曹穎甫

曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (8)

《金匱發微》 (8)

8. 奔豚氣病脈證第八

師曰:「病有奔豚,有吐膿,有驚怖,有火邪,此四部病,皆從驚發得之。」

此一節,因奔豚起於驚發而連類以及他證。吐膿為肺癰,桔梗甘草湯證也(見上篇),誤列百合狐惑篇之赤小豆當歸散,腸癰方治,亦可用之。火邪有太陽陽熱,以火薰下陷胞中,圊膿血者,仲師未出方治,竊意當用桃核承氣湯以下之。亦有太陽寒水,因灸而陷下焦,邪無從出,腰以下重而痹者,俟其陽氣漸復,乃能汗出而解(並見太陽篇),獨驚怖一證未見。

「太陽病加溫針必驚」,「火劫亡陽則為驚狂」,此本桂枝去芍藥加蜀漆龍骨牡蠣證,予謂暴感非常而病驚怖者,病情正與此同。所以然者,以二證竝有熱痰上竄腦部故也。特無太陽表證者,但用蜀漆、龍骨、牡蠣已足,仲師以其與奔豚同出一原,故類舉之耳。

師曰:「奔豚病從少腹上衝咽喉,發作欲死,復還止,皆從驚恐得之。」

奔豚氣上衝胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之。

奔豚湯方

甘草、芎藭、當歸黃芩、芍藥(各二兩)半夏生薑(各四兩)生葛(五兩)甘李根白皮(一升)

上九味,以水二斗,煮取五升,溫服一升,日三夜一服。

奔豚之病,少腹有塊墳起,發作從下上衝,或一塊,或二三塊,大小不等,或併而為一。方其上衝,氣促而痛,及其下行,其塊仍留少腹,氣平而痛亦定。但仲師言從驚恐得之,最為精確,與《難經》所云:「從季冬壬癸日得之者」,奚啻鄭昭宋聾之別。

予嘗治平姓婦,其人新產,會有仇家到門尋釁,毀物漫罵,惡聲達戶外,婦大驚怖,嗣是少腹即有一塊,數日後,大小二塊,時上時下,腹中劇痛不可忍,日暮即有寒熱,予初投以炮薑、熟附、當歸、川芎白芍,二劑稍愈,後投以奔豚湯二劑而消,惟李根白皮,為藥肆所無,其人於謝姓園中得之,竟得痊可,蓋亦有天幸焉。

(發汗後),燒針令其汗,針處被寒,核起而赤者,必發奔豚,氣從少腹上至心,炙其核上各一壯,與桂枝加桂湯主之。

桂枝加桂湯方

桂枝(五兩)芍藥、生薑(各三兩)甘草(二兩炙)大棗(十二枚)

上五味,以水七升,微火煮取三升,去滓,服一升。

《傷寒論》此節發端,無「發汗後」三字,蓋衍文也。燒針令發汗,本桂枝證,先服桂枝湯不解,刺風池、風府,却與桂枝湯則愈之證,乃針後不用桂枝湯,風邪未能外泄,寒氣乘虛而閉針孔。夫風池本少陽之穴,風府以督脈之穴而屬少陰,二穴為寒邪所遏,則少陽抗熱,挾少陰衝氣,一時暴奔而上,此所以針處核起而赤,必發奔豚也。

故仲師救逆之法先灸核上,與桂枝加桂湯,此即先刺風池、風府,却與桂枝湯之成例,所以汗而泄之,不令氣機閉塞,吸而上衝也。餘詳《傷寒發微》太陽篇,茲不贅。

發汗後,臍下悸者,欲作奔豚,茯苓桂枝甘草大棗湯主之。

茯苓桂枝甘草大棗湯

茯苓(半斤)甘草(二兩)大棗(十五枚)桂枝(四兩)

上四味,以甘瀾水一斗,先煮茯苓,減二升,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升,日三服。甘瀾水法,取水二斗,置大盆內,以杓揚之,上有珠子五六千顆相逐,取用之也。

發汗則傷陽,陽虛而水氣上淩,則臍下悸。欲作奔豚者,不過水氣為浮陽吸引,而非實有癥瘕也。故仲師苓桂甘棗湯方治,用茯苓以抑水,桂枝以通陽,甘草、大棗培中氣而厚堤防,使水邪不得上僭,復煎以甘瀾水,揚之至輕,使不助水邪之上僭,臍下之悸平,奔豚可以不作矣。餘詳傷寒太陽篇,茲不贅。

