《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (8)
《金匱發微》 (8)
1. 奔豚氣病脈證第八
師曰：「病有奔豚，有吐膿，有驚怖，有火邪，此四部病，皆從驚發得之。」
此一節，因奔豚起於驚發而連類以及他證。吐膿為肺癰，桔梗甘草湯證也（見上篇），誤列百合狐惑篇之赤小豆當歸散，腸癰方治，亦可用之。火邪有太陽陽熱，以火薰下陷胞中，圊膿血者，仲師未出方治，竊意當用桃核承氣湯以下之。亦有太陽寒水，因灸而陷下焦，邪無從出，腰以下重而痹者，俟其陽氣漸復，乃能汗出而解（並見太陽篇），獨驚怖一證未見。
「太陽病加溫針必驚」，「火劫亡陽則為驚狂」，此本桂枝去芍藥加蜀漆、龍骨、牡蠣證，予謂暴感非常而病驚怖者，病情正與此同。所以然者，以二證竝有熱痰上竄腦部故也。特無太陽表證者，但用蜀漆、龍骨、牡蠣已足，仲師以其與奔豚同出一原，故類舉之耳。
師曰：「奔豚病從少腹上衝咽喉，發作欲死，復還止，皆從驚恐得之。」
奔豚氣上衝胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之。
奔豚湯方
甘草、芎藭、當歸、黃芩、芍藥（各二兩）半夏、生薑（各四兩）生葛（五兩）甘李根白皮（一升）
上九味，以水二斗，煮取五升，溫服一升，日三夜一服。
奔豚之病，少腹有塊墳起，發作從下上衝，或一塊，或二三塊，大小不等，或併而為一。方其上衝，氣促而痛，及其下行，其塊仍留少腹，氣平而痛亦定。但仲師言從驚恐得之，最為精確，與《難經》所云：「從季冬壬癸日得之者」，奚啻鄭昭宋聾之別。
予嘗治平姓婦，其人新產，會有仇家到門尋釁，毀物漫罵，惡聲達戶外，婦大驚怖，嗣是少腹即有一塊，數日後，大小二塊，時上時下，腹中劇痛不可忍，日暮即有寒熱，予初投以炮薑、熟附、當歸、川芎、白芍，二劑稍愈，後投以奔豚湯二劑而消，惟李根白皮，為藥肆所無，其人於謝姓園中得之，竟得痊可，蓋亦有天幸焉。
（發汗後），燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發奔豚，氣從少腹上至心，炙其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。
桂枝加桂湯方
桂枝（五兩）芍藥、生薑（各三兩）甘草（二兩炙）大棗（十二枚）
上五味，以水七升，微火煮取三升，去滓，服一升。
《傷寒論》此節發端，無「發汗後」三字，蓋衍文也。燒針令發汗，本桂枝湯證，先服桂枝湯不解，刺風池、風府，却與桂枝湯則愈之證，乃針後不用桂枝湯，風邪未能外泄，寒氣乘虛而閉針孔。夫風池本少陽之穴，風府以督脈之穴而屬少陰，二穴為寒邪所遏，則少陽抗熱，挾少陰衝氣，一時暴奔而上，此所以針處核起而赤，必發奔豚也。
故仲師救逆之法先灸核上，與桂枝加桂湯，此即先刺風池、風府，却與桂枝湯之成例，所以汗而泄之，不令氣機閉塞，吸而上衝也。餘詳《傷寒發微》太陽篇，茲不贅。
