曹穎甫

曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (7)

《金匱發微》 (7)

7. 肺痿肺癰欬嗽上氣病脈證治第七

問曰:「熱在上焦者,因欬為肺痿。肺痿之病,從何得之?」師曰:「或從汗出,或從嘔吐,或從消渴,小便利數,或從便難,又被快藥下利,重亡津液故得之。」

「熱在上焦」二語,為仲師所嘗言(見下五藏風寒積聚篇),茲特借此發問,以研求肺痿所從來。夫既稱熱在上焦,便當知上焦在人體中居何部位,焦字究屬何義,固不當如庸工所言:「三焦有名而無形也。」蓋上焦在胸中,即西醫所謂淋巴幹,為發水成汗輸出毛孔作用。中焦在胃底,即西醫所指脺肉,中醫即謂之脾陽,為吸收小腸水液,由上焦輸入肺臟作用。

散布未盡之水液,乃由肺下降,由腎臟注膀胱,是為下焦。合上中下三部觀之,方顯出焦字之義。譬之釜中煮飯,蒸氣上浮,其飯始乾,蒸氣化水,仍回於下,釜底之飯,久久而焦,可見焦之為義,為排泄水液之統名,而排泄作用,實由於少陽胆火。師言熱在上焦,因欬為肺痿,便可知病由燥熱矣,故仲師歷舉燥熱之病由以答之。

曰「或從汗出」者,肺主皮毛,呼吸與之相應,太陽表汗,由肺外出皮毛,汗出太多,則肺藏燥。曰「或從嘔吐」者,嘔吐為胆胃上逆,胆胃氣燥,則上灼肺藏,肺藏之液與之俱涸。曰「或從消渴」者,消則胆火逼水液而泄出腎膀,渴則胃中熱而引水自救,隨消隨渴,則肺藏之液以涸。曰「小便利數」者,肺為水之上源,水從下焦一泄無餘,則上源告竭。

曰「或從便難,又被快藥下利,重亡津液」者,大腸與肺為表裏,大腸燥則肺臟與之俱燥,此其所以寖成肺痿也。按以上所列病由,俱出燥熱,以視肺癰,但有虛實之別耳,故治此證者,火逆之麥門冬湯,肺癰之千金葦莖湯,並可借用,仲師固未出方治也。按《內經》云:「肺熱葉焦,則生痿躄。

」蓋上源絕則下流涸,津液枯燥,不濡筋脈,而兩足攣急,此因痿成躄之證。予於沈松壽親見之。蓋始則病後能食,繼則便難,終則腳攣急,故治痿獨取陽明也(章次公在紅十字會治痿證,用大承氣及鮮生地、玉竹知母等味重劑,五劑而瘥,是時襄診者為盧扶搖。病者始則兩足不能移動,繼則自行走去,蓋步履如常矣)。

曰:「寸口脈數,其人欬,口中反有濁唾涎沫者何?」師曰:「為肺痿之病。若口中辟辟燥,欬即胸中隱隱痛,脈反滑數,此為肺癰。欬吐膿血,脈數虛者為肺痿,數實者為肺癰。」

上文但舉肺痿病由,然猶未詳肺藏燥熱之脈證何如也。曰「寸口脈數」,熱在肺也。曰「其人欬」,氣上逆也。脈數而氣逆,病當口燥,乃口中反有粘膩之濁唾涎沫,可見肺藏之津液被燥氣蒸逼,悉化痰涎,故可決為肺痿,所以別於肺癰者,以其津液隨熱外泄而不內閉也。至於口中辟辟作聲,燥欬無津,每欬則胸中隱隱作痛,便可決為肺癰。

癰者,壅也,蓋此證肺絡為外邪壅塞,鬱而生熱,熱傷血滯,因而成癰。風襲於肺故欬。血鬱成脹,故胸中隱隱作痛。血絡壅則營分熱度增高,故脈數。肺中熱鬱血腐,故欬吐膿血。要之肺痿之與肺癰,皆出於熱,不過為虛實之辨,故脈數相似,浮而虛者為痿,滑而實者為癰也。

問曰:「病欬逆,脈之,何以知其為肺癰,當有膿血,吐之則死,其脈何類?」師曰:「寸口脈浮而數,浮則為風,數則為熱,浮則汗出,數則惡風。風中於衛,呼氣不入,熱過於營,吸而不出。風傷皮毛,熱傷血脈,風舍於肺,其人則欬,口乾喘滿,咽燥不渴,多吐濁沫,時時振寒,熱之所過,血為之凝滯,畜結癰膿,吐如米粥,始萌可救,膿成則死。」