9. 胸痹心痛短氣病脈證治第九

師曰:「夫脈當取太過不及,陽微陰弦,即胸痹而痛。所以然者,責其極虛也。今陽虛,知在上焦,所以胸痹心痛者,以其陰弦故也。」

診病者之脈,陽有餘,陰不足,則為發熱自汗之中風,以陽有餘而陰不足也。故其脈右浮而左弱。陽不足陰有餘,則為胸膈引痛之胸痹,故其脈右微而左弦。營弱而衛強,故脈有太過不及,陽虛而陰盛,故脈亦有太過不及。胸痹之證,陽氣虛於上,而陰寒乘之之證也。陽氣主上,陽脈微,故知在上焦(上焦在胸中,西醫謂之淋巴幹,為發抒水液之總機,微管中並有乳糜,乳糜停阻,則凝結而痛)。心之部位在胸中,故曰胸痹心痛,與心中堅痞在心中,俱為仲師失辭。

脈弦為有水,為陰寒,水氣與寒並結胸中,故痛,是可於左脈沉弦決之。

平人無寒熱,短氣不足以息者,實也。

其人素無他病,忽然肺竅氣短,而呼吸不順,非留飲阻於膈上,即宿食留於中脘,與胸痹之陰寒上僭者不同,法當蠲飲導滯,仲師以其與胸痹相似而舉之,使人知虛實之辨也。

胸痹之病,喘息,欬唾,胸背痛,短氣,寸口脈沉而遲,關上小緊數,栝蔞薤白白酒湯主之。

栝蔞薤白白酒湯方

栝蔞實(一枚搗)薤白(半升)白酒(七升)

上三味同煮,取二升,分溫再服。

凡人勞力則傷陽,耐夜則寒襲,然而採芙蓉膏澤,一榻明燈;冒城郭星霜,五更寒柝,卒不病此者,蓋以臥者,陽不散;行者,陽獨張也。惟勞力傴僂之人,往往病此。予向者在同仁輔元堂親見之,病者但言胸背痛,脈之沉而澀,尺至關上緊,雖無喘息欬吐,其為胸痹,則確然無疑,問其業,則為縫工,問其病因,則為寒夜傴僂製裘,裘成稍覺胸悶,久乃作痛,予即書栝蔞薤白白酒湯授之。方用瓜蔞五錢,薤白三錢,高梁酒一小杯,二劑而痛止。

翌日復有胸痛者求診,右脈沉遲,左脈弦急,氣短,問其業,則亦縫工,其業同其病同,脈則大同而小異,予授以前方,亦二劑而瘥。蓋傴僂則胸膈氣凝,用力則背毛汗泄,陽氣虛而陰氣從之也。惟本條所舉喘息欬唾,所見二證皆無之,當移後節不得臥上,為其兼有痰飲也。

胸痹,不得臥,心痛徹背者,栝蔞薤白半夏湯主之。

栝蔞薤白半夏湯方

栝蔞實(一枚搗)薤白(三兩)半夏(半升)白酒(一斗)

上四味,同煮,取四升,溫服一升,日三服。

欬而上氣,時吐濁,但從不得眠,與此證不得臥相似,惟不見黃厚膠痰,則非皂莢丸證可知。欬逆倚息不得臥為風寒外阻,吸起痰飲,與此證不得臥同,而心痛徹背為獨異,則非小青龍湯證可知。夫肺與皮毛,束於表寒,則寖成留飲,甚至倚息不得臥,惟胸背痛為胸痹的證,固當從本證論治,特於前方加生半夏以蠲飲,所以別於前證也。

胸痹,心中痞氣,氣結在胸,胸滿,脅下逆搶心,枳實薤白桂枝湯主之,人參湯亦主之。

枳實薤白桂枝

枳實(四枚)薤白(半斤)桂枝(一兩)厚朴(四兩)栝蔞實(一枚搗)

上五味,以水五升,先煮枳實、厚朴,取二升,去滓,內諸藥,煮數沸,分溫三服。

人參湯方

人參、甘草乾薑白朮(各三兩)

上四味,以水八升,煮取三升,溫服一升,日三服

寒縛於表,而肺氣內停,清陽之位固已為陰霾所據,日久遂變痰涎,痰積於上,故胸中痞氣,留積不散。胸中為上焦,發水行氣之道路,下焦水道,由腎下接膀胱,腎膀並在脅下,胸中阻塞,脅下水氣為陰霾所吸,乃從脅下逆行,衝迫心下。嘗見土潤溽暑之時,雲陰晝晦,地中水氣,為在上蒸氣吸引,暴奔於上,俗名掛龍。

