《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (6)
《金匱發微》 (6)
1. 血痹虛勞病脈證並治第六
問曰：「血痹之病，從何得之？」師曰：「夫尊榮人，骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不時動搖，加被微風遂得之，但以脈自微澀在寸口，關上小緊，宜針引陽氣。令脈和緊去則愈。」
血痹初得之狀，仲師初無明文，但云：「尊榮之人骨弱肌膚盛，重因疲勞汗出，臥不事動搖，加被微風，遂得之。」自來注家，多未明瞭。予特抉其隱情而發之，大約與虛勞失精家病，原相伯仲耳。
夫所謂尊榮之人者，美人充下陳，左擁而右抱，臥必晏起，納穀不多，靜坐終日，動時恒少，脾陽先已不振(脺肉乏吸收作用)，肌肉雖盛，腠理實虛，加以內嬖既多，精氣遂削，精髓空虛，骨乃荏弱，不受外邪，固已不能任事，況又入房汗出，全身動搖，微風襲之，血受風遏，陽氣不達，陰血遂凝，此風不受於肩井，即受於風池、風府，以其背在上也。
故知其臂必麻木，背必痠痛，平時脈本微澀，而關上獨見小緊者，正以痹在上部，不及中下也。此病在草野之夫，不足為患，獨紈袴少年，氣體素弱，因而成痹，故但需針灸所病之穴，俾血從內動，即風從外解，而緊去脈和矣。玩「則愈」二字，此意自見。丁甘仁云：「吾之門診，所以多用輕藥者，彼固未有重病也。
」亦此意也。近有富人金姓，多姬侍，時發病，無錫華宗海一鍼即愈，後宗海離上海，求診於黨波平亦如之，倘今不異於古所云耶。
血痹，陰陽俱微，寸口關上微，尺中小緊，外證身體不仁，如風痹狀，黃耆桂枝五物湯主之。
黃耆（三兩）芍藥（三兩）桂枝（三兩）生薑（六兩）大棗（十二枚）
上五味，以水六升煮取二升，溫服七合，日三服。
病至氣血兩虛，與上節本原柔脆，正虛病輕者，固自不同。寸口關上脈微，尺中小緊，陰血不充，陽氣鬱塞之脈證也。氣血不通，故身體不仁，如風痹狀，甚則兩足痿弱或更因陽氣閉塞不濡分肉，麻木不知痛處。此證治法，以宣達脾陽，俾風邪從肌肉外泄為主，故用解肌去風之桂枝，去甘草而用黃耆者，正以補裏陰之虛，而達之表分也。
夫男子平人脈大為勞，脈極虛亦為勞。
陰虛生內熱，陽氣外張，故脈大。陽衰生裏寒，陰血不充，故脈極虛。脈大則發熱，脈極虛則惡寒，病情詳後文，茲不贅。
男子面色薄，主渴及亡血。卒喘悸，脈浮者，裏虛也。
此節為望色審證及脈而知虛勞之病也。面色之厚薄，視其人之氣血為轉移，氣血充則頰轉豐腴，無論赭如渥丹為厚，即膚如凝脂亦為厚。氣血不充，則枯白不華，無論面如削瓜為薄，即肥白如瓠者亦為薄，為其精虧而血少也。精虧則生內熱，而引水自救，故主渴。血少則色夭不澤，故主亡血，此一望而可知者也。
腎不納氣則喘（此為精竭者所必有），心營虛耗則悸（此為亡血所必至），雖喘與悸皆有虛實之辨，要惟虛勞之喘，坐臥則略定，稍動則肩搖而息麤，是為卒然而喘，與汗出飲水之喘，痰飲之喘，靜處不能暫停者，固不同也。虛勞之悸，略無驚恐則坦坦如平人，若據梧沉思，忽聞對座高聲或凝神夜坐，忽見燈旁物影，不覺怦然大動，是為卒然而悸，與水氣淩心之悸，煩熱之悸絕無間斷者，又不同也。
至謂脈浮為裏虛，則為仲師失辭，原其意殆指浮取則見，重按若無芤脈，承上渴及亡血言之。否則浮為在表，浮則為風，傷寒浮緊，中風浮緩，豈得概謂之裏虛耶！
