《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (9)
《金匱發微》 (9)
1. 腹滿寒疝宿食病脈證治第十
趺陽脈微弦，法當腹滿，不滿者必便難，兩胠疼痛，此虛寒從下上也，當以溫藥服之。
趺陽脈在足背，為胃脈之根，其脈當滑大而和，今以微弦之脈見於趺陽，是謂陰加於陽。陰邪上逆，是生脹懣，譬之甕水堅冰，沃以沸湯，猶恐不濟，稍事遲疑，則砉然崩裂矣。所以然者，寒之力百倍於熱也。是故寒入太陰則腹滿，不滿亦必痰涎壅阻，浸成痼瘕，而大便不通。
寒水上逆，則水道不行而兩胠疼痛。兩胠為下焦水道從出之路，寒水膨則腰中痛引兩胠，所謂虛寒從下上者，為水邪將上干陽位也。仲師但言溫藥服之而未出方治，竊意當用大黃附細辛湯，所以然者，以腹滿兼有寒痰故也（門人俞哲生言腹滿脈弦者無宿食，宜附子粳米湯，便難者有宿食，故宜溫下，亦通）。
病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實，可下之。舌黃未下者，下之，黃自去。
同一腹滿，要有陰寒宿食之辨。宿食則按之而痛，不按亦痛。陰寒亦有時而痛，按則痛止。然證情時有變遷，不當有先入之見，予曾與丁濟華治肉鋪范姓一證，始病喜按，既服四逆湯而愈矣。翌日劇痛，按之益甚，濟華決為大承氣證，書方授之，明日問其姪，愈矣。又與陳中權、黃彝鼎診葉姓女孩，始病腹滿不食，渴飲不寐，既下而愈矣。
翌日病者熱甚，予乘夜往診，脈虛弦而面載陽，乃用附子理中湯，一劑而瘥。可見腹滿一證，固有始病虛寒得溫藥而轉實者，亦有本為實證，下後陰寒乘虛而上僭者，倘執而不化，正恐誤人不淺也。至於舌苔黃厚或焦黑，大承氣一下即愈，此庸工能知之，不具論。
腹滿時減，復如故，此為寒，當與溫藥。
腹滿不減，減不足言，仲師既出大承氣方治矣。此却以時減時滿為寒，知虛實之辨，即在減與不減矣。蓋宿食有形，陰寒無形，有形者不能減，無形者，能減，此人之所易知也。嘗視同鄉章向青腹滿證，病經半載，馬澤人投以熟附子，則稍減，予改用生附子三錢，佐以乾薑、白朮，五六劑減其太半，六月中至上海，以方示惲鐵樵，以為不必再服，由惲處方服之，無效，後赴丹陽訪賀醫，乃用海參腸、韭菜子等味，曰：「及此濕令治癒，乃不復發」，回江陰後，服至十餘劑，病乃大痊，乃知去病方治，不可太過也。
病者痿黃，燥而不渴，胸中寒實，而利不止者死。
病者痿黃，寒濕之象也。燥而不渴，寒濕隔於中脘，胃中無熱而津不上輸也。胸中寒實而利下不止，是為上下俱寒，生陽俱絕，故仲師以為必死，然用大劑朮、附以回陽，用去濕之赤石脂、禹餘糧以止澀下焦，或亦當挽救一二也。
寸口脈弦者，即脅下拘急而痛，其人嗇嗇惡寒也。
寸口脈弦者，即太陽病浮緊之脈。太陽之脈，出腦下項，夾脊抵腰中，太陽本寒入裏，故脅下拘急而痛，嗇嗇惡寒，病在皮毛，此當用葛根湯，使下陷之寒邪循經上出而外達皮毛，便當一汗而愈，蓋脅下之拘急，原等於項背強也。
夫中寒家，喜欠，其人清涕出，發熱，色和者善嚏。
中寒，其人下利，以裏虛也。欲嚏不能，此人肚中寒。
