曹氏

《傷寒發微》 (16)

1《傷寒發微》

設外邪已解,直當一下而愈。無如病者尚見浮脈,浮脈在外,故傷寒則見浮緊,中風則見浮緩,所以別於裏證也。今病者反見浮脈,故不當一下而愈。所以然者,以其人雖有陽明裏證,風邪猶在肌腠,裏熱反為外邪所吸,雖用硝黃不得下行,故曰當先解外則愈。此正表解乃可攻裏之旨,非謂必無裏證,並非謂不可攻下也。

不然,仲師但言解外即愈可矣。何必曰先解外乎。

太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身疼痛,八九日不解,表證仍在,此當發其汗,麻黃湯主之。服藥已,微除,其人發煩,目瞑,劇者必衄,衄乃解。所以然者,陽氣重故也。(此條訂正)

太陽病,脈浮緊,發熱,身無汗,自衄者愈。

太陽病而脈見浮緊,為傷寒本脈。無汗身疼痛,無論發熱與否,俱為傷寒本病。雖過經一二日,雖發熱而脈證未變,其為麻黃湯證,確然無可疑者。惟太陽傷寒,始病則起於皮毛,衛陽為表寒所困,水氣不能外達,因而無汗。肌肉中血熱與之相抗,血熱戰勝,因而發熱,但血分之熱度高低不等。

設令血中熱度,僅足與表寒相抵,則服麻黃湯後,熱當隨汗而解。設血中熱度太高,雖服麻黃湯後,表證略輕,然以陽熱太甚之人,驟得麻黃升發之力,鬱熱必上衝於心而發煩,上衝於腦而目為之瞑,甚為顱骨為開,血從骨縫中溢出,從闕上下走鼻孔,是為衄,衄後其病方解。所以然者,血熱太勝,不能悉從皮毛散故也。

至如血之熱度最高者,雖不服麻黃湯,亦能自衄而愈。所以然者,血與汗同源而異物,故奪血者不可發汗,瘡家不可發汗,有金創者不可發汗,以血去液少故也。近日醫家以血為紅汗,意即本此。

二陽並病,太陽初得病時,發其汗,汗先出不徹,因轉屬陽明,續自微汗出,不惡寒。若太陽病證不罷者,不可下,下之為逆。如此,可小發汗。設面色緣緣正赤者,陽氣拂鬱在表,當解之熏之。若發汗不徹不足言,陽氣拂鬱不得越,當汗不汗,其人躁煩,不知痛處,乍在腹中,乍在四肢,按之不可得,其人短氣,但坐,以汗出不徹故也。更發汗則愈,何以知汗出不徹,以脈濇故知也。

二陽並病,與上太陽陽明合病,同源而異證。故有太陽水氣未能作汗,外泄流入腸胃而成下利者,有因汗液不徹,水氣鬱於胃之上口而病嘔逆者。以水氣不盡,牽涉足陽明胃,故謂之合病。今以汗出不徹,轉屬陽明,其病亦由水氣內停,非胃中有燥屎邪熱上薰腦部,心神無所寄託而作譫語之證也,亦非大實滿痛。陽明支脈從腹下髀走伏兔者,牽掣右膝臏而不良於行也。

雖續自汗出,不惡寒,時有陽明見象,但兼有「項背強,汗出,惡風」諸證,一經誤下,反傷在裏之陽氣,不能助之出表,即前文所謂「外證未解不可下,下之為逆也。」此證當以發汗為正治,但仲師言可小發汗,而不出方治,張隱庵以為桂枝麻黃各半湯,似亦未當。夫麻黃本為無汗惡寒而設,豈有「續自微汗出,不惡寒」而可用麻桂各半湯者,其必為桂枝加葛根無疑也(此為第一段)。

白話文

《傷寒發微》

假設外邪已經解除,本應直接攻下即可痊癒。但病人脈象仍見浮脈,浮脈主表證,因此傷寒可見浮緊脈,中風可見浮緩脈,以此與里證區別。現在病人出現浮脈,說明不應直接攻下。原因是病人雖有陽明裡證,但風邪仍在肌表,里熱反被外邪牽制,即使使用硝黃也無法下行,因此應當先解表邪才能痊癒。這正是“表解乃可攻里”的原則,並非說完全沒有里證,也不是說不可攻下。

否則,仲師只需說解表即愈即可,何必特別強調“先解表”呢?

太陽病,脈浮緊,無汗,發熱,身體疼痛,八九日未解,表證仍在,此時應當發汗,用麻黃湯主治。服藥後症狀稍緩解,但病人煩躁,閉目不安,嚴重者會鼻衄,衄血後病解。原因是陽氣過盛。

太陽病,脈浮緊,發熱,無汗,自行衄血者可愈。

太陽病見浮緊脈,是傷寒的本脈。無汗、身體疼痛,無論發熱與否,均為傷寒本病。即使病程延長一二日,若脈證未變,仍為麻黃湯證無疑。太陽傷寒初起病在皮毛,衛陽被表寒所困,水氣不能外達故無汗;肌肉中血熱與之相抗,熱勝故發熱,但血分熱勢高低不同。

若血中熱勢僅能抵消表寒,服用麻黃湯後熱隨汗解;若血熱過盛,服藥後表證雖稍減,但因陽熱太甚,麻黃升發之力助熱上衝,郁熱擾心則煩躁,衝腦則閉目不安,甚至熱迫血行,從顱骨縫隙溢出鼻衄,衄後病解。此因血熱過盛,無法全部從皮毛外散所致。

至於血熱極盛者,即使不服麻黃湯,亦能自衄而愈。因血汗同源,失血者不可發汗(如瘡瘍、金創患者)。近世醫家稱血為“紅汗”,即源於此理。

二陽並病,太陽病初期發汗不徹,轉屬陽明,繼而微汗出、不惡寒。若太陽證未罷,不可攻下,誤下為逆。此時可小發汗。若面色持續潮紅,為陽氣郁表,宜解表熏蒸。若汗出不徹導致陽氣郁閉,當汗未汗,病人躁煩,痛無定處(忽腹中忽四肢),按之無確切痛點,氣短需坐,皆因汗出不徹,再發汗可愈。脈澀為汗出不徹之據。

二陽並病與太陽陽明合病同源異證,區別在於:合病為水氣未作汗而內流腸胃致下利,或汗出不徹致水氣郁胃上口而嘔逆;並病則因汗出不徹轉屬陽明,水氣內停,非燥屎熱結上擾神明之譫語證,亦非大實滿痛(陽明支脈受阻致右膝活動不利)。

雖續自汗出、不惡寒,顯陽明之象,但若兼“項背強、汗出惡風”等證,誤下反傷里陽,阻礙邪出肌表(即前文“外證未解不可下”之旨)。此證當以發汗為正治,仲師言“小發汗”未出方,張隱庵主張用桂麻各半湯,實則不當——麻黃用於無汗惡寒,豈有“自汗出不惡寒”仍用麻桂湯之理?必為桂枝加葛根湯無疑(此為第一段)。