男子脈虛沉弦，無寒熱，短氣，裏急，小便不利，面色白，時目瞑兼衄，少腹滿，此為勞使之然。
凡脈見沉弦者，不主裏水，即主表寒。衛虛則生寒，營虛則生熱，故表邪見沉弦者，心有寒熱，今無寒熱則非表邪可知。虛陽不歸其根，故短氣。裏急者，似脹非脹，似痛非痛，而中氣否塞也。小便不利而少腹滿者，三焦水道由腎下達膀胱，水道得溫則行，遇寒則凍，腎陽既耗，水道遂瘀，按此證必兼腰痛，嘗見好眠睡忍小便者，其腰必痛，水瘀腎藏，以膨急而傷也。否則，其膀胱必痛，亦以膨急而傷也。
若夫腎陽以多欲而喪，則水藏虛寒，其氣不能上下行。不上行，則與水之上源隔絕，而見氣短裏急。不下行，則下流之輸泄無力，而見小便不利，少腹急。下文雖有小建中一方以治裏急，八味腎氣丸以治小便不利，自非猛自懲艾，實於生命無濟，倘如《西廂記》所云：「月移花影，疑是玉人來。」雖盧扁其奈之何。
勞之為病，其脈浮大，手足煩，春夏劇，秋冬差，陰寒精自出，痠削不能行（上節面色白，時目瞑兼衄，當在此節勞之為病下）。
上節言腎陽之虛，「小便不利與少腹急」為連文，與下「少腹拘急，小便不利」同，「面色白」三語屬陰虛，為此節脫簡，今訂正之。血虛而陽絡之末空，不能上榮顏面，因而色白。腦為髓海，髓之精則以目睛為標，精竭而腦虛，目睛失養，不能勝陽光之逼，故時目瞑。陰虛而浮陽竄腦，腦氣熱，則顱骨之縫開，故兼衄。
此證惟目時瞑者，為予所親見，予詩友吳葦青名希鄂者，詩才高雋，嘗患房勞證，畏陽光，雖盛暑必以黃布罨窗欞，與人對語時，忽然閉目良久，人皆謂目力之不濟，而不知腦氣不能濡養眸子，不能久耐陽光也。手足煩為掌心足底皆熱，脾陰虛也。春夏不勝陽熱，故劇，秋冬陽氣伏藏，故差。
陰虛之人，相火不能蟄藏，宗筋易舉易泄，而胆火益弱，陰頭益冷，宜乎髀肉日削，欲行不得，而一步三折搖矣。
男子脈浮弱而濇為無子，精氣清冷。
易始乾坤，生生之義大矣。《繫辭傳》曰：「夫乾，其靜也專，其動也直，是以大生焉。夫坤，其靜也翕，其動也闢，是以廣生焉。」其所以象人體者，盡人能言之，人子始生，則母之交骨開，故謂之闢。寡欲則無二偶而腎陽充，故靜專而動直，此即大生之義也。若男子之脈，以陽氣不足而浮弱，以精血不足而濇，則其腎藏元陽必虛，而交感之時，精冷而不能有子，此證惟羊肉當歸湯足為療治。
冬令服二三劑，定當黍谷回春，雖婦人有痛淋者，亦能生子，屢試而效，閱者倘能傳佈，功德莫大焉（予所定之方，用生羊肉三觔，當歸四兩，生附子一枚，生薑四兩，附子無麻醉性，羊肉不羶，生薑不甚辣，服此者向無流弊，勿懼）。
夫失精家，少腹弦急，陰頭寒，目眩，髮落。脈極虛芤遲，為清穀，亡血，失精。脈得諸芤動微緊，男子失精，女子夢交，桂枝龍骨牡蠣湯主之。
桂枝龍骨牡蠣湯方
桂枝、芍藥、生薑（各三兩）甘草（二兩）大棗（十二枚）龍骨、牡蠣（各三兩）
上七味，以水七升，煮取三升，分溫三服
失精之情不同，始則有夢而遺，是尚有相火也。至於不夢亦遺，而腎陽始敗矣。又其甚則醒時亦遺，而腎陽益敗矣。少腹弦急，濁陰下注而小便不利也。陰頭寒，精氣虛而寒濕下注宗筋也。目之瞳人，視腦氣盈虛為出入，腦氣以精血兩竭而虛，故目眩（此與痰飲之眩、少陽病之眩不同）。