欬逆之證有痰飲,有風邪,有水氣,所以決定為肺癰者,要有特異之脈證,肺癰之死證,固以吐膿血為最後一步,要其最初病因則甚輕,揆仲師所舉脈證,特為中風失治。中風之證,其脈浮,發熱,自汗,惡寒,此宜桂枝以發之者也。

今曰「寸口脈浮而數,浮則為風,數則為熱,浮則汗出,數則惡風,風中於衛,呼氣不入,熱過於營,吸而不出」,其與「太陽中風,發熱,汗出,鼻鳴,乾嘔者」何異,若早用桂枝湯以發其汗,宜必無肺癰之病,惟其失時不治,致風熱內陷肺藏,久久寖成肺癰。究其所以然,風傷皮毛,則內舍於肺,熱傷肺絡,則變為欬嗽,但初見口乾喘滿,咽燥不渴,多唾濁沫,時時振寒,雖非若前此之桂枝湯證,苟能清燥救肺,其病猶易愈也。

惟其熱鬱肺藏,肺中血絡凝阻,若瘡瘍然,其始以血絡不通而痛,痛之不已,遂至蒸化成膿,吐如米粥,則內癰已成,始萌尚有方治,膿潰則萬無一生,此肺癰之大略也。

上氣,面浮腫,肩息,其脈浮大,不治,又加利,尤甚。

上氣,喘而躁者,此為肺脹,欲作風水,發汗則愈。

腎不納氣,則氣上衝,肺氣壅塞,則氣亦上衝,但面浮腫,則痿黃而不澤,肩息則氣短而不伸,加以浮大之脈,則陽氣將從上脫,故曰不治。又加下利,則陽脫於上,陰竭於下也,此上氣以肺腎兩虛而不治者也。若夫喘逆而躁疾,則為肺實,而脹為風遏太陽寒水不能外達皮毛之證。

「欲作風水」則為風水未成,蓋風水既成,必至一身盡腫,此證獨無,故曰發其汗即愈。麻黃加朮湯越婢湯小青龍湯,俱可隨證酌用,此上氣以肺實而易愈者也。

肺痿,吐涎沫而不欬者,其人不渴,必遺尿,小便數,所以然者,以上虛不能制下故也。此為肺中冷,必眩,多涎唾,甘草乾薑湯以溫之。若服湯已,渴者,屬消渴。

甘草乾薑湯

甘草(四兩炙)乾薑(二兩炮)

上二味,㕮咀,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

痿之言萎,若草木然,烈日暴之,則燥而萎,水澤漬之,則腐而萎。本條吐涎沫而不渴之肺痿,與上燥熱之肺痿,要自不同。所謂「不渴必遺尿,小便數」者,上無氣而不能攝水也。氣有餘即是火,氣不攝水,則肺中無熱可知,然則仲師所謂肺中冷,實為肺寒。眩為水氣上冒。

多涎唾,則寒濕在上也。故宜甘草乾薑湯以溫之。陳修園以為冷淡之冷,不可從,不然服湯已而渴者,何以屬燥熱之消渴耶!便可知甘草乾薑方治專為寒肺痿設矣。又按《傷寒.太陽篇》乾薑甘草湯治,誤用桂枝湯發汗,傷其脾陽,而手足見厥冷而設,故作乾薑甘草湯以復其陽,便當厥愈足溫,但治厥倍乾薑,治痿倍甘草耳,此亦虛寒用溫藥之明證也(此方治寒肺痿,要為升發脾精,上滋肺藏而設,章次公云)。

欬而上氣,喉中水雞聲,射干麻黃湯主之。

射干麻黃

射干(三兩)麻黃生薑(各四兩)細辛紫菀款冬花(各三兩)大棗(七枚)半夏(半升)五味子(半升)

上九味,以水一斗二升,先煮麻黃兩沸,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。

太陽水氣,不能作汗外泄,則留著胸膈而成寒飲,飲邪上冒則為欬。胸有留飲吸入之氣不順,則為上氣。呼吸之氣引胸膈之水痰出納喉間,故喉中如水難聲,格格而不能止,此固當以溫藥和之者也。

故射干麻黃湯方治,麻黃、細辛、半夏、五味子並同小青龍湯,惟降逆之射干,利水之紫菀(本草匯云:「能通小便」),散寒之生薑,止欬之款冬,和中之大棗,則與小青龍湯異。

究其所以然,欬而上氣之證,究為新病,不似痰飲之為痼疾,及時降氣洩水,開肺散寒,尚不至寖成痰飲,外此若細辛之治欬,五味之治氣衝,生麻黃之散寒,生半夏之去水,不惟與小青龍湯同,並與苓甘五味薑辛半夏湯同,可以識立方之旨矣。

欬逆上氣,時時吐濁,但坐不得眠,皂莢丸主之。

皂莢丸方

皂莢八兩(刮去皮酥炙)