寒有微甚不同，輕者在肺，是為表寒，重者在肚，是為裏寒，不曰在胃而曰在肚者，以太陽寒水與太陰濕土混雜，病在脾而不在胃也。胃氣鬱而欲伸，故喜欠。肺竅之氣，經寒化水，故清涕出。善嚏者，清寒入肺竅，肺中熱氣與之相衝激也。體中之血，與寒相抗，故發熱。寒不入營，故色和，此證俗名傷風，以荊、防、薑、蘇煎薰頭面而即愈者也。
但失此不治，寒水陷入太陰，即病下利，寒入於裏，不得外泄，故欲嚏不得，此時惟有重用五苓散，使水氣從小便出，庶為近之，所謂因勢利導也。
夫瘦人繞臍痛，必有風冷，穀氣不行，而反下之，其氣必衝，不衝者，心下則痞。
風邪挾寒，由肌腠入，則脾陽為之不運，故表受風寒者，多不欲食，此穀氣所由停也。穀氣停則濁不行，故繞臍痛，此寒積也。治此者即宜四逆、理中，否則亦當溫下，若誤用寒涼，則氣必上衝，所以然者，宿食去而風寒不去也。按太陽篇：「下之後，氣上衝者，可與桂枝，不上衝者，不得與之。
」所以然者，氣上衝，則風邪不因下而陷，故仍宜桂枝湯，若不上衝而心下痞，便當斟酌虛實，而用瀉心湯矣。
病腹滿，發熱十日，脈浮而數，飲食如故，厚朴七物湯主之。
厚朴（半斤）甘草、大黃（各三兩）大棗（十枚）枳實（五枚）桂枝（二兩）生薑（五兩）
上七味，以水一斗，煮取四升，溫服八合，日三服。嘔者，加半夏五合。下利，去大黃。寒多者，加生薑至半斤。
解外與攻裏同治，此俗醫所訶，懸為厲禁者也。病見腹滿發熱，是為表裏同病。十日脈浮數，飲食如故，則裏實未甚，而表邪未去。表邪為風，故用中風證之桂枝湯而去芍藥。裏實為大便硬，故用和燥氣之小承氣湯，此仲師參變方治，不從先表後裏之例者也。
辛未秋七月，予治虹廟弄吳姓小兒，曾用此方，下後熱退腹減，擬用補脾溫中法，病家不信，後仍見虛腫，延至八月而死，可惜也（下後脾虛，則氣易脹，虛而寒氣乘之，則寒亦能脹）。
腹中寒氣，雷鳴切痛，胸脅逆滿，嘔吐，附子粳米湯主之。
附子粳米湯方
附子（一枚炮）半夏、粳米（各半升）甘草（一兩）大棗（十枚）
上五味，以水八升，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。
此中陽將敗，水寒上逆之證也。寒乘中氣之虛，故曰寒氣。水走腸間，故雷鳴。寒氣結於太陰部分，故切痛。切痛者，沉著而不浮也。胸脅逆滿而嘔吐者，陽虛於上而腎藏虛寒，乘中陽之虛而上僭也。附子粳米湯用炮附子一枚以回腎陽，用粳米、甘草、大棗以扶中氣，復加半夏以降衝逆。
腎陽復則虛寒之上逆者息矣。中氣實則雷鳴切痛止矣。衝逆降則胸脅逆滿嘔吐平矣。或謂腹中雷鳴為有水，故納生半夏以去水，寒氣在腹，故切痛，故用附子以定痛，說殊有理，並存之。
痛而閉者，厚朴三物湯主之。
厚朴三物湯方
厚朴（八兩）大黃（四兩）枳實（五枚）
上三味，以水一斗二升，先煮二味取五升，內大黃煮取三升，溫服一升，以利為度。
病腹滿發熱，為表裏同病，故參用桂枝湯以解外。若但見腹痛便閉而不發熱，厚朴三物湯已足通大便之閉，一下而腹痛自止矣。按此方即小承氣湯，惟厚朴較重耳。
按之心下滿痛者，此為實也。當下之，宜大柴胡湯。
大柴胡湯方
柴胡（半斤）黃芩、芍藥（各三兩）半夏（半斤）枳實（四枚）大黃（二兩）大棗（十二枚）生薑（五兩）
