《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (4)
《金匱發微》 (4)
1. 瘧病脈證並治第四
師曰：「瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之差。弦遲者可溫之，弦緊者可發汗針灸也，浮大者可吐之。弦數者風發也，以飲食消息止之。」
弦為少陽之脈，此盡人之所知也。然瘧病何以屬少陽，則以手少陽三焦寒水不得暢行皮毛之故。究其病由，厥有數因。人當暑令，靜處高堂邃宇，披襟當風，則汗液常少，水氣之留於皮毛之裏者必多，秋風一起，皮毛收縮，汗液乃凝冱於肌理，是為一因。勞力之人，暑汗沾漬，體中陽氣暴張，不勝煩熱，晝則浴以涼水，夜則眠當風露，未經秋涼，皮毛先閉，而水氣留著肌理者尤多，是為二因。又或秋宵苦熱，驟冒曉涼，皮毛一閉，水氣被遏，是為三因。
白話文：
老師說：「瘧疾的脈象是弦脈，弦脈跳動快的是熱證，跳動慢的是寒證，弦脈細小緊的是虛證。跳動慢的可以用溫熱的方法治療，跳動快的可以用發汗針灸治療，浮大脈可以用吐法治療。弦脈跳動快的是風邪入侵，可以用飲食調養和休息的方法緩解。」弦脈屬於少陽經的脈象，這是眾所周知的事。但為什麼瘧疾屬於少陽經的病症呢？因為手少陽三焦經的寒水無法順暢運行到皮毛，導致病症。究其病因，有以下幾個原因：人體在夏季炎熱的時候，如果長時間待在通風良好的高處，敞開衣服吹風，就會出汗少，水氣積聚在皮毛裡。到了秋天，氣溫下降，皮毛收縮，汗液就會凝結在肌理，這是第一個原因。勞動強度大的人，夏季出汗太多，體內陽氣旺盛，無法忍受炎熱，白天用涼水洗澡，晚上睡在風露之中，還沒等到秋天涼爽，皮毛就已經閉塞，水氣積聚在肌理，這是第二個原因。還有一些人，在秋季夜晚天氣炎熱，突然遇到清晨的寒冷，皮毛閉塞，水氣被阻擋，這是第三個原因。
三因雖有輕重之別，而皮裏膜外，並留水氣，故其脈皆弦。痰飲之脈必弦者，由其有水氣故也。太陽寒水痹於外，一受秋涼，遂生表寒。營血受壓，與之相抗，是生表熱。故有寒熱往來之變。惟水氣輕者，隨衛氣而動，休作日早，其病易愈。水氣重者，隨營血內伏，休作日晏，其病難愈。
血熱內張，故脈弦數而多熱。水寒外勝，故脈弦遲而多寒。長女昭華治多熱者，用小柴胡湯加石膏、知母，治多寒者，則加乾薑、桂枝，此本孫氏《千金方》，每歲秋間，治癒者動至數十人，足補仲師方治之闕。至如弦小緊者下之差，或不盡然。所謂小緊者，或即溫瘧其脈如平之謂。
白話文：
雖然風寒濕這三種病因有輕重程度的不同，但它們都會滯留在皮膚和肌肉之間，帶來水濕之氣，因此病人的脈象通常表現為弦脈。痰飲病人的脈象之所以呈現弦脈，正是因為體內有水濕之氣的存在。當人體的太陽經（這裡指涉的是中醫的六經之一，與體表的防禦有關）受到寒水之邪影響，在秋季感受到寒涼時，就會產生表層的寒症。血液和營氣在這種情況下會與外邪相抵抗，進而產生表熱的症狀，因此病人會出現寒熱交替的現象。如果水濕之氣較輕，它隨著衛氣的運行而變化，症狀的發作時間較早，且病情容易好轉。若水濕之氣嚴重，則跟隨營血潛藏在體內，發作時間較晚，病情就不易痊癒。
