曹氏

《傷寒發微》 (15)

1《傷寒發微》

水合痰涎阻於上膈,則食入而噎。水和痰涎下走輸尿管中,沾滯而不得暢行,故小便不利。間或水氣上行,衝激肺藏而為微喘與欬,或營氣為水邪所鬱而生表熱。水氣上承喉舌,因而不渴。失時不治,即為痰飲,故小青龍湯為痰飲篇欬逆倚息之主方。但令太陽水氣得溫藥之助,作汗從毛孔外泄,則心下水邪既盡,津液不能獨存,故服湯已而渴者為欲解,但此條為不渴者言之耳。若陽氣為水邪隔塞,不得上至咽喉而渴,得小青龍湯溫化,必反不渴。

以水氣作汗外泄,胃中津液,以無所阻隔而上承也(說見《金匱》苓甘五味薑辛湯條下)。

太陽病,外證未解,脈浮弱者,當以汗解,宜桂枝湯。

發端但言太陽病,原不能定其傷寒、中風。設傷寒發汗以後,猶見有汗惡風之象,即為外證未解。要其為病在肌腠,即與中風無別。按其脈浮而弱,浮為風邪外薄,弱則血分熱度太低,不能抵抗外邪,故亦宜桂枝湯,以助營分之熱,但令熱度略高,足以蒸化汗液,則餘邪悉從汗解而病愈矣。

太陽病,下之微喘者,表未解故也,桂枝加厚朴杏仁湯主之。

桂枝加厚朴杏仁湯方

桂枝(三兩)甘草(二兩)生薑(三兩)芍藥(三兩)大棗(十二枚)杏仁(五十枚)厚朴(二兩炙,去皮,後倣此)

上七味,以水七升,微火煮取三升,去滓,溫服一升,覆取微似汗。

前文喘家用桂枝湯加厚朴杏子佳,為酒客病言之也。酒客則傷脾與肺,固當加厚朴以燥脾藏之濕,杏仁以疏肺藏之氣,然究非正治,特酒客病未曾化熱者宜之耳,若已化熱,其勢將成肺癰。上節云:「不可與桂枝湯,得之則嘔。」後節又云:「凡服桂枝湯嘔者,其後必吐膿血。

」可見雖加厚朴、杏子,猶非所宜也。若本節太陽病下之微喘,此方乃為正治。蓋病在太陽,原有因誤下而成痞、成結胸者,若下後不見壞病,而但見微喘,則病氣猶在肺與皮毛。蓋傷寒表不解,原有水停心下而喘,宜小青龍湯者。但微喘而不兼欬,心下水氣甚微,可決為非小青龍證,此正與下後氣上衝可與桂枝湯同例。

究其所以喘者,則以心下微有水氣,肺氣不宣之故,故於桂枝湯方中,加厚朴、杏仁以蠲微飲,而宣肺鬱,則汗一出而微喘定矣。此桂枝加厚朴杏子,所以為下後微喘之主方也。

太陽病,外證未解,不可下也,下之為逆。欲解外者,宜桂枝湯。

太陽病,先發汗不解,而復下之。脈浮者,不愈。浮為在外,而反下之,故令不愈。今脈浮,故知在外,當先解外則愈,宜桂枝湯。

此二節申言外證未解,雖有陽明證不可下之之例。太陽傷寒,始病則在皮毛,既而血熱與表寒戰勝,熱發汗出,便當痊可。其不愈者,則其病已在肌腠,桂枝湯其主方也。但病在肌腠,至於發熱汗出,其病已近陽明,間有渴飲汗出而熱不解者。設不明其病在肌腠,而以承氣下之,則肌腠凝沍之濕邪,既不能隨下而盡,而中氣一虛,反以牽掣其外出之路,故曰下之為逆。若夫先發汗不解,而見燥渴惡熱之陽明證,於是本先汗後下之例,復用承氣湯以下之。

白話文

《傷寒發微》:

水與痰涎阻滯在上膈,會導致進食時噎塞。水和痰涎下行積留在輸尿管中,黏滯不暢,因此小便不通利。偶爾水氣上衝,衝擊肺部引發輕微氣喘和咳嗽,或營氣被水邪郁結而產生表熱症狀。水氣上泛至咽喉和舌部,因此不覺口渴。若延誤治療,便會形成痰飲,所以小青龍湯是治療痰飲篇中咳逆倚息的主要方劑。只要太陽經的水氣在溫藥的幫助下轉化為汗液從毛孔排出,心下的水邪隨之排盡,津液無法單獨存留,因此服藥後若出現口渴症狀,表明病情即將緩解。但此條論述是針對不渴的情況而言。若陽氣被水邪阻隔,無法上達咽喉而口渴,經小青龍湯溫化後,必定反而不渴。

因為水氣化為汗液外洩,胃中津液不再受阻而能上承(詳見《金匱》苓甘五味姜辛湯條下)。

太陽病,外表症狀未消退,脈象浮弱者,應當發汗解表,宜用桂枝湯。
此處只說太陽病,無法確定是傷寒還是中風。若傷寒發汗後仍有汗出惡風的表現,即為外表症狀未解。病位在肌腠時,便與中風無異。脈浮表示風邪外侵,脈弱則血分熱力不足,難以抵抗外邪,故也宜用桂枝湯助營分生熱,只要熱力略增,能蒸化汗液,余邪即可隨汗而解,病情痊癒。

太陽病,誤用攻下後微喘,是因表證未解,宜用桂枝加厚朴杏仁湯治療。
桂枝加厚朴杏仁湯方:桂枝三兩,甘草二兩,生薑三兩,芍藥三兩,大棗十二枚,杏仁五十枚,炙厚朴二兩。
七味藥以水七升小火煎至三升,去藥渣後溫服一升,蓋被令微汗。

前文提到喘病患者用桂枝湯加厚朴、杏仁效果佳,是針對嗜酒者而言。酒客多傷脾肺,故須加厚朴燥脾濕、杏仁宣肺氣,但非治本之法,僅適用於未化熱的酒客病。若已化熱,恐成肺癰。前文強調"不可與桂枝湯,得之則嘔",後文又指出"凡服桂枝湯嘔吐者,其後必吐膿血",可見即使加厚朴、杏仁仍不適宜。但本節所述太陽病誤下後微喘,用此方正相宜。太陽病因誤下可能形成痞證或結胸,若下後未見壞病僅微喘,說明病位仍在肺與皮毛。傷寒表證未解,常見水停心下而喘者宜用小青龍湯;但僅微喘無咳,說明水氣輕微,可排除小青龍湯證,此與誤下後氣上衝仍可用桂枝湯同理。此喘因心下微有水氣使肺氣不宣,故在桂枝湯中加入厚朴、杏仁化飲宣肺,汗出則微喘即止。因此桂枝加厚朴杏仁湯成為誤下後微喘的主治方劑。

太陽病,外表症狀未解時禁用攻下,下法則成誤治。欲解表證宜用桂枝湯。
太陽病先發汗未愈,再誤用攻下。若脈仍浮者,病未愈。脈浮說明病邪在外,反用下法則更不愈。現脈浮故知病位在外,須先解表則愈,宜用桂枝湯。

此兩節強調外表未解時即使見陽明證狀亦不可攻下。太陽傷寒初病在皮毛,待血熱與表寒相爭,發熱汗出後應自愈。若未愈則病已轉入肌腠,主方為桂枝湯。但肌腠之病若見發熱汗出,已近陽明證,偶有口渴汗出而熱不退者。若不辨明病在肌腠而用承氣湯攻下,反使肌腠濕邪難以外排,中氣虛損更阻礙病邪外散,故稱下法為誤治。若先發汗未解,出現燥渴惡熱的陽明證,按"先汗後下"原則再用承氣湯攻下。