上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，溫服一升，日三服。
今日之醫家，莫不知大柴胡湯為少陽陽明合病方治，而仲師乃以治心下滿痛，心下當胃之上口，滿痛為胃家實，非必盡關少陽，此大可疑也。不知小柴胡湯本屬太陽標陽下陷方治，按傷寒之例：「太陽病，汗下利小便，亡其津液，則轉屬陽明，汗出不徹者，亦轉屬陽明」，一為寒水發泄太盡，一為標熱下陷，故心下支結，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。發熱汗出，心下痞硬，嘔吐下利者，大柴胡湯主之。
可見太陽將傳陽明，其病心見於心下矣。此心下滿痛所以宜大柴胡湯，亦猶心下痞硬，嘔吐下利者之宜大柴胡湯，皆為標熱下陷而設，初不關於少陽也。
腹滿不減，減不足言，當下之，宜大承氣湯。
大承氣湯方
見傷寒陽明篇，又見痙病。
說詳腹滿時減條，並見《傷寒．陽明篇》。
心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中滿，上衝皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近者，大建中湯主之。
大建中湯方
蜀椒（二合炒去汁）乾薑（四兩）人參（一兩）
上三味，以水四升，煮取二升，去滓，內膠飴一升，微火煎取二升，分溫再服，如一炊頃，可飲粥二升，後更服，當一日食糜粥，溫覆之。
陽氣痹於上，則陰寒乘於下。心胸本清陽之位，陽氣衰而寒氣從之，因而作痛。寒入於胃，則嘔而不能飲食。寒入太陰則腹中滿。寒氣結於少腹，一似天寒，瓶水凍而欲裂，於是上衝皮起，見有頭足，上下俱痛而不可觸近。此病於脾胃特重，故用大建中湯。乾薑以溫脾，人參以滋胃，加飴糖以緩痛，飲熱粥以和中，特君蜀椒以消下寒，不待附子、烏頭，便已如東風解凍矣。
脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。
大黃附子湯方
大黃（三兩）附子（三枚）細辛（二兩）
上三味，以水五升，煮取二升，分溫三服，若強人煮取二升半，分溫三服，服後如人行四五里，進一服。
弦為陰脈，主腎虛而寒動於中。寒水上逆，則為水氣，為飲邪。陽虛於上，陰乘於下，則為胸痹，為腹滿、寒疝。本條云：「脅下偏痛，發熱，其脈緊弦，此寒也，以溫藥下之，宜大黃附子湯。」夫脅下偏痛，何以知為寒水凝結？發熱似有表證，何以知其當下？診病者要不可無定識也。
脅下為腎，屬中下二焦水道之關鍵（由中焦而上出胸中，上接肺陰，出皮毛為汗，肺氣下行，津液還入胃中，滋溉大腸，餘則由脅下腎藏走下焦，輸泄膀胱為溺）。水道阻於關鍵，故脅下痛。傷寒誤下成痞，足為旁證。臥者平時偏著之處，即為痛處，所以然者，著則氣凝也。
陰寒內據，則浮陽外越；陰寒不破，則孤陽無歸，且其脈緊弦，發熱則見數，用大黃附子湯者，後文所謂脈弦數者當下其寒也。方中附子、細辛以去寒而降逆，行水而止痛，更得大黃以利之，則寒之凝瘀者破，而脅下水道通矣。《內經》云：「痛則不通。」亶其然乎。
寒氣厥逆，赤丸主之。
赤丸方
烏頭（二兩炮）茯苓（四兩）細辛（一兩）半夏（四兩）