內臟中的血液如果過熱，脈象就會變得弦且快，同時伴有熱象。相反地，如果外界的寒濕之邪佔上風，脈象就會弦且緩慢，且伴有寒象。長女昭華治療熱症較重的患者，會使用小柴胡湯加上石膏和知母；治療寒症較重的患者，則會加入乾薑和桂枝，這種療法源自孫思邈的《千金方》。每年秋季，用此方法治愈的病人多達數十人，大大彌補了張仲景方劑在此方面的不足。然而，對於那些脈象細小而緊繃的病人，使用瀉下的治療方式可能會有效，但也不是絕對的。這裡所說的細小而緊繃的脈象，有時可能是指瘟疫類疾病，其脈象看似平和，實際上需要根據具體情況細心診斷。
蓋溫瘧之為病，但熱不寒，即寒亦甚微，渴飲惡熱，不勝煩苦。本屬陽明熱證，用桂枝白虎湯後，表雖解而腹及少腹必脹痛，即不痛，亦必大便不行。予嘗治斜橋一妊婦，先病溫瘧，繼病腹痛，先用桂枝白虎湯，愈後，繼以腹痛下利，用大承氣湯而愈，後治一年近不惑之老人亦然，可見下之而差，為溫瘧言之。
辛未六月，浦東門人吳雲峰患間日瘧，發則手足攣急麻木，口苦吐黃水，午後熱盛譫語，中夜手足不停，脈滑數而弦，用大柴胡湯下之，一劑而差。此可證當下之瘧脈，不定為弦小緊矣。遲為血寒，故弦遲者可溫之。弦緊為太陽傷寒之脈，水氣留著皮毛，故可發汗。留著肌腠，故可針灸。
白話文：
溫瘧這種疾病的特點是只有發熱而不感到寒冷，即便有寒的感覺也非常輕微，病人會口渴想喝水，厭惡燥熱，並且極度苦惱不安。這種病症本質上屬於陽明經的熱性病狀。使用桂枝白虎湯治療之後，雖然表層症狀可能得到緩解，但是腹部及小腹部往往會出現脹痛的情況；即使不感到痛，也常常會有便秘的情況。我曾經治療過一位住在斜桥的孕婦，她先得了溫瘧，接著又腹痛。起初我用了桂枝白虎湯，癥狀好轉後，隨之而來的是腹痛和腹瀉，於是改用大承氣湯治療，結果痊癒了。後來我也用同樣的方式治療了一位接近四十歲的老人，效果也是好的，由此可見，對於溫瘧來說，適時的瀉下治療可以達到很好的療效。
在辛未年六月，我浦東的弟子吳雲峰患上了間日疟，發病時手腳會痙攣麻木，口中苦味且吐出黃色的液體，下午時熱勢更甚還會胡言亂語，半夜時手腳動作不停，脈象滑數且帶有弦象。我用大柴胡湯為他瀉下治療，一劑藥後病情就明顯好轉了。這個例子證明了需要瀉下的疟疾病人的脈象，不一定局限於弦細緊的特徵。緩慢的脈象通常代表血液受寒，因此弦而緩的脈象可以考慮用溫熱的藥物治療。脈象弦緊通常是太陽經受寒的表現，意味著水氣滯留在皮膚和毛髮之間，這種情況適合使用發汗的治療方式。如果水氣滯留在肌肉表層，則可以考慮採用針灸治療。
浮大之脈，陽氣上盛，證當自吐，不吐其胸必悶，故可用瓜蒂赤小豆散以吐之。至謂弦數者為風發，證狀未明，以理斷之，大約風陽暴發，兩手拘攣，卒然嘔吐。若吳生之證，所謂以飲食消息止之者，不過如西瓜汁、蘆根湯、菜豆湯之類，清其暴出之浮陽，然究不如大柴胡湯，可以劖除病根也。惟此證病後胃氣大傷，飲食少進，當以培養胃氣為先務，此又不可不知耳。
病瘧，結為癥瘕，如其不差，當云何？師曰：「此名瘧母，急治之。以月一日發，當十五日愈。設不差，當月盡解。宜鱉甲煎丸。」
白話文：