自非雷以動之,風以散之,雨以降之,安在於頃刻之間,俾天光下濟。枳實、栝蔞實達痰下行,譬之雨;薤白通陽,譬之雷;厚朴燥濕,譬之風,而胸中陰霾之氣乃一泄無餘矣。上無所引,則下無所吸,但得胸滿一去,而脅下之逆搶自定。至於人參湯一方,乃服湯後調攝之方,而非胸痹正治,明者辨之。

胸痹,胸中氣塞,短氣,茯苓杏仁甘草湯主之,橘枳生薑湯亦主之。

茯苓杏仁甘草湯

茯苓(三兩)杏仁(五十個)甘草(一兩)

上三味,以水一斗,煮取五升,溫服一升,日三服,不差更服。

橘枳生薑湯方

橘皮(一斤)枳實(三兩)生薑(半斤)

上三味,以水五升,煮取二升,分溫再服

胸中氣塞,其源有二,一由水停傷氣,一由濕痰阻氣。水停傷氣,以利水為主,而用茯苓為君,佐杏仁以開肺,甘草以和中,而氣自順。濕痰阻氣,以疏氣為主,而君橘皮、枳實以去痰,生薑以散寒,而氣自暢,證固尋常,方亦平近,初無深意者也。

胸痹,緩急者,薏苡附子散主之。

薏苡附子散

薏苡仁(十五兩)大附子(十枚炮)

上二味,杵為散,服方寸匕,日三服。

胸痹緩急,仲師以薏苡附子散為主治之方。薏苡去濕,附子散寒,此固盡人能言之,但「緩急」二字,畢竟當作何解,病狀未知而妄議方治,恐亦誤人不淺也。蓋胸為太陽出入之道路,濕痹則痛,平時痛緩,遇寒則痛急,故謂之緩急,方用薏苡以去濕,大附子以散寒,欲藥力之厚,故散而服之,病不可以急攻,故緩而進之。

方中薏苡用至十五兩,大附子十枚,以今權量計,大附子每枚當得一兩半,則十枚亦得十五兩矣,誰謂古今權量之不同耶。

心中痞,諸逆,心懸痛,桂枝生薑枳實湯主之。

桂枝生薑枳實湯

桂枝、生薑(各三兩)枳實(五兩)

上三味,以水六升,煮取三升,分溫三服

濕痰阻於膈上,則心陽以不達而痞,心陽不達,則胸中之陽氣虛,陽虛於上,腎邪淩之,衝氣逆之,而心為之懸痛,治之者當伏其所主,扶心陽破濕痰,則痞去而痛止矣,此用桂枝枳實生薑之意也。

心痛徹背,背痛徹心,烏頭赤石脂丸主之。

烏頭赤石脂丸

烏頭(一分炮)蜀椒、乾薑(各一兩)附子(半兩)赤石脂(一兩)

上五味,末之,蜜丸如桐子大,先食服一丸,日三服,不知稍加服。

前證心痛徹背,既出栝蔞薤白半夏湯方治矣,此並見背痛徹心之證,其不當以前方混治,固不待言。按五藏風寒積聚篇云:「心中寒者,其人苦病心如噉蒜狀,劇者心痛徹背,背痛徹心,譬如蟲注。脈浮者,自吐乃愈。」然心何以中寒,何以如噉蒜狀,痛何以如蟲注,何以自吐乃愈,與烏頭赤石脂丸證,是一是二,是皆不可知也。

蓋此證與胸痹同,陽微於上,陰乘於下也,如噉蒜者,形容無可奈何之狀,諺所謂猢猻吃辣胡椒也。注之言竄,背方痛而已竄於心,心方痛而又竄於背,一似蟲之竄於前後,故如蟲注。心陽衰微,陰寒乘之,自生濕痰,自吐乃愈者,吐其濕痰,心陽始不受困也。蓋此即烏頭赤石脂丸證,以腎邪之淩心也,故用烏頭、附子。

以其如蟲注也,故用蜀椒(濕痰有蟲,蜀椒有殺蟲之功,而並溫化濕痰)。以其寒也,故用乾薑。以水邪之上僭也,故用止澀之赤石脂(觀桃花湯赤石脂禹餘糧湯,可見止水功用)。

方中烏頭炮用,附子生用,一以固表陽,一以去腎寒,其中皆有深意,獨怪近日藥肆,至於不備生附子,有書於方牋者,反以為怪,則庸工之教也(脈浮者能吐,故無方治,此證脈必沉緊,故別出方治如此)。