1《傷寒發微》
其不用龍骨、牡蠣以定煩燥,吳茱萸湯以止吐逆者,為中脘氣和,外脫之陽氣,自能還入胃中也。此誤用桂枝湯後救逆第一方治,而以復中陽為急務者也。至於腳之攣急,則當另治。脾為統血之藏,而主四肢,血中溫度,以發汗散亡,不能達於上下,故手足厥。陽氣上逆,至於咽乾吐逆,則津液不降。
血不濡於經脈,故腳攣急。師為作芍藥甘草湯,一以達營分,一以和脾陽,使脾陽動而營氣通,則血能養筋而腳伸矣。此誤用桂枝湯後救逆第二方治,以調達血分為主者也(芍藥通血之瘀,故婦入腹中疾痛用之,外證癰膿脹痛亦用之,可以識其效力矣)。至於胃氣不和,譫語,重發汗燒針亡陽,則於誤發汗,外歧出之證,治法又當別論。
夫胃中水穀之液充牣,則潤下而入小腸。胃中之液,為發汗所傷,則燥實不行,壅而生熱。穢熱之氣,上衝於腦,則心神為之蒙蔽,而語言狂亂,則稍稍用調胃承氣以和之。若以發汗手足冷,燒針以助其陽氣,陽氣一亡再亡,不獨中陽虛,並腎陽亦虛,乃不得不用四逆湯矣(芍藥甘草湯,並腸癰之右足不伸者用之亦效。甲戌六月,於陸家根驗之)。
問曰:「證象陽旦,按法治之而增劇,厥逆,咽中乾,兩經拘急而譫語。師言夜半手足當溫,兩腳當伸,從如師言,何以知此。」答曰:「寸口脈浮而大,浮為風,大為虛,風則生微熱,虛則兩脛攣。病形象桂枝,因加附子參其間,增桂令汗出,附子溫經,亡陽故也。厥逆,咽中乾,煩燥,陽明內結,譫語煩亂,更飲甘草乾薑湯。夜半陽氣還,兩足當熱,脛尚微拘急,重與芍藥甘草湯,爾乃脛伸。以承氣湯微溏,則止其譫語,故知病可愈。」
此節申明上節之義,示人治病之法,當辨緩急也。太陽中風,發熱汗出惡風,為桂枝湯證,惟腳攣急不類。按寒濕在下,則足脛痠疼,當用附子以溫腎,却不知此證之自汗出為表陽虛,心煩、腳攣急為裏陰虛,更用桂枝發汗,則表陽更虛,而手足冷。汗出則裏陰更虛,由是津液不足而咽乾,血不養筋而拘急,胃中燥而譫語,但救逆當先其所急。
手足厥冷,為胃中陽氣亡於發汗,不能達於四肢,故先用乾薑甘草湯以復中陽,而手足乃溫。脛拘急為血隨陽鬱,不能下濡筋脈,故用疏營分瘀滯之芍藥,合甘緩之甘草,使血得下行而濡筋脈,而兩腳乃伸。至如胃中燥熱而發譫語,則為穢濁上蒙於腦,一下而譫語即止,故治法最後。
太陽病,項背強几几,無汗,惡風,葛根湯主之。
葛根湯方
葛根(四兩)麻黃(三兩)芍藥(二兩)生薑(二兩)甘草(二兩)大棗(十二枚)桂枝(二兩)
上七味,以水一斗,先煮麻黃、葛根減二升。去上沫,內諸藥,煮取三升,溫服一升,覆取微似汗。
《傷寒發微》:
[以下為譯文內容]
不使用龍骨、牡蠣來安定煩躁,也不用吳茱萸湯止嘔吐,是因為中脘氣機調和,外脫的陽氣自然能回歸胃中。這是誤用桂枝湯後的第一救治方案,以恢復中焦陽氣為首要任務。至於腳部攣急,則需另行治療。脾是統攝血液的臟腑,主管四肢,血液因發汗而耗散溫度,無法通達全身,所以手足冰冷。陽氣上逆導致咽喉乾燥、嘔吐,使津液不能下行。
血液無法滋潤經脈,所以腳部攣急。張仲景因此制定芍藥甘草湯,一方面疏通營分,一方面調和脾陽,使脾陽運轉而營氣通暢,血液就能滋養筋脈而使腳部舒展。這是誤用桂枝湯後的第二救治方案,以調理血分為主(芍藥能化解血液瘀滯,所以用於婦女腹中疼痛,外證癰膿脹痛也用它,可見其功效)。至於胃氣不和、譫語,或因重發汗、燒針導致亡陽,這些因誤發汗產生的變證,治法又另當別論。
當胃中水谷津液充足時,會潤澤下行進入小腸。若胃中津液被發汗所傷,則燥實不通,壅塞生熱。濁熱之氣上衝頭腦,使心神蒙蔽而語言狂亂,此時可少量使用調胃承氣湯調和。若因發汗導致手足冰冷,再用燒針助陽氣,陽氣一再耗損,不僅中陽虛,連腎陽也虛,就必須用四逆湯救治(芍藥甘草湯對腸癰導致的右腿無法伸直也有效。甲戌年六月,曾在陸家根病例驗證)。
問答部分:
問:“症狀類似陽旦證,按常規治療卻加重,出現厥逆、咽乾、兩腿拘急和譫語。老師說半夜手足會轉暖、兩腳會伸展,後來果然如此。為何能預知?”
答:“寸口脈浮而大,浮主風邪,大主虛損。風邪生微熱,虛損致兩腿攣急。病狀似桂枝證,但誤加附子並增加桂枝發汗,導致亡陽。厥逆、咽乾、煩躁、陽明內結、譫語,先用甘草乾姜湯。半夜陽氣回復,雙腳轉暖;再予芍藥甘草湯,腿即舒展。最後用承氣湯通便,譫語自止,故知病癒。”
此段闡明治療方案需分緩急。太陽中風有發熱汗出惡風,屬桂枝湯證,但腳攣急不合。誤認為寒濕在下用附子,實為表陽虛(自汗)兼里陰虛(心煩腳攣)。誤用桂枝加重後,先用乾姜甘草湯恢復中陽使手足溫;再用芍藥甘草湯活血濡筋使腳伸;最後用承氣湯除燥熱止譫語。
葛根湯方:
葛根四兩、麻黃三兩、芍藥二兩、生薑二兩、甘草二兩、大棗十二枚、桂枝二兩。
以十升水先煮麻黃、葛根至八升,去沫後入余藥煎取三升,每次溫服一升,覆蓋取微汗。