1《傷寒發微》
傷寒,脈浮緩,身不疼但重,乍有輕時,無少陰證者,大青龍湯發之。
此二節表明大青龍湯證治,而並申言其禁忌也。蓋此方與桂枝二越婢一湯同意,但以杏仁易芍藥耳。前以發熱惡寒為發於陽,故雖「脈浮緊,身疼痛,不汗出」並同傷寒,仲師尤以中風名之,為其發於陽也。惟其風寒兩感,故合麻黃、桂枝二方,以期肌表兩解。惟其裏熱為表寒所壓,欲泄不得,因而煩燥不安,故加雞子大之石膏一枚。
如是則汗液外泄,裏熱乘機迸出,乃不復內鬱而生煩燥矣。蓋表證為「發熱,惡寒,身疼痛」,裏證為「煩燥」,皆以不汗出為主要。一身之毛孔,受氣於肺,肺在人身,譬之發電總機,總機停止,則千百電機,為之牽掣而俱停。肺中一呼吸,毛孔亦一呼吸,今以風寒遏皮毛與肺,以致表裏俱病,故汗一出而發熱惡寒疼痛煩躁悉愈,是何異總電機發而光燄四出也。此首節用大青龍湯之義也。
若夫脈浮緩,則其病在肌而不在表。氣疏故身不疼。寒濕冱於肌理,不能作汗外泄,故身重。乍有輕時者,此非外寒漸減,實為裏熱之將盛。肌裏為營血所居,與統血之脾相應,人之一身,惟血最熱,肌理不開,裏熱易熾,故亦宜大青龍湯發之,脾藏之伏寒積濕,悉化為汗,從皮毛外出,而裏熱自清。
蓋即本論所謂「脈浮而緩,手足自溫,繫在太陰」之證,病機繫在太陰,而發於太陽之肌腠,故治法仍以太陽為標準。此次節用大青龍湯之義也。至如脈微弱,則裏陰虛,汗出惡風,則表陽又虛,更以發汗重傷其表陽,則為厥逆。裏陰虛者,水液本不足供發汗之用,而更用大青龍湯責汗於血,則血不足以養筋濡分肉,則裏陰重傷,必且筋惕而肉瞤。蓋脈微弱與脈微細者相近,汗出惡風,與惡風踡臥者亦相近,此正為太陰將傳少陰之候。
合觀無少陰證者,大青龍湯發之,可以知所宜忌矣。黃坤載補真武湯為救逆方治,確有見地。
傷寒表不解,心下有水氣,乾嘔,發熱而欬,或渴,或利,或噎,或小便不利,少腹滿,或喘者,小青龍湯主之。
小青龍湯方
麻黃、桂枝、芍藥、細辛、乾薑、甘草(各三兩)半夏(半斤洗)五味子(半斤)
上八味,以水一斗,先煮麻黃減二升,去上沫,內諸藥,煮取三升,去滓,溫服一升。若渴,去半夏加栝蔞根三兩。若微利,去麻黃加蕘花,如雞子大,熬令赤色。若噎去麻黃,加附子一枚,炮。若小便不利,少腹滿,去麻黃,加茯苓四兩。若喘,去麻黃,加杏仁半斤,去皮尖。
傷寒,心下有水氣,欬而微喘,發熱不渴,小青龍湯主之。服湯已,渴者,此寒去欲解也。(此條訂正)
痰飲之源,始於水氣,水氣之病,則起於傷寒。使寒沍皮毛,早服麻黃湯,一汗之後,表氣當從汗孔散出,惟其失時不治,寒水凝沍不出,因與脾藏之濕,合併而成飲。水氣在胃之上口,胃不能受,則為乾嘔、為欬、為喘。水氣下陷於十二指腸,則為利、為少腹滿。水氣阻隔,液不上承,則為渴。
《傷寒發微》
傷寒病,脈搏浮緩,身體不疼痛但感到沈重,偶爾有減輕的時候,沒有少陰病症狀的,可用大青龍湯發汗治療。