脈象浮大，表示體內陽氣向上過盛，按理來說病人應該會自然嘔吐，如果沒有嘔吐，胸口就會感到悶塞不適，因此可以使用瓜蒂赤小豆散來誘導嘔吐。至於脈象弦數，通常意味著風邪發作，雖然具體症狀不明，但大致判斷為風陽突然爆發，可能伴有雙手痙攣及突發性嘔吐。對於吳某所遇到的情況，所說通過調整飲食來緩解病情，實際上是指使用像西瓜汁、蘆根湯或是菜豆湯這類食物，目的是清除突然上升的過盛陽氣，然而這些方法終究比不上大柴胡湯更能从根本上治療病根。但是這種病症之後，往往會導致胃氣大受損傷，進食減少，因此首要之務應是調養胃氣，這點千萬不能忽略。
至於患病後出現的瘧疾，如果轉化為癥瘕（即腹部有固定或移動的包塊），如果情況沒有好轉，該怎么辦呢？老師說：“這被稱為瘧母，需要及時治療。如果癥狀從月初開始發作，預計到月中就能痊愈。如果到了月中仍未見好轉，則應在月末前解決問題。建議使用鱉甲煎丸進行治療。”
鱉甲煎丸方
鱉甲（十二分炙）烏扇（三分燒，即射干）黃芩（三分）柴胡（六分）鼠婦（三分熬）乾薑、大黃、桂枝、石葦（去毛）、厚朴、紫葳（即淩霄）、半夏、阿膠（各三分）芍藥、牡丹（去心）、蟅蟲、葶藶、人參（各一分）瞿麥（二分）蜂窠（四分炙）赤硝（十二分）蜣螂（六分熬）桃仁（二分去皮尖研）
白話文：
鳖甲煎丸方
鳖甲（十二分，炙烤过）乌扇（三分，烧制过，也就是射干）黄芩（三分）、柴胡（六分）、鼠妇（三分，熬制）、干姜、大黄、桂枝、石苇（去除毛）、厚朴、紫葳（即凌霄花）、半夏、阿胶（以上各项均为三分）芍药、牡丹（去芯）、蟅虫、葶苈、人参（以上各项均为一分）、瞿麦（二分）、蜂窝（四分，炙烤过）、赤硝（十二分）、蜣螂（六分，熬制）、桃仁（二分，去皮尖并研磨）。
这个药方包含了多种中药材，经过不同的处理方式如炙烤、烧制、熬制等，然后按份量混合制成鳖甲煎丸，用于特定的医疗目的。
上二十三味為末，取煅竈下灰一斗，清酒一斛五升浸灰，俟酒盡一半，著鱉甲於中，煮令氾濫如膠漆，絞取汁，內諸藥煎為丸。如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，無鼠婦、赤硝二味。
病瘧之由，不外寒熱，早用加減小柴胡湯，何至十五日、一月而始愈。況一月不差，結為癥瘕之說，尤不可信，此傳寫之誤也。瘧母之成，多在病癒之後，豈有瘧未差而成瘧母者。此痞或在心下，或在臍下，大小不等，惟鱉甲煎丸至為神妙，或半月而消盡，或匝月而消盡。予向治朱姓板箱學徒，及沙姓小孩親驗之。
白話文：
將二十三味藥材磨成粉末，取煅燒過後的灶下灰一斗，用一斛五升的清酒浸泡灰燼，待酒液減少一半後，放入鱉甲，煮沸至濃稠如膠漆，過濾取汁，加入藥粉煎煮成丸藥。丸藥大小如梧桐子，空腹服用七粒，每日三次。《千金方》中使用十二片鱉甲，另外還有海藻三分、大戟一分，不含鼠婦、赤硝這兩種藥材。
瘧疾的病因無非是寒熱交戰，只要及時服用加減小柴胡湯，怎麼會拖到十五天、一個月才痊癒呢？況且，一個月都未痊癒，就說會結為癥瘕，更是不可信，這應該是傳抄錯誤。瘧母的形成，大多發生在病癒之後，怎麼會有瘧疾尚未痊癒就形成瘧母的說法呢？這種痞塊，有的在心窩，有的在肚臍下方，大小不一，但用鱉甲煎丸治療效果特別好，有的半個月就消散，有的則需要一個月。我以前治療過朱姓板箱學徒和沙姓小孩，親眼見證了鱉甲煎丸的神奇療效。
