曹氏

《傷寒發微》 (10)

1《傷寒發微》

太陽病,發熱惡寒,熱多寒少,宜桂枝二越婢一湯。脈微弱者,此無陽也,不可發汗。(此條訂正)

桂枝二越婢一湯

桂枝、芍藥、麻黃、甘草(各十八銖)大棗(四枚)生薑(一兩二銖)石膏(二十四銖,碎綿裹,後倣此)

上七味,以水五升,煮麻黃一二沸,去上沫,內諸藥,煮取二升,去滓,溫服一升。

此節為風寒兩感治法。中風之確證在發熱,傷寒之確證在惡寒。熱多寒少,則風重而寒輕,師於是用桂枝二以解肌,越婢一以解表,便當汗出而愈。設令寒多熱少,麻黃重於桂枝,不可言知,越婢之有石膏,又當在禁例矣。按「宜桂枝二越婢一」湯句,當在熱多寒少下,今在節末,實為傳寫之誤。

否則既云不可發汗,猶用此發汗之藥,有是理乎?若夫脈微弱而無陽,惡寒甚,則宜乾薑附子湯,不甚,亦宜芍藥甘草附子湯,此正可以意會者也。

服桂枝湯,或下之,仍頭項強痛,翕翕發熱,無汗,心下滿,微痛,小便不利,桂枝去桂加茯苓白朮湯主之。小便利,則愈。

桂枝去桂加茯苓白朮湯方

芍藥(三兩)甘草(二兩)生薑、白朮、茯苓(各三兩)大棗(十二枚)

上六味,以水八升,煮取三升,去滓,溫服一升。

服桂枝湯,汗從肌腠外泄,便當盡劑而愈。或服湯已,而汗出不徹,或因表汗未泄,而反下之,則水氣當停心下。水鬱於中,則陽冒於上,而頭項為之強痛。翕翕發熱而無汗者,停蓄之水,不能作汗故也。水停心下,則心下滿而微痛。水氣不行,故小便為之不利。方用芍藥、甘草以舒頭項之強急,生薑、大棗溫中而散寒,白朮、茯苓去水而降逆,但使水道下通,則水之停蓄者,得以舒泄,而標陽之鬱於頭項及表分者散矣。邪不陷於在背之經輸,故不用升提之葛根。

水在心下而不在下焦,故不用豬苓、澤瀉。去桂枝者,則以本病當令水氣內消,不欲令陽氣外張故也。

傷寒脈浮,自汗出,小便數,心煩,微惡寒,腳攣急,反與桂枝,欲攻其表,此誤也。得之便厥,咽中乾,煩躁,吐逆者,作甘草乾薑湯與之,以腹其陽。若厥愈足溫者,更作芍藥甘草湯與之,其腳即伸。若胃氣不和譫語者,少與調胃承氣湯。若重發汗,復加燒針者,四逆湯主之。

甘草乾薑湯方

甘草(四兩)乾薑(二兩)

上兩味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

芍藥甘草湯方。

芍藥、甘草(炙各四兩)

上兩味,以水三升,煮取一升五合,去滓,分溫再服。

自汗出,微惡寒為表陽虛。心煩,小便數,腳攣急為裏陰虛。蓋津液耗損,不能濡養筋脈之證也。表陽本虛,更發汗以亡其陽,故手足冷而厥。裏陰本虛,而更以桂枝發汗,傷其上潤之液,故咽中乾。煩燥吐逆者,乃陽亡於外,中氣虛寒之象也,故但需甘草乾薑湯溫胃以復脾陽,而手足自溫,所以不用附子者,以四肢稟氣於脾,而不稟氣於腎也。

白話文

《傷寒發微》

太陽病,發熱惡寒,但熱多寒少,宜用桂枝二越婢一湯。若脈象微弱,表示陽氣不足,此時不可發汗。(此條經文經修訂)

