以然者,陽鬱於上而不下通也。

中風證有汗,黃汗證亦有汗,或食已汗出,或暮夜盜汗,皆為營熱外達,或汗出不解,反至發熱,則營分熱度更高,久必皮膚甲錯而生惡瘡。試觀癰瘍外證,先病熱與腫為血鬱增熱,繼則劇痛為熱甚血敗,敗即膿成,待醫者決去其膿,其痛始定,此即營分鬱熱必致癰膿之明證也。或身重而汗已輒輕者,濕將與汗俱去也。

然汗出陽傷,久必身瞤。瞤者,如目光之旋轉,閃爍不定,彼此互相跳動也。浮陽張於外,牽掣胸中,胸中陰液已虧,不能外應,故瞤見於外而痛應於裏。若腰以上汗出而不及腰以下,則汗濕在下而腰髖弛痛。少陽三焦道路,由腎而下,屬膀胱,陽不下通,故腰以下多所牽掣,如有物在皮中狀。

又其甚者,胸中發抒水氣之樞機,一時停頓,脾陽不能作汗外泄,故濕阻胃之上口而不能食。濕在肌肉,故身疼重。心陽被鬱,故煩燥。陽氣在上,吸水不得下行,故小便不利。究其所以然,實由水濕鬱其營血所致。要知黃汗一證,肌表以久汗而虛,不同中風之為卒病,此桂枝湯所以加固表之黃耆也。

師曰:「寸口脈遲而澀,遲則為寒,濇則為血不足。趺陽脈微而遲,微則為氣,遲則為寒,寒、氣不足即手足逆冷。手足逆冷,則營衛不利,營衛不利,則腹滿脅鳴相逐,氣轉膀胱。營衛俱勞,陽,氣不通,即身冷,陰,氣不通,即骨疼。陽前通則惡寒,陰前通則痹不仁。陰陽相得,其氣乃行,大氣一轉,其氣乃散。實則矢氣,虛則遺溺,名曰氣分。」

氣分,心下堅大如盤,邊如旋盤,桂甘薑棗麻辛附子湯主之。

桂甘薑棗麻辛附子湯方

桂枝、生薑各(三兩)細辛、甘草、麻黃(各二兩)附子(一枚炮)大棗(十二枚)

上七味,以水七升,先煮麻黃去上沫,內諸藥,煮取二升,分溫三服,當汗出如蟲行皮中即愈。

仲師既明水氣證治而終以血分,既明黃汗證治而終以氣分,欲人於同中求異而明治法也。蓋水之甚者為水,水不甚即為黃汗,氣之外泄而遇寒為水,水氣之在裏,不遇寒則仍為氣。水可攻而氣不可攻,要其證則為表裏上下俱寒,如冬令雨雪堅冰,陽氣鬱伏不動,不似春夏之易散,故仲師舉寸口之脈遲而濇,便可知外不達於皮毛,而太陽之陽氣先虛;舉趺陽之脈微而遲,便可知裏氣虛寒,四肢不得稟中陽之氣,中脘虛寒不能發抒營衛二氣,於是太陰之腹部,厥陰、少陰之脅下,悉為客寒所據,而太陽水氣不行於膀胱。中脘脾陽不通於肌腠,因而身冷。

裏陰不濡於骨髓,因而骨痛。由是太陽之氣通於前,而腎陽不與俱行,則小便已而嗇嗇惡寒。少陽之氣通於前,而三焦之火不與俱至,則少腹滿而外證不仁,故必先去其固陰沍寒,使血海之營氣得溫而上行,肺藏之衛氣清寒而下降,然後鬱伏之氣從而消釋。大氣者,陽氣也,陽氣轉則陰寒散矣。

由是寒氣之乘裏虛者,以遺溺解而腹滿脅鳴止,表裏和而手足不復逆冷矣。此桂甘薑棗麻辛附子湯,所以治心下堅大如盤,邊如旋盃,凝固不解之陰寒,而效如桴鼓也。

心下堅大如盤,邊如旋盤,水飲所作,枳朮湯主之。

枳朮湯方

枳實(七枚)白朮(二兩)

上二味,以水五升,煮取三升,分溫三服,腹中輭即當散也。

診病之法,惟外證同而虛實異,治者為不易辨也。同一心下堅大如盤邊如旋盃之證(旋盃,按之硬,若盃之旋轉而高出)。何以一則宜上下表裏通行溫散,汗出如蟲行皮中而愈,一則用攻堅燥濕,三服後腹中軟而愈。蓋氣分之脈,必兼遲濇,水飲之脈必見沉弦,此脈之易辨者也。

氣分則見窒塞,水飲必將內痛,此證情之易辨者也。氣為寒約,則溫以散之,寒因水實,則攻而和之,此仲師所以稱醫聖也。