發汗後，臍下悸者，欲作奔豚，茯苓桂枝甘草大棗湯主之。
茯苓桂枝甘草大棗湯方
茯苓（半斤）甘草（二兩）大棗（十五枚）桂枝（四兩）
上四味，以甘瀾水一斗，先煮茯苓，減二升，內諸藥，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。甘瀾水法，取水二斗，置大盆內，以杓揚之，上有珠子五六千顆相逐，取用之也。
發汗則傷陽，陽虛而水氣上淩，則臍下悸。欲作奔豚者，不過水氣為浮陽吸引，而非實有癥瘕也。故仲師苓桂甘棗湯方治，用茯苓以抑水，桂枝以通陽，甘草、大棗培中氣而厚堤防，使水邪不得上僭，復煎以甘瀾水，揚之至輕，使不助水邪之上僭，臍下之悸平，奔豚可以不作矣。餘詳傷寒太陽篇，茲不贅。
白話文：
標題：[奔豚氣病脈證第八]
內容： 老師說：「疾病中有所謂的奔豚症，也有吐膿、驚怖和火邪這幾種情況，這些病症都是由於受到驚嚇所引發的。」
這一節講述奔豚病由驚嚇引起，並且延伸到其他相關病症。吐膿是肺部感染，可用桔梗甘草湯治療（詳細在前文提及）。錯誤地將百合狐惑篇中的赤小豆當歸散列為腸癰的治療方式，但實際上也可以用於治療吐膿。火邪可能源自太陽陽熱，導致火熱向下沉積在膀胱，導致排泄膿血，張仲景沒有提出治療方法，個人推測應該使用桃核承氣湯來治療。另外，也可能源自太陽寒水，因為施灸而影響到下焦，導致邪氣無法排出，造成腰部以下沉重麻木，需等到陽氣逐漸恢復才能出汗而痊癒（詳情見太陽篇），然而，對於驚怖這一種症狀，張仲景並未提到。
「太陽病加上溫針療法必定會產生驚嚇」、「火劫亡陽則會導致驚狂」，這原本是桂枝去芍藥加蜀漆、龍骨、牡蠣治療的範疇，個人認為突然受到異常刺激而產生驚怖，病情與此相似。之所以如此，是因為這兩種病症都有熱痰上竄到腦部的現象。特別是對於沒有太陽表徵的患者，單用蜀漆、龍骨、牡蠣已經足夠，張仲景因為奔豚和這些病症出自同一原因，因此一起提出。
老師說：「奔豚病從下腹部向上沖到咽喉，發作時感覺像要死亡，然後又恢復，通常是由受到驚嚇所引起的。」
奔豚氣上沖胸部，伴有腹部疼痛，往來寒熱交錯，使用奔豚湯來治療。
奔豚湯配方：
- 甘草、芎藭、當歸、黃芩、芍藥（各二兩）
- 半夏、生薑（各四兩）
- 生葛（五兩）
- 甘李根白皮（一升）
以上九種藥材，用水二斗煮至剩五升，溫熱服用一升，一天三次，晚上一次。
奔豚病的特徵是下腹部會有硬塊凸起，發作時從下往上沖，可能是單一塊或兩三塊，大小不一，或合併成一塊。當硬塊上沖時，會感到呼吸急促和疼痛，當硬塊下降時，會停留在下腹部，氣息平穩且疼痛消失。但張仲景指出，奔豚病主要是由於受到驚嚇所引起，這個說法非常精確，與《難經》提到的「從季冬壬癸日得到的病症」完全不同。