此與歷節之頭眩同，精神恍惚，開目則諸物旋轉，閉目則略定，世傳防眩湯，間有特效，錄之以為救急之助，方用黨參、半夏各三錢，歸、芍、熟地、白朮各一兩，川芎、山萸各五錢，天麻三錢，陳皮一錢，輕者四五劑，可以永久不發。予早年病此，嘉定秦芍舲師曾用之，惟多川芎三錢耳，至今三十年無此病，皆芍師之賜也。
髮者血之餘，故少年血盛則黑，老年血衰則白。至於腎藏虛寒，胞中血海之血，乃不能合督脈上行於腦，腦氣不濡而髮為之落，此正如高秋風燥，草木黃落者然。脈失精則虛，亡血則芤，下利清穀則遲。勞之所以失精者，相火不能蟄藏也。所以失血者，陰氣益虛，相火益熾，陽根拔於下，血海之血乃隨之而上脫也。
所以下利清穀者，人體精血日損，水分益寒，入胃之水飲以不得溫化而下陷也。胆火下竄，真陰不守，在男子則為失精，在女子則為夢交，於是脈芤而見動，脈微而見緊，泄之愈甚，陰寒愈急，若更以滋陰降火之劑投之，則陽氣愈不得升，陰液益無統攝，故用桂枝湯以扶脾陽，加牡蠣、龍骨以固腎陰，獨怪近世醫家，專用生地、石斛、麥冬、知母、玉竹、黃柏一切陰寒滋膩之品，吾不知其是何居心也。
男子平人脈虛弱細微者，喜盜汗也。
人體血分多於水分，則熱度高而脈道利，應指者條達而沖和。水分多於血分，則熱度低，而脈道窒，應指者虛弱而微細。水分多則衛強，血分少則營弱。凡人醒時則陽氣外達，寐則陽氣內守，衛所以夜行於陰也。衛氣內守則營氣當夜行於陽之時，不能外泄，故寐者無汗，惟衛氣不守，營氣從之，乃為盜汗。盜汗者，衛不與營和也。
按傷寒之例，衛不與營和，先時以桂枝湯發汗則愈，更加龍骨以鎮浮陽，牡蠣以抑上逆之水氣，則盜汗當止，師雖不出方治，讀者當觀其通也。
人年五六十，其病脈大者，痹俠背行，若腸鳴馬刀俠癭者，皆為勞得之。
少年氣血俱盛，則脈當實大而動數，老年氣血俱虛，則脈當虛細而安靜，此其常也。至於病脈，固不盡然。人當用力太過，陽氣外張，則其脈必大，此固不可以年齒論。然則師言「其病脈大，痹俠背行」者，蓋謂勞力陽傷於前，陽張汗泄，故始病倦怠。見浮大之脈，毛孔不閉，風寒乘之，汗液未盡者，乃悉化為濕，背毛錮於寒濕，因俠背而痹，但既痹之後，陽氣一虛，即脈不應大。此證初起，當與風濕同治，麻黃加朮、麻黃杏仁薏苡甘草二湯，皆可用之。
至於痹證既成，則其脈當微，而為黃耆五物證，所以然者，痹在太陽部分，陽氣已為寒濕所困，豈有陽氣不達而其脈反大者乎！若陰寒內據，孤陽外越，則其脈亦大。陰寒內據，則水走陽間而為腸鳴，此證不見下利，即病腹痛，宜四逆、理中輩。至於外證見馬刀俠癭，則脈見弦大，時醫以為小柴胡證，其實不然。
馬刀之狀，若長形小蚌，生於腋下，堅硬如石，久乃成膿潰爛。俠癭生於頸項，連連如貫珠，初起用旱煙杆中煙油塗之，三日即消，外科小金丹亦可用之。日三服，每服二粒，以消為度。此證雖起於失志鬱怒，究與陰疽相類，其中必有寒濕結毒，小柴胡湯必然無濟，若不早治，一二年後潰爛不收，未有不死者也。
脈沉小遲，名脫氣，其人疾行則喘喝，手足逆寒，腹滿，甚則溏泄，食不消化也。
脈沉小而遲，是為水寒血敗，血分熱度愈低，津液不能化氣，故名脫氣。疾行則喘喝者，腎虛不能納氣也。血分之熱度弱而又弱，故手足逆寒。寒水下陷，故腹滿而溏泄。胃中無火，故食不消化。按此條在《傷寒論》中為少陰寒濕證，亦當用四逆、理中主治。