蓋此證以寒瘧為多，胎瘧亦間有之，他瘧則否。北人謂瘧為脾寒，南人謂無痰不成瘧，二者兼有之。脾為統血之藏，脾寒則血寒，脾為濕藏，濕勝則痰多，痰與血並，乃成癥瘕。方中用桃仁、蟅蟲、蜣螂、鼠婦之屬以破血，葶藶以滌痰，君鱉甲以攻痞，而又參用小柴胡湯以清少陽，乾薑、桂枝以溫脾，阿膠、芍藥以通血，大黃、厚朴以調胃，赤硝、瞿麥以利水而泄濕，瘧母乃漸攻而漸消矣。
細玩此節文義，當云：「病瘧結為癥瘕，如其不差當云何？」師曰：「名曰瘧母，當急治之，以月一日發，當十五日愈。設不差，當月盡解。宜鱉甲煎丸。」陳修園、黃坤載輩望文生訓，殊欠分曉。
白話文：
這種病症多半是寒瘧，偶爾也有胎瘧，其他類型的瘧疾則沒有。北方人認為瘧疾是脾寒，南方人認為瘧疾沒有痰就成不了，其實兩種說法都有道理。脾臟是統血的器官，脾寒則血液也會寒涼；脾臟也是濕氣的儲藏地，濕氣過盛就會產生很多痰，痰和血結合就會形成癥瘕。藥方中使用桃仁、蟅蟲、蜣螂、鼠婦等藥物破血，葶藶滌痰，鱉甲攻痞，並加入小柴胡湯清少陽，乾薑、桂枝溫脾，阿膠、芍藥通血，大黃、厚朴調胃，赤硝、瞿麥利水泄濕，這樣瘧母就會慢慢被攻破消散。
仔細研讀這段文字，應該要問：「如果瘧疾形成癥瘕，一直不痊癒怎麼辦？」老師說：「這種情況叫做瘧母，要立即治療，以月一日發病，十五日內應該痊癒。如果還沒有痊癒，月底就會自行解除。應該服用鱉甲煎丸。」陳修園、黃坤載等人只看字面意思，完全不明白道理。
師曰：「陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣。煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉。」
此節為溫瘧標準，陰氣孤絕，或由汗出太過，或由亡血失精，水分不足，血熱獨強。溫瘧之證，其脈不弦者，水分虛也。水分不足，則亢陽無制，是為厥陽獨行，故此病不發，則如平人，一發即身熱如灼，渴欲飲冷，氣短胸悶，其苦不可言喻。手足熱者，謂不似尋常瘧證，手足尚見微寒也。
欲嘔者，陽氣上亢，胆胃逆行也。但熱不寒，故名癉瘧（《說文》：「癉，勞也。」人勞則陽氣張，觀於勞力之人，雖冬令多汗，陽氣以用力外出之明證也）。邪氣內藏於心，外舍於分肉之間，不過形容表裏俱熱，非謂心藏有熱，各藏各府無熱也。予謂胃主肌肉，觀下文肌肉消爍，此證當屬陽明。
白話文：
老師說：「當陰氣極度衰弱，陽氣單獨旺盛時，就會出現發熱且感到氣短乏力的状况，伴有心中煩躁不安，手腳發熱並且想吐，這種情況稱為癉瘧。如果只是發熱而不感到寒冷，那是因為邪氣潛藏在心臟內部，在身體的肌肉層間游走，導致身體消瘦，肌肉萎縮。」
這段描述的是溫瘧的典型特徵，陰氣的嚴重虧損可能源於過度出汗、大量失血或精液流失，以及體內水分不足，使得血液過熱而陽氣獨盛。在溫瘧的情況下，如果脈象不呈現弦緊狀，便是體內水分虧虛的表現。水分不足會導致過盛的陽氣無法受到約束，形成厥陽獨自偏盛的局面，因此在病情未發作時，患者看起來如同常人，一旦發作則全身高熱如焚，口渴想要飲冷水，氣短胸悶，痛苦難以言表。手腳發熱是指與一般瘧疾不同，即便在發作時手腳也不會有輕微的寒意。