我曾經治療過一位姓平的女性，她剛生產完，正巧仇家到門口尋事，破壞物品並大聲辱罵，吵鬧聲傳遍周圍，這位女性因此極度恐慌。從那時起，她的下腹部就出現了一個硬塊，幾天後，變為兩個大小不同的硬塊，時上時下，腹部劇烈疼痛難忍，每天傍晚就會有寒熱交錯的情況。起初我用炮薑、熟附、當歸、川芎、白芍進行治療，病情稍有好轉，之後使用奔豚湯兩次後硬塊消失，只是甘李根白皮在藥店不容易找到，她在謝姓人家的園中找到了它，最後病情完全康復，這也算是一種天幸。
（發汗後），用燒針讓患者出汗，針眼處受寒，形成紅色結節，必定會引發奔豚病，氣從下腹部上沖到心臟，在紅色結節上各灸一壯，再使用桂枝加桂湯來治療。
桂枝加桂湯配方：
- 桂枝（五兩）
- 芍藥、生薑（各三兩）
- 甘草（二兩，炒）
- 大棗（十二枚）
以上五種藥材，用水七升，以微火煮至剩三升，去除渣滓，每次服用一升。
《傷寒論》這一段開頭沒有「發汗後」三個字，這是衍文。使用燒針讓患者出汗，原本是桂枝湯的適應症，如果先服用桂枝湯沒有改善，可以針刺風池、風府，再配合桂枝湯治療就能痊癒。然而，如果針刺後不使用桂枝湯，風邪無法從體內排出，寒氣趁虛而入，封閉針孔。風池是少陽經的穴位，風府屬於督脈，同時與少陰經相關。當這兩個穴位被寒邪阻塞，少陽的熱力會與少陰的衝氣一同迅速上沖，這就是為什麼針眼處會形成紅色結節，進而引發奔豚病。
因此，張仲景的救治方法是先灸紅色結節，再使用桂枝加桂湯，這類似於先針刺風池、風府，再使用桂枝湯的常規做法，目的是讓患者出汗，防止氣機閉塞，避免氣流上沖。更多詳細內容請參閱《傷寒發微》太陽篇，這裡不再贅述。
發汗後，如果感到臍下悸動，可能會引發奔豚病，使用茯苓桂枝甘草大棗湯來治療。
茯苓桂枝甘草大棗湯配方：
- 茯苓（半斤）
- 甘草（二兩）
- 大棗（十五枚）
- 桂枝（四兩）
以上四種藥材，使用甘瀾水十鬥，先煮茯苓至剩八升，再加入其他藥材，煮至剩三升，去除渣滓，溫熱服用一升，一天三次。甘瀾水的製作方法是取水二十鬥，放入大盆中，用杓子攪拌，直到水面出現五六千顆泡沫，然後取用。
發汗會損傷陽氣，陽氣虛弱時，水氣上逆，導致臍下悸動。引發奔豚病的原因是水氣受到浮陽吸引，而不是真正有腫瘤。因此，張仲景使用茯苓桂枝甘草大棗湯來治療，其中茯苓用來抑制水氣，桂枝用來調節陽氣，甘草和大棗用來增強中氣，加固防禦，防止水邪上沖，臍下悸動得以平息，奔豚病就可以避免了。更多詳細內容請參閱《傷寒論》太陽篇，這裡不再贅述。
2. 胸痹心痛短氣病脈證治第九
師曰：「夫脈當取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛。所以然者，責其極虛也。今陽虛，知在上焦，所以胸痹心痛者，以其陰弦故也。」
診病者之脈，陽有餘，陰不足，則為發熱自汗之中風，以陽有餘而陰不足也。故其脈右浮而左弱。陽不足陰有餘，則為胸膈引痛之胸痹，故其脈右微而左弦。營弱而衛強，故脈有太過不及，陽虛而陰盛，故脈亦有太過不及。胸痹之證，陽氣虛於上，而陰寒乘之之證也。陽氣主上，陽脈微，故知在上焦（上焦在胸中，西醫謂之淋巴幹，為發抒水液之總機，微管中並有乳糜，乳糜停阻，則凝結而痛）。心之部位在胸中，故曰胸痹心痛，與心中堅痞在心中，俱為仲師失辭。