脈弦而大，弦則為減，大則為芤，減則為寒，芤則為虛，虛寒相摶，此名為革，婦人則半產漏下，男子則亡血失精。
脈弦為陽氣衰，脈大而芤為陰氣奪，陽衰則中寒，陰奪則裏虛，兩脈並見，其名曰革。浮陽不降，則陽不攝陰，陰不抱陽，則精血寒陷。此條見婦人雜病篇，治婦人半產漏下，則有旋覆花湯，而男子亡血失精，獨無方治，而補陽攝陰之法，要以天雄散為最勝。天雄以溫下寒，龍骨以鎮浮陽，白朮、桂枝以扶中氣，而坎離交濟矣。
黃坤載云：「後世醫法不傳，治此乃用清涼滋潤，中氣崩敗，水走火飛，百不一生，今之醫士不可問也。」諒哉斯言。
天雄散方
天雄（三兩炮）白朮（八兩）桂枝（六兩）龍骨（三兩）
上四味，杵為散，酒服半錢匕，日三服，不知稍增之。
虛勞裏急，悸，衄，腹中痛，夢失精，四肢痠疼，手足煩熱，咽乾口燥，小建中湯主之。
小建中湯方
桂枝（三兩）甘草（二兩）芍藥（六兩）大棗（十二枚）生薑（三兩）飴糖（一升）
上六味，以水七升，煮取三升，去滓，內膠飴，更上微火消解，溫服一升，日三服。
裏急以下諸證，用小建中湯，此乃第一篇所謂治肝補脾之方治也。厥陰含少陽胆火，胆實則氣壯而強，胆虛則氣餒而悸。腹為足太陰部分，肝胆之火逆於太陰，則腹中痛。厥陰之脈絡於陰器，胆火下泄，則夢失精。陰泄於下，腦應於上，則為衄。脾精不行於四肢，故四肢痠楚而手足煩熱。
脾精不上承，故咽乾而口燥。其病在脾，致病之由則為肝胆，此證肝胆俱虛而不任瀉，故特出建中湯以補脾，使肝藏不虛，則胆火潛藏，豈能洩腎陰而傷脾藏，故又云：「肝虛則用此法」也。
虛勞裏急諸不足，黃耆建中湯主之。
黃耆建中湯方
即小建中湯內加黃耆一兩半，餘依上法。若氣短胸滿者，加生薑。腹滿者去棗加茯苓一兩半，及療肺虛損不足。補氣加半夏三兩。
虛勞一證，急者緩之以甘，不足者補之以溫，上節小建中湯其主方也。但小建中湯於陽虛為宜，陰陽並虛者，恐不能收其全效，仲師因於本方外加黃耆以補陰液，而即以黃耆建中為主名，此外之加減不與焉。氣短胸滿加生薑者，陽氣上虛，故氣短，陰干陽位，故胸滿，因加生薑以散之。
腹滿所以去棗加茯苓者，腹滿為太陰濕聚，防其壅阻脾氣也，因去大棗加茯苓以泄之，濕去而脾精上行，然後肺臟得滋溉之益，故肺之虛損亦主之。補氣所以加半夏者，肺為主氣之藏，水濕在膈上，則氣虛而喘促，故納半夏以去水，水濕下降，則肺氣自調，其理甚明。陳修園以為匪夷所思，不免自矜神秘，蓋彼第見俗工以補為補，而不知以瀉為補，故自負讀書得閒耳。
虛勞，腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味腎氣丸主之（八味腎氣丸見婦人雜病篇）。
虛勞腰痛，少腹拘急，小便不利，此腎陽不充之證也。腎臟虛寒，則水濕不能化氣，膨急於上則腰痛，膨急於下則少腹拘急，此證仲師主以崔氏八味丸，然予曾用之，絕然不應，乃知陳修園易以天雄散為不刊之論也。
原腎臟所以虛寒者，則以腎陽不藏之故，腎陽不藏，則三焦水道得溫而氣反升，水欲下泄，虛陽吸之，此水道所以不通也，方用龍骨、天雄以收散亡之陽，白朮補中以制逆行之水，桂枝通陽以破陰霾之寒，於是天晴雲散，水歸其壑矣。
虛勞，諸不足，風氣百疾，薯蕷丸主之。
薯蕷丸方