上四味，末之，內真朱為色，煉蜜為丸，如麻子大，先食飲，酒下三丸，日再夜一服，不知，稍增之，以知為度。
寒氣厥逆，此四逆湯證也，然則仲師何以不用四逆湯而用赤丸，知此意者，方可與論赤丸功用。蓋湯劑過而不留，可治新病，不可以治痼疾，且同一厥逆，四逆湯證脈必微細，赤丸證脈必沉弦，所以然者，傷寒太陰少陰不必有水氣，而寒氣厥逆即從水氣得之。腎虛於下，寒水迫於上，因病腹滿。
陽氣不達四肢，乃一變而為厥逆。方用炮烏頭二兩，茯苓四兩（茯苓無真者，惟浙苓為野山所產，但不出省，雲南產更少），細辛一兩，生半夏四兩，朱砂為色，取其多，煉蜜成丸，取其不滑腸，無分量者，但取其足用也。方治重在利水降逆，便可知厥逆由於水寒，即烏頭、細辛有回陽功用，實亦足以行水而下痰。朱砂含有鐵質，足以補血鎮心，使水氣不得上僭。
丸之分量不可知，如麻子大則甚小，每服三丸，日再服，夜一服者，欲其緩以留中，使得漸拔病根也。此則用丸之旨也。
腹滿，脈弦而緊，弦則衛氣不行，即惡寒，緊則不欲食，邪正相摶，即為寒疝。寒疝繞臍痛，若發則白津出，手足厥冷，其脈沉緊者，大烏頭煎主之。
大烏頭煎方
烏頭（大者五枚熬去皮不必咀）
上以水三升，煮取一升，去滓，內蜜二升，煎令水氣盡，取二升，強人服七合，弱人五合，不差，明日更服，不可一日更服。
今人用附子，熟者能用一錢，已為彼善於此，至於生附用至三錢，已令人咋舌，況在烏頭？脫遇重證，有坐視其死耳，又其甚者，己不能用，而又禁病者之服，非惟寡識，抑又不仁，予讀《金匱》，至大烏頭煎及烏頭桂枝湯，為之廢書三歎。烏頭藥力，大於附子，乾者小於附子。
一枚合今權三錢有奇，五枚當得今權一兩半，以水三升煮取一升，去滓，納蜜二升，煎令水氣盡，取二升，烏頭之膏液，固已盡入於蜜，強人服七合，則為三之一，弱人五合則為四之一，不差者，明日更服，何嘗不慎之又慎。仲師卒毅然用此者，正以危急之證，非此不能救死也。
夫寒疝所由成，大率表陽不達，而陰寒內乘。陽衰於外，故惡寒而脈弦。陰乘於內，故不欲食而脈緊。表寒與裏寒併居，然後繞臍急痛，發為寒疝。陰寒內迫，至於白津下泄。剝之上九，幾不得碩果之孤懸，設非大破陰寒，此證將成不救，此予所以苦口相告，願天下有心人奉仲師為瓣香者也。
寒疝，腹中痛及脅痛裏急者，當歸生薑羊肉湯主之
當歸（三兩）生薑（五兩）羊肉（一斤）
上三味，以水八升，煮取三升，溫服七合，日三服。若寒多加生薑，成一斤。痛多而而嘔者，加橘皮二兩，白朮一兩。加生薑者，亦加水五升，煮取三升二合，服之。
人體血分多則生熱，水分多則生寒。腹為足太陰部分，脾為統血之藏，水勝血寒則腹痛。脅下，足少陰部分。腎為寒水之藏，水氣太盛，則脅痛而裏急。當歸生薑羊肉湯，當歸、羊肉以補血，生薑以散寒而其痛自止。虛寒甚者，可於本方加生附子一枚，不但如仲師方後所載，痛多而嘔者加橘皮、白朮已也（此為婦科溫經補血良劑，另詳）。
寒疝，腹中痛，逆冷，手足不仁，若身疼痛，灸刺諸藥不能治，抵當烏頭桂枝湯主之。
烏頭桂枝湯方
烏頭（五枚）
上一味，以蜜二升煎，減半去滓，以桂枝湯五合解之。令得一升後，初服五合，不知，即服三合，又不知，復加至五合。其知者，如醉狀，得吐者為中病。