感到想吐是因為陽氣過旺，影響到膽胃的正常運行。只有發熱而沒有寒冷的症狀，因此稱為癉瘧（根據《說文解字》：「癉，勞累的意思。」人處於勞累狀態時，陽氣趨於旺盛，從勞動者即使在冬季也易出汗，可見這是陽氣因用力而向外散發的明證）。所謂邪氣內藏心臟，外表現於肌肉之間，並不是指心臟本身有熱，或者其他臟腑都無熱象，而是形容身體內部和表面都有熱象存在。我認為，由於胃主宰肌肉的健康，而後文提到肌肉消瘦萎縮，此病症應該與陽明經有關。
原人一身肌肉，由水分與血分化合，水液本自不足，又經表裏俱熱，亢熱薰灼，血分益增枯燥，則既類堯肌如臘，欲求如郭重之肥，見惡於季康子者，不可得矣。大肉痿陷，大骨枯槁，能久存乎。
溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之。
白虎加桂枝方
知母（六兩）石膏（一斤）甘草（二兩炙）粳米（二合）桂枝（三兩）
上五味，以水一斗煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
溫瘧之為病，太陽標熱併入陽明之證也。太陽之氣不宣，則陽明之熱不去，此仲師用桂枝白虎湯之義也。外無水氣壓迫，故其脈不弦。一身無寒但熱，骨節煩疼，及腰痠時嘔，則諸瘧並有之，不惟溫瘧為然。此於診病時親見之，但不如溫瘧之甚耳。獨怪自來註家，多稱「冬不藏精，水虧火盛」。
白話文：
人的全身肌肉，是由水分和血液相互转化合成的。本来体内的水分就容易不足，再加之身体内外都出现热象，过度的热量熏烤，使得血液分部更加干燥。如此一来，肌肉就像干枯的腊肉一样，想要拥有像郭重那样肥胖的体态，即便是让季康子厌恶的程度，也是不可能达到的了。严重的肌肉萎缩下陷，大骨头变得枯槁，这样的情形怎能长久维持生命呢？
患温疟的人，他们的脉象看似平常，身体没有寒意，只有发热，骨节感到烦躁疼痛，时常恶心，这时应以白虎加桂枝汤为主来治疗。
白虎加桂枝的配方如下：
- 知母（六两）
- 石膏（一斤）
- 甘草（二两，炙烤过）
- 粳米（二合）
- 桂枝（三两）
将这五味药材，加入十升水中一同煮，直至米煮熟，滤去药渣后，趁温服用一升，每天分三次服用。
温疟这种病症，其实是太阳经的标热合并到了阳明经的表现。太阳经的气机不能宣发，导致阳明经的热邪无法排出，这就是张仲景使用桂枝白虎汤的原理所在。因为外部没有水湿邪气的压迫，所以脉象不会显得弦紧。全身无寒仅有热感，骨节烦躁疼痛，以及偶尔的腰酸恶心，这些都是各种疟疾共有的症状，并非仅限于温疟。我在诊疗过程中亲眼见过这类情况，只是在其他类型的疟疾中表现得没那么严重罢了。颇为奇怪的是，历来许多注释家大多强调“冬天未能妥善蓄养精气，导致水亏火旺”。
若《內經．瘧論》：「冬中風寒，氣藏骨髓，遇大暑而發」云云，尤為荒誕。治貴實驗，安用此浮誇之言，使非陽明實熱，何以溫瘧服桂枝白虎湯愈後，乃又有大承氣湯證耶。
瘧多寒者，名曰牡瘧。蜀漆散主之。
蜀漆散方
蜀漆（洗去腥）雲母石（燒二日夜）龍骨（各等分）
上三味，杵為散，未發前，以漿水服半錢匕。
白話文：
《內經·瘧論》中說「冬中風寒，氣藏骨髓，遇大暑而發」，這種說法實在荒唐。醫治疾病要以實驗為依據，怎麼能用這種誇張的言論呢？如果病人不是陽明實熱，怎麼可能溫瘧服桂枝白虎湯治癒後，又出現承氣湯證呢？
瘧疾中寒氣重的，叫做牡瘧，可以用蜀漆散來治療。