蜜丸,梧子大,以棗膏和湯服三丸,日三夜一服。

上節云:「欬而上氣」,是不欬之時,其氣未必上衝也。若夫欬逆上氣,則喘息而不可止矣。此證惟背擁疊被六七層,尚能垂頭而睡,倘疊被較少,則終夜嗆欬,所吐之痰,黃濁膠粘。此證予於宣統二年,侍先妣邢太安人病親見之。先妣平時喜食厚味,又有煙癖,厚味被火氣熏灼,因變濁痰,氣吸於上,大小便不通,予不得已,自製皂莢丸進之,長女昭華煎棗膏湯,如法晝夜四服。

以其不易下嚥也,改丸如菉豆大,每服九丸,凡四服,浹晨而大小便通,可以去被安睡矣(後一年,聞晉鄉城北朱姓老婦,以此證坐一月而死,可惜也)。

欬而脈浮者,厚朴麻黃湯主之。欬而脈沉者,澤漆湯主之。

厚朴麻黃湯方

厚朴(五兩)麻黃(四兩)石膏(如雞子大)杏仁(半升)半夏(半升)乾薑、細辛(各二兩)小麥(一升)五味子(半升)

上九味,以水一斗二升,先煮小麥熟,去滓,納諸藥,煮取三升,溫服一升,日三服。

澤漆湯方

半夏(半升)紫參(一本作紫菀)生薑、白前(各五兩)甘草、黃芩人參、桂枝(各三兩)澤漆(三升,以東流水五斗煮取一斗五升。澤漆即大戟苗,性味功用與大戟相同,今滬上藥肆無此藥,即用大戟可也)

上九味,㕮咀,內澤漆湯中,煮取五升,溫服五合,至夜盡。

欬而脈浮,水氣在胸膈間,病情與痰飲同。欬而脈沉,水氣在脅下,病情與痰飲異。惟病原等於痰飲,故厚朴麻黃湯方治,略同小青龍湯,所以去桂枝、芍藥、甘草者,桂、芍、甘草為桂枝湯方治,在《傷寒論》中,原所以扶脾陽而泄肌腠,中醫所謂脾,即西醫所謂脺,在胃底,為吸收小腸水氣發舒津液作用,屬中焦。此證欬而脈浮,水氣留於胸膈,胸中行氣發水作用,西醫謂之淋巴幹,中含乳糜,屬上焦。

去桂、芍、甘草加厚朴者,正以厚朴去濕寬胸,能疏達上焦太多之乳糜故也。人體之中,胃本燥熱,加以胸膈留飲,遏而愈熾,所以加石膏者,清中脘之熱,則肺氣之下行者順也。所以加小麥者,欬則傷肺,飲食入胃,由脾津上輸於肺,小麥之益脾精,正所以滋肺陰也(婦人藏燥,悲傷欲哭,用甘、麥、大棗。悲傷欲哭,屬肺虛,三味皆補脾之藥,可為明證也)。

此厚朴麻黃湯大旨,以開表蠲飲為主治者也。惟病原異於痰飲,故澤漆湯方治,君行水之澤漆(本草:「利大小腸,治大腹水腫」),而去水之生半夏,利水之紫菀佐之(原作紫參非)。欬在上則肺熱不降,故用黃芩以清之,白前以降之。水在下則脾藏有寒,故用生薑以散之,桂枝以達之。

水氣在下則胃氣不濡,故用人參、甘草以益之。此澤漆湯大旨,以去水肅肺和胃為主治者也。

火逆上氣,咽喉不利,止逆下氣,麥門冬湯主之。

麥門冬湯方

麥門冬(七升)半夏(一升)人參、甘草(各二兩)粳米(三合)大棗(十二枚)

上六味,以水一斗二升,煮取六升,溫服一升,日三夜一服。

火逆一證,為陽盛劫陰,太陽篇所謂「誤下燒針,因致煩燥」之證也。蓋此證胃中津液先虧,燥氣上逆,傷及肺藏,因見火逆上氣。胃中液虧,則咽中燥。肺藏陰傷,則喉中梗塞,咽喉所以不利也。麥門冬湯,麥冬、半夏以潤肺而降逆,人參、甘草、粳米、大棗以和胃而增液,而火逆可愈。喻嘉言不知肺胃同治之法,漫增清燥救肺湯,則不讀書之過也。

肺癰,喘不得臥,葶藶大棗瀉肺湯主之。

葶藶大棗瀉肺湯

葶藶(熬令黃色,搗丸如彈子大)大棗(十二枚)

上先以水三升煮棗,取二升,去棗,內葶藶煮取一升,頓服。

欬而胸滿,振寒,脈數、咽乾,不渴,時出濁唾腥臭,久久吐膿如米粥者,為肺癰,桔梗湯主之。

桔梗湯方

桔梗(一兩)甘草(二兩)