這兩段主要說明大青龍湯的適應症及其禁忌。這個方子與桂枝二越婢一湯的原理相似,只是用杏仁替換了芍藥。前面提到發熱惡寒是陽氣外發的表現,所以即使出現「脈浮緊、身體疼痛、無汗」等與傷寒相同的症狀,張仲景仍稱之為中風,因為這是陽氣外發所致。由於風寒兩感,所以合併麻黃湯和桂枝湯的方子,以期同時解除肌表之邪。因為內熱被表寒所壓制,無法宣洩,導致煩躁不安,所以加入一枚雞蛋大小的石膏。
這樣,汗液外洩,內熱趁機排出,不再內鬱而產生煩躁。表證表現為「發熱、惡寒、身體疼痛」,裏證表現為「煩躁」,都以不出汗為主要特徵。人體毛孔的呼吸受肺的調節,肺在人體中就像發電的總開關,總開關停止,所有的電機都會被牽連而停止。肺的每一次呼吸,毛孔也跟著呼吸。現在風寒阻遏皮毛與肺,導致表裏俱病,所以汗一出,發熱、惡寒、疼痛、煩躁都會好轉,這就像總電機啟動後光芒四射一樣。這是第一段使用大青龍湯的原理。
如果脈搏浮緩,則病在肌肉而非在表。氣行通暢所以身體不疼痛。寒濕鬱積在肌肉紋理中,無法透過汗液外洩,所以身體沈重。偶爾有減輕的時候,這不是外寒減輕,而是內熱即將旺盛的表現。肌肉紋理是營血所在之處,與統血的脾臟相關,人體中血液最熱,若肌肉紋理不通,內熱容易熾盛,所以也適合用大青龍湯發汗治療,讓脾臟的寒濕化為汗液從皮毛排出,內熱自然清除。
這就是《傷寒論》所說的「脈浮而緩,手足自溫,屬於太陰」的症狀。病機在太陰,但在太陽肌腠發作,所以治療仍以太陽經為標準。這是第二段使用大青龍湯的原理。至於脈搏微弱,表示裏陰虛弱;汗出惡風,則表陽也虛弱。如果再用發汗法重傷表陽,就會導致厥逆。裏陰虛弱的人,體內水液本來就不足以供發汗所需,若再用大青龍湯強迫發汗,則血液不足以滋養筋脈和肌肉,導致裏陰進一步受損,可能出現筋脈抽搐和肌肉跳動的症狀。脈微弱與脈微細相似,汗出惡風與惡風蜷臥也很像,這正是太陰即將轉變為少陰的表現。
綜合來看,如果沒有少陰病症狀,可以用大青龍湯發汗治療,但必須注意禁忌。黃坤載補充真武湯作為救逆方劑,確有其獨到見解。
傷寒表證未解,心下有水氣,出現乾嘔、發熱和咳嗽,或口渴,或腹瀉,或噎塞,或小便不利、小腹脹滿,或氣喘的,可用小青龍湯治療。
小青龍湯方
麻黃、桂枝、芍藥、細辛、乾薑、甘草(各三兩);半夏(半斤,洗淨);五味子(半斤)。
以上八味藥,用一斗水,先煮麻黃,待水量減少兩升,去掉浮沫,加入其他藥材,煮至剩三升,去渣,溫服一升。若口渴,去掉半夏,加栝蔞根三兩;若輕微腹瀉,去掉麻黃,加蕘花(如雞蛋大小,熬至赤色);若噎塞,去掉麻黃,加炮附子一枚;若小便不利、小腹脹滿,去掉麻黃,加茯苓四兩;若氣喘,去掉麻黃,加杏仁半斤(去皮尖)。
傷寒病,心下有水氣,咳嗽並輕微氣喘,發熱但不口渴,可用小青龍湯治療。服藥後口渴的,表示寒邪已去,病情將解。(此條經過訂正)
痰飲的根源始於水氣,水氣的病症則起於傷寒。如果寒邪侵襲皮毛,及早服用麻黃湯發汗,汗出後表氣應從汗孔散出。若未及時治療,寒水凝結無法排出,與脾臟的濕氣結合而形成痰飲。水氣在胃的上口,胃無法承受,就會出現乾嘔、咳嗽或氣喘。水氣下陷到十二指腸,則會腹瀉或小腹脹滿。水氣阻隔,津液無法上承,就會口渴。