脈弦為有水，為陰寒，水氣與寒並結胸中，故痛，是可於左脈沉弦決之。
平人無寒熱，短氣不足以息者，實也。
其人素無他病，忽然肺竅氣短，而呼吸不順，非留飲阻於膈上，即宿食留於中脘，與胸痹之陰寒上僭者不同，法當蠲飲導滯，仲師以其與胸痹相似而舉之，使人知虛實之辨也。
胸痹之病，喘息，欬唾，胸背痛，短氣，寸口脈沉而遲，關上小緊數，栝蔞薤白白酒湯主之。
栝蔞薤白白酒湯方
栝蔞實（一枚搗）薤白（半升）白酒（七升）
上三味同煮，取二升，分溫再服。
凡人勞力則傷陽，耐夜則寒襲，然而採芙蓉膏澤，一榻明燈；冒城郭星霜，五更寒柝，卒不病此者，蓋以臥者，陽不散；行者，陽獨張也。惟勞力傴僂之人，往往病此。予向者在同仁輔元堂親見之，病者但言胸背痛，脈之沉而澀，尺至關上緊，雖無喘息欬吐，其為胸痹，則確然無疑，問其業，則為縫工，問其病因，則為寒夜傴僂製裘，裘成稍覺胸悶，久乃作痛，予即書栝蔞薤白白酒湯授之。方用瓜蔞五錢，薤白三錢，高梁酒一小杯，二劑而痛止。
翌日復有胸痛者求診，右脈沉遲，左脈弦急，氣短，問其業，則亦縫工，其業同其病同，脈則大同而小異，予授以前方，亦二劑而瘥。蓋傴僂則胸膈氣凝，用力則背毛汗泄，陽氣虛而陰氣從之也。惟本條所舉喘息欬唾，所見二證皆無之，當移後節不得臥上，為其兼有痰飲也。
胸痹，不得臥，心痛徹背者，栝蔞薤白半夏湯主之。
栝蔞薤白半夏湯方
栝蔞實（一枚搗）薤白（三兩）半夏（半升）白酒（一斗）
上四味，同煮，取四升，溫服一升，日三服。
欬而上氣，時吐濁，但從不得眠，與此證不得臥相似，惟不見黃厚膠痰，則非皂莢丸證可知。欬逆倚息不得臥為風寒外阻，吸起痰飲，與此證不得臥同，而心痛徹背為獨異，則非小青龍湯證可知。夫肺與皮毛，束於表寒，則寖成留飲，甚至倚息不得臥，惟胸背痛為胸痹的證，固當從本證論治，特於前方加生半夏以蠲飲，所以別於前證也。
胸痹，心中痞氣，氣結在胸，胸滿，脅下逆搶心，枳實薤白桂枝湯主之，人參湯亦主之。
枳實薤白桂枝湯方
枳實（四枚）薤白（半斤）桂枝（一兩）厚朴（四兩）栝蔞實（一枚搗）
上五味，以水五升，先煮枳實、厚朴，取二升，去滓，內諸藥，煮數沸，分溫三服。
人參湯方
人參、甘草、乾薑、白朮（各三兩）
上四味，以水八升，煮取三升，溫服一升，日三服
寒縛於表，而肺氣內停，清陽之位固已為陰霾所據，日久遂變痰涎，痰積於上，故胸中痞氣，留積不散。胸中為上焦，發水行氣之道路，下焦水道，由腎下接膀胱，腎膀並在脅下，胸中阻塞，脅下水氣為陰霾所吸，乃從脅下逆行，衝迫心下。嘗見土潤溽暑之時，雲陰晝晦，地中水氣，為在上蒸氣吸引，暴奔於上，俗名掛龍。
自非雷以動之，風以散之，雨以降之，安在於頃刻之間，俾天光下濟。枳實、栝蔞實達痰下行，譬之雨；薤白通陽，譬之雷；厚朴燥濕，譬之風，而胸中陰霾之氣乃一泄無餘矣。上無所引，則下無所吸，但得胸滿一去，而脅下之逆搶自定。至於人參湯一方，乃服湯後調攝之方，而非胸痹正治，明者辨之。