上以水三升,煮取一升,分溫再服,則吐膿血也。

肺為主氣之藏,風熱壅阻肺竅,吸氣不納,呼氣不出,則喘。喘急則欲臥不得,疊被而倚息,證情與但坐不得眠之欬逆上氣者相近,但不吐濁耳。癰膿未成,但見脹滿,故氣機內閉而不順,此證與支飲不得息者,同為肺滿氣閉,故宜葶藶大棗瀉肺湯,直破肺藏之鬱結。用大棗者,恐葶藶猛峻,傷及脾胃也(此與皂莢丸用棗膏湯同法)。

至如欬而胸滿,蓋即喘不得臥之證,見於內藏者。熱鬱於肺,皮毛開而惡風,故振寒。血熱內熾,故脈數。肺液被風熱灼爍,故咽乾。口多涎沫,故不渴。要其始萌,胸中便隱隱作痛,時出濁唾腥臭,至於失時不治,吐膿如米粥,則肺癰已成。桔梗湯方治,桔梗開泄肺氣,兼具滑澤之鹼性,以去滋垢,倍甘草以消毒,使膿易吐出,而癰自愈矣。排膿湯之用桔梗,亦即此意。

劇者赤小豆(此即雜糧市中赤豆)當歸散,亦可用之。熱重者,千金葦莖湯亦可用之。葦莖即蘆根,瓜瓣不知何物,許半龍、章次公俱以冬瓜仁代之,亦通。蓋冬瓜仁在腸癰大黃牡丹湯方治中,為保肺泄腸之品也。惟犀黃丸一方,最為消毒上品,初起時服之一料,無不愈者。

方用犀黃五分,元寸五分,淨乳香沒藥各二兩,先將乳沒研細,然後和入犀黃、元寸,加糯米粉五錢,搗和為丸,如秫米大,每服三錢。又有俗傳單方,用隔年鹹芥滷,每日半杯,和豆腐漿飲之,胸中梗塞,頃之吐出膿血,日進一服,吐至無膿為度,而癰即愈矣。此皆補經方所未備,俾濟世者資采擇焉。

辛未七月望後,予治浦東陳姓一證,胸中痛,咯痰腥臭如米粒,初診用桔梗一兩,甘草五錢,五劑而胸痛止,二診用葶藶五錢,黑棗十二枚,五劑而如米粒之膿盡,三診用千金葦莖湯,五劑而腥臭盡,豈知病根未拔,九月初十日復來,咯痰腥臭如昔,但不似米粥耳。予仍用桔梗湯加冬瓜仁、昆布、海澡、大小薊以消餘毒,另授以犀黃丸九錢,令其日進一服,病者遂不復至,蓋已愈矣。

攷肺癰初起腳骨必痛,或舌下腫起一粒,以刀針破之,膿已成者,其血紫黑,未成者淡紅,服犀黃丸百不一失,醫者審之。己巳三月,長女昭華治癒王姓肺癰,亦用犀黃丸取效,附錄之以告同志。

欬而上氣,此為肺脹,其人喘,目如脫狀。脈浮大者,越婢加半夏湯主之。

越婢加半夏湯方

麻黃(六兩)石膏(半斤)生薑(三兩)大棗(十五枚)甘草(二兩)半夏(半升)

上六味,以水六升,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,分溫三服。

肺脹,欬而上氣,煩躁而喘。脈浮者,心下有水,小青龍加石膏湯主之。

小青龍加石膏湯

麻黃、芍藥、桂枝、細辛、乾薑、甘草(各三兩)五味子、半夏(各半升)石膏(二兩)

上九味,以水一斗,先煮麻黃,去上沫,內諸藥,煮取三升,強人服一升,羸者減之,日三服,小兒服四合。

欬而上氣,為心下有水,為欬嗽吸引而上衝,不欬之時則其氣如平,與欬逆上氣之全係燥熱不同,前條已詳辨之。惟水氣所從來,則起於太陽失表,汗液留積胸膈間,暴感則為肺脹,寖久即成痰飲。使其內藏無熱,則雖不免於欬,必兼見惡寒之象,惟其裏熱與水氣相摶,乃有喘欬,目如脫狀,或喘而並見煩躁。

要之脈浮者,當以汗解,浮而大,則裏熱甚於水氣,故用越婢加半夏湯,重用石膏以清裏而定喘。脈但浮,則水氣甚於裏熱,故用蠲飲之小青龍湯加石膏以定喘,重用麻桂薑辛,以開表溫裏,而石膏之劑量獨輕,觀麻杏石甘之定喘,當可悟二方之旨矣。