薯蕷（三十分）人參（七分）白朮（六分）茯苓（五分）甘草（二十八分）當歸（十分）乾地黃（十分）芍藥（六分）芎藭（六分）麥冬（六分）阿膠（七分）乾薑（三分）大棗（百枚為膏）桔梗（五分）杏仁（六分）桂枝（十分）防風（六分）神麴（十分）豆黃卷（十分）柴胡（五分）白斂（二分）
上二十一味，末之，煉蜜和丸，如彈子大，空腹酒服一丸，一百丸為劑。
虛勞諸不足，是為正虛。風氣百疾是為邪實。正虛則不勝表散，邪實則不應調補，此盡人之所知也。若正虛而不妨達邪，邪實而仍應補正，則非盡人之所知也。仲師虛勞篇於黃耆建中、八味腎氣丸已舉其例，復於氣血兩虛，外感風邪者，出薯蕷丸統治之方。所用補虛凡十二味，舍薯蕷、麥冬、阿膠、大棗外。
實為後人八珍湯所自出，去風氣百疾者凡九味，白斂能散結氣，治癰疽瘡腫，斂瘡口，愈凍瘡，出箭鏃，止痛，大率能通血絡壅塞而排泄之力為多。蓋風之中人，肌腠外閉而脾陽內停，方中用白斂，所以助桂枝之解肌也。風中皮毛，則肺受之，肺氣被阻，欬嗽乃作，方中用桔梗、杏仁所以開肺也。
氣血兩虛，則血分熱度愈低，因生裏寒，方中用乾薑，所以溫裏也。風氣外解必須表汗，然其人血虛，設用麻黃以發之，必致亡陽之變，故但用防風、柴胡、豆卷以泄之。且風著肌肉，脾陽內停，胃中不無宿垢，胃納日減，不勝大黃、枳實，故但用神麴以導之。要之補虛用重藥，懼不勝邪也。
開表和裏用輕藥，懼傷正也。可以識立方之旨矣。
虛勞、虛煩不得眠，酸棗仁湯主之。
酸棗仁湯方
酸棗仁（二升）甘草（一兩）知母、茯苓（各二兩）芎藭（一兩）
上五味，以水八升，煮酸棗仁得六升，內諸藥煮取三升，分溫三服。
酸棗仁湯之治虛煩不寐，予既屢試而親驗之矣。特其所以然，正未易明也。胃不和者，寐不安，故用甘草、知母以清胃熱。藏血之藏不足，肝陰虛而濁氣不能歸心，心陽為之不斂，故用酸棗仁以為君。夫少年血盛，則早眠而晏起，老年血氣衰，則晚眠而晨興，酸棗仁能養肝陰，即所以安魂神而使不外馳也，此其易知者也。惟茯苓、川芎二味，殊難解說。
蓋虛勞之證，每兼失精亡血，失精者留濕，亡血者留瘀。濕不甚，故僅用茯苓（茯苓無真者，予每用豬苓、澤瀉以代之，取其利濕也）。瘀不甚，故僅用川芎。此病後調攝之方治也。
五勞虛極羸瘦，腹滿不能飲食，食傷、憂傷、飲傷、房室傷、飢傷、勞傷、經絡營衛氣傷，內有乾血，肌膚甲錯，兩目黯黑，緩中補虛，大黃蟅蟲丸主之。
大黃蟅蟲丸方
大黃（十分蒸）黃芩（二兩）甘草（三兩）桃仁（一升）杏仁（一升）芍藥（四兩）乾地黃（十兩）乾漆（一兩燒令煙盡）虻蟲（一升去翅足熬）水蛭（百枚熬）蠐螬（百枚熬）蟅蟲（半升熬）
上十二味，末之，煉蜜和丸，小豆大，酒服五丸，日三服。
大黃蟅蟲丸主治為五勞虛極羸瘦腹滿不能飲食，外證則因內有乾血，肌膚甲錯，兩目黯黑，立方之意，則曰緩中補虛。夫桃仁、芍藥、乾漆，所以破乾血（芍藥破血，人多不信，試問外科用京赤芍何意），加以虻蟲、水蛭、蠐螬、蟅蟲諸物之攻瘀（蟅蟲俗名地鱉蟲，多生竈下垃圾中，傷藥中用之，以攻瘀血，今藥肆所用硬殼黑蟲非是）。有實也，大黃以瀉之。
有熱也，杏仁、黃芩以清之。其中惟甘草緩中，乾地黃滋養營血，統計全方，似攻邪者多而補正者少。仲師乃曰：「緩中補虛。」是有說焉，譬之強寇在境，不痛加剿除，則人民無安居之日，設漫為招撫，適足以養疽遺患。是攻瘀，即所以緩中，緩中即所以補虛也。今有患陽明實熱者，用大承氣湯不死，用滋陰清熱之藥者，終不免於死，則本方作用，可以比例而得之矣。