胸痹，胸中氣塞，短氣，茯苓杏仁甘草湯主之，橘枳生薑湯亦主之。
茯苓杏仁甘草湯方
茯苓（三兩）杏仁（五十個）甘草（一兩）
上三味，以水一斗，煮取五升，溫服一升，日三服，不差更服。
橘枳生薑湯方
橘皮（一斤）枳實（三兩）生薑（半斤）
上三味，以水五升，煮取二升，分溫再服
胸中氣塞，其源有二，一由水停傷氣，一由濕痰阻氣。水停傷氣，以利水為主，而用茯苓為君，佐杏仁以開肺，甘草以和中，而氣自順。濕痰阻氣，以疏氣為主，而君橘皮、枳實以去痰，生薑以散寒，而氣自暢，證固尋常，方亦平近，初無深意者也。
胸痹，緩急者，薏苡附子散主之。
薏苡附子散方
薏苡仁（十五兩）大附子（十枚炮）
上二味，杵為散，服方寸匕，日三服。
胸痹緩急，仲師以薏苡附子散為主治之方。薏苡去濕，附子散寒，此固盡人能言之，但「緩急」二字，畢竟當作何解，病狀未知而妄議方治，恐亦誤人不淺也。蓋胸為太陽出入之道路，濕痹則痛，平時痛緩，遇寒則痛急，故謂之緩急，方用薏苡以去濕，大附子以散寒，欲藥力之厚，故散而服之，病不可以急攻，故緩而進之。
方中薏苡用至十五兩，大附子十枚，以今權量計，大附子每枚當得一兩半，則十枚亦得十五兩矣，誰謂古今權量之不同耶。
心中痞，諸逆，心懸痛，桂枝生薑枳實湯主之。
桂枝生薑枳實湯方
桂枝、生薑（各三兩）枳實（五兩）
上三味，以水六升，煮取三升，分溫三服
濕痰阻於膈上，則心陽以不達而痞，心陽不達，則胸中之陽氣虛，陽虛於上，腎邪淩之，衝氣逆之，而心為之懸痛，治之者當伏其所主，扶心陽破濕痰，則痞去而痛止矣，此用桂枝枳實生薑之意也。
心痛徹背，背痛徹心，烏頭赤石脂丸主之。
烏頭赤石脂丸方
烏頭（一分炮）蜀椒、乾薑（各一兩）附子（半兩）赤石脂（一兩）
上五味，末之，蜜丸如桐子大，先食服一丸，日三服，不知稍加服。
前證心痛徹背，既出栝蔞薤白半夏湯方治矣，此並見背痛徹心之證，其不當以前方混治，固不待言。按五藏風寒積聚篇云：「心中寒者，其人苦病心如噉蒜狀，劇者心痛徹背，背痛徹心，譬如蟲注。脈浮者，自吐乃愈。」然心何以中寒，何以如噉蒜狀，痛何以如蟲注，何以自吐乃愈，與烏頭赤石脂丸證，是一是二，是皆不可知也。
蓋此證與胸痹同，陽微於上，陰乘於下也，如噉蒜者，形容無可奈何之狀，諺所謂猢猻吃辣胡椒也。注之言竄，背方痛而已竄於心，心方痛而又竄於背，一似蟲之竄於前後，故如蟲注。心陽衰微，陰寒乘之，自生濕痰，自吐乃愈者，吐其濕痰，心陽始不受困也。蓋此即烏頭赤石脂丸證，以腎邪之淩心也，故用烏頭、附子。
以其如蟲注也，故用蜀椒（濕痰有蟲，蜀椒有殺蟲之功，而並溫化濕痰）。以其寒也，故用乾薑。以水邪之上僭也，故用止澀之赤石脂（觀桃花湯及赤石脂禹餘糧湯，可見止水功用）。
方中烏頭炮用，附子生用，一以固表陽，一以去腎寒，其中皆有深意，獨怪近日藥肆，至於不備生附子，有書於方牋者，反以為怪，則庸工之教也（脈浮者能吐，故無方治，此證脈必沉緊，故別出方治如此）。