桂枝二越婢一湯

桂枝、芍藥、麻黃、甘草(各十八銖),大棗(四枚),生薑(一兩二銖),石膏(二十四銖,研碎並用棉布包裹,後續方劑中石膏均如此處理)。

以上七味藥,用五升水,先煮麻黃一至二沸,去掉浮沫,再加入其餘藥物,煮至二升藥液,濾去藥渣,溫服一升。

此條討論的是風寒兩感並治的方法。中風的明確症狀是發熱,傷寒的明確症狀是惡寒。若熱多寒少,表示風邪較重而寒邪較輕,醫者此時用二份桂枝湯以解肌表之邪,一份越婢湯以解表邪,患者服藥後應能出汗而痊癒。若寒多熱少,則麻黃的比例應超過桂枝,這是不言而喻的;而越婢湯中含有石膏,若寒邪較重,石膏便應禁用。

經文“宜桂枝二越婢一湯”一句,本應在“熱多寒少”之後,現置於文末,顯然是傳抄錯誤所致。否則,既然說“不可發汗”,卻又用此發汗之藥,豈非矛盾?若脈象微弱且陽氣不足,惡寒嚴重,則宜用乾姜附子湯;若不甚嚴重,亦可用芍藥甘草附子湯,此需結合實際情況靈活判斷。

服桂枝湯後,或下法治療後,仍頭項疼痛、微微發熱但無汗、心下脹滿隱痛、小便不利者,宜用桂枝去桂加茯苓白術湯。小便通暢後,病情即愈。

桂枝去桂加茯苓白術湯

芍藥(三兩),甘草(二兩),生薑、白術、茯苓(各三兩),大棗(十二枚)。

以上六味藥,用八升水煮至三升,去藥渣後溫服一升。

服桂枝湯後,汗液應從肌膚排出,病即應痊癒。若服藥後汗出不徹底,或表邪未解卻誤用下法,則水氣可能停聚於心下。水濕郁滯於內,陽氣浮越於上,導致頭項強痛。微微發熱而無汗,是因水濕停蓄,無法化汗排出。水濕停於心下,故心下脹滿隱痛;水氣不暢,故小便不利。方中用芍藥、甘草舒緩頭項強急;生薑、大棗溫中散寒;白術、茯苓利水降逆。只要水道通暢,停蓄的水濕得以排出,浮於頭項及表部的陽氣自然消散。邪未陷於背部經輸,故無須葛根升提。水濕停於心下而非下焦,故不用豬苓、澤瀉。去桂枝之意,在於此證需令水濕內消,而不欲令陽氣外浮。

傷寒病,脈浮、自汗出、小便頻數、心煩、微惡寒、腳部拘攣,若誤用桂枝湯以攻表,屬治誤。誤治後出現手腳冰冷、咽喉乾燥、煩躁嘔吐等症,宜用甘草乾姜湯以溫復陽氣。若手腳轉暖,則再用芍藥甘草湯,腳即能伸展。若胃氣不和而譫語,可少量給予調胃承氣湯。若反復發汗或加重燒針治療,導致病情惡化,宜用四逆湯。

甘草乾姜湯

甘草(四兩),乾姜(二兩)。

以上二味藥,用三升水煮至一升五合,去藥渣後分兩次溫服。

芍藥甘草湯

芍藥、甘草(炙,各四兩)。

以上二味藥,用三升水煮至一升五合,去藥渣後分兩次溫服。

自汗出、微惡寒,是表陽虛的表現;心煩、小便頻數、腳部拘攣,是里陰虛的表現,皆因津液耗損,無法濡養筋脈所致。表陽已虛,再用汗法更傷陽氣,故手足厥冷;里陰已虛,再用桂枝發汗,耗傷津液,故咽喉乾燥。煩躁嘔吐,是陽氣外亡、中氣虛寒之象,故只需甘草乾姜湯溫胃以恢復脾陽,手足自然轉溫。不用附子的原因,在於四肢之氣由脾所主,而非腎所主。