蜀漆散的配方是：蜀漆（洗去腥味）、雲母石（燒兩天兩夜）、龍骨（各等分）。
將以上三味藥研成粉末，未發病前，用漿水服用半錢匕。
瘧之所以多寒者，皮毛為水氣所遏，陽氣不得宣也。水氣留於上膈，則寖成痰涎，故世俗有「無痰不成瘧」之說。蜀漆為常山苗，能去濕痰，故用之以為君。雲母石《本經》主治中風寒熱，如在舟車，是為止眩暈鎮風陽之品。龍骨當為牡蠣之誤，《本經》牡蠣主治欬逆，並言治痰如神，水歸其宅。
可見蜀漆散方治，專為風痰眩暈而設。蓋上膈之濕痰去，然後陽氣得以外達，益可信無痰不成瘧之說，為信而有徵矣。
補三陰瘧方治
瘧之輕者日發，血分熱度漸低則間日發，熱度更低則間二日發，世俗謂之三陰瘧。然此證仲師既無方治，俗工又不能醫，故常有二三年始愈者。予蚤年即好治病，有鄉人以三陰瘧求診，診其脈，遲而弱。予決其為正氣之虛，為之凝方。後此鄉人愈後，將此方遍傳村巷，愈十餘人。
白話文：
疟疾之所以常常伴随寒战，是因为体表的皮毛被湿气所阻碍，使得身体内的阳气无法正常宣发。湿气停留在上部胸膈位置，逐渐积累就形成了痰涎，因此民间有“无痰不成疟”的说法。蜀漆实际上是常山这种植物的嫩枝叶，它能够去除湿痰，所以被用作主要药物（君药）。云母石根据《本草经》记载，主要治疗因中风引起的寒热症状，如同人在颠簸的舟车中感到的眩晕，是一种能够止眩晕、镇定因风邪引起的阳气躁动的药物。龙骨可能是对牡蛎的误记，《本草经》中提到牡蛎能治疗咳嗽逆气，并且说它在治痰方面效果神奇，能够让积水回归其应有的位置。
由此可见，蜀漆散这一方剂的治疗目的，主要是针对由风痰引起的眩晕。只有去除了上胸膈的湿痰，阳气才能顺畅地向外散发，这更加印证了“无痰不成疟”的说法，是真实而有根据的。
补三阴疟方治
疟疾病情较轻时，可能每天发作一次；随着血液中的热度逐渐降低，可能变为隔天发作一次；当热度进一步下降时，则可能每两天发作一次，民间将这种情况称为三阴疟。然而，对于这种病症，即便是著名的医家张仲景也没有提供特定的治疗方剂，而一般的医生又难以治愈，因此常有患者需要两三年才能康复。我早年就热衷于治病救人，曾有一位乡亲因为三阴疟来求诊，我为其把脉，发现脉象迟缓而弱。我判断这是正气虚弱所致，于是为他调配了一个药方。后来，这位乡亲痊愈后，将这个方子广泛传播于邻里之间，结果又帮助了十多个人康复。
後於李建初書塾診其姪克仁之子，脈證並同，即書前方授之，二劑愈。名常山草果補正湯，此方並治虛瘧。癸酉十月初三日，麥加利銀行茶役韓姓子，寒熱日三四度發，服此汗出而愈。方用常山四錢，草果四錢，生潞党五錢，茯苓四錢，全當歸八錢，生白朮四錢，炙草五錢，川芎三錢，熟地一兩，小青皮三錢，知母二錢，半夏三錢，生薑八片，紅棗九枚。
白話文：
李建初書塾的學生克仁之子生病了，我診斷他的脈象和症狀，與之前相同，便開了相同的藥方給他，兩劑藥就治好了。這藥方叫做常山草果補正湯，也可用於治療虛瘧。
癸酉年十月初三日，麥加利銀行的茶役韓姓男子，寒熱發作一天三四次，服用此藥後，出汗就痊癒了。藥方為：常山四錢，草果四錢，生潞黨五錢，茯苓四錢，全當歸八錢，生白朮四錢，炙草五錢，川芎三錢，熟地一兩，小青皮三錢，知母二錢，半夏三錢，生薑八片，紅棗九枚。