腹痛逆冷，手足不仁，身疼痛，視大烏頭煎一證，似為稍緩。按《傷寒論》，凡身疼痛而無裏證者，用麻黃湯以解表，兼裏證而欲使之外達者，則用桂枝湯以解肌。烏頭桂枝湯用烏頭煎以回裏陽，復加桂枝湯以救表陽，以蜜二升煎減半者，煎去蜜之半而止，復減其半，而取桂枝湯之半數相加，合得一升而又僅服五合，不知更服三合，又不知，更服五合，豈不慎之又慎，最後却云：「其知者如醉狀，得吐者為中病。
」此非親驗者不能言，蓋烏頭性同附子，麻醉甚於附子，服後遍身麻木，欲言不得，欲坐不得，欲臥不得，胸中跳蕩不甯，神智沉冥，如中酒狀。頃之，寒痰從口一湧而出，胸膈便舒，手足溫而身痛止矣。服生附子者，往往有此見象，予與長女昭華，俱以親試而識之，但昭華因痰飲服之，則嘔痰而愈，予以寒利服之，則大泄而愈，要其為麻醉則一也。
其脈數而緊，乃弦，狀如弓弦，按之不移，脈數弦者，當下其寒。脈緊大而遲者，必心下堅。脈大而緊著，陽中有陰，可下之。
脈數為陽熱，為氣。緊弦則為陰寒，為水。惟其獨陰無陽，故脈如弓弦。按之不移者，言其緊張搏指，蓋雖有歧出之脈，要當以弦脈為準，此正如航海南針，隨所往而不迷所向，故無論脈弦而數，脈緊大而遲，脈大而緊，皆當以溫藥下之，而浮陽之數與大，俱可不問矣。仲師但言當下其寒，心中堅，陽中有陰，未出方治，陳修園以為即大黃附子湯，殆不誣也。
問曰：「人病有宿食，何以別之？」師曰：「寸口脈浮而大，按之反濇，尺中亦微而濇，故知有宿食，大承氣湯主之。脈數而滑者實也，此有宿食，下之愈，宜大承氣湯。下利不欲食者，此有宿食，當下之，宜大承氣湯。」
大承氣湯方
見傷寒陽明篇，又見痙病。
予每見脈滑數及下利不欲食者，既莫不以大承氣湯為主治之方矣，此脈證之易知也。凡人胸腹上下有凝滯之處，其脈必滑，是故濕痰多者其脈滑，妊娠者其脈滑，中有所阻，而氣反有餘也。下利不欲食，其人必有渴飲，闕上痛，不寐，或心痞悶及腹痛拒按諸證，惟寸口浮大，按之反澀，尺中微而濇者，最為難辨。蓋濁陰不降，陽氣不宣，故脈濇。
寸口脈大者，肺與大腸為表裏，腑氣不通，肺中吸入之氣格而不受，故寸口獨大，此可見吸氣必促。濇者，凝滯之象，按之反濇，即可見腑滯不行，合之尺中之微而澀，益可決為當下之證矣。按《傷寒》陽明篇有譫語，潮熱，脈滑疾服小承氣湯，不轉矢氣，脈反微濇者為難治，彼惟不見浮大，而但見微濇，故為裏虛，此則寸口浮大，氣不下達，故知為宿食也。
宿食在上脘，當吐之，宜瓜蒂散。
瓜蒂散方
瓜蒂（一分熬黃）赤小豆（二分煮）
上二味杵為散，以香豉七合，煮取汁，和散一錢匕，溫服之，不吐者少加之，以快吐為度而止。
宿食在上脘，其氣痞悶而不通，下不入於小腸，留積中脘，梗塞而不能下，非引而越之，使之傾吐而出，則胃氣不降而新穀不納，故宜瓜蒂散以吐之。蓋此證必有寒痰，故《傷寒論》謂之胸有寒，可見宿食所以留積上脘者，為濕痰所格故也。
脈緊如轉索無常者，宿食也。
脈緊，頭痛，風寒，腹中有宿食不化也。
宿食而見濇脈，已不易辨，至於緊脈，則尤在疑似之間，緊為表寒，惟表寒之緊，按之益緊，惟宿食之脈，則如轉索無常，忽鬆忽緊，亦有因外感風寒而停食者，其脈亦緊，其頭必痛，此頭痛為矢氣上衝，一經下後，當得微汗，頭痛止而風寒亦散矣。此予在蘇垣親驗之。