《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (4)
《金匱發微》 (4)
1. 瘧病脈證並治第四
師曰：「瘧脈自弦，弦數者多熱，弦遲者多寒，弦小緊者下之差。弦遲者可溫之，弦緊者可發汗針灸也，浮大者可吐之。弦數者風發也，以飲食消息止之。」
弦為少陽之脈，此盡人之所知也。然瘧病何以屬少陽，則以手少陽三焦寒水不得暢行皮毛之故。究其病由，厥有數因。人當暑令，靜處高堂邃宇，披襟當風，則汗液常少，水氣之留於皮毛之裏者必多，秋風一起，皮毛收縮，汗液乃凝冱於肌理，是為一因。勞力之人，暑汗沾漬，體中陽氣暴張，不勝煩熱，晝則浴以涼水，夜則眠當風露，未經秋涼，皮毛先閉，而水氣留著肌理者尤多，是為二因。又或秋宵苦熱，驟冒曉涼，皮毛一閉，水氣被遏，是為三因。
三因雖有輕重之別，而皮裏膜外，並留水氣，故其脈皆弦。痰飲之脈必弦者，由其有水氣故也。太陽寒水痹於外，一受秋涼，遂生表寒。營血受壓，與之相抗，是生表熱。故有寒熱往來之變。惟水氣輕者，隨衛氣而動，休作日早，其病易愈。水氣重者，隨營血內伏，休作日晏，其病難愈。
血熱內張，故脈弦數而多熱。水寒外勝，故脈弦遲而多寒。長女昭華治多熱者，用小柴胡湯加石膏、知母，治多寒者，則加乾薑、桂枝，此本孫氏《千金方》，每歲秋間，治癒者動至數十人，足補仲師方治之闕。至如弦小緊者下之差，或不盡然。所謂小緊者，或即溫瘧其脈如平之謂。
蓋溫瘧之為病，但熱不寒，即寒亦甚微，渴飲惡熱，不勝煩苦。本屬陽明熱證，用桂枝白虎湯後，表雖解而腹及少腹必脹痛，即不痛，亦必大便不行。予嘗治斜橋一妊婦，先病溫瘧，繼病腹痛，先用桂枝白虎湯，愈後，繼以腹痛下利，用大承氣湯而愈，後治一年近不惑之老人亦然，可見下之而差，為溫瘧言之。
辛未六月，浦東門人吳雲峰患間日瘧，發則手足攣急麻木，口苦吐黃水，午後熱盛譫語，中夜手足不停，脈滑數而弦，用大柴胡湯下之，一劑而差。此可證當下之瘧脈，不定為弦小緊矣。遲為血寒，故弦遲者可溫之。弦緊為太陽傷寒之脈，水氣留著皮毛，故可發汗。留著肌腠，故可針灸。
浮大之脈，陽氣上盛，證當自吐，不吐其胸必悶，故可用瓜蒂赤小豆散以吐之。至謂弦數者為風發，證狀未明，以理斷之，大約風陽暴發，兩手拘攣，卒然嘔吐。若吳生之證，所謂以飲食消息止之者，不過如西瓜汁、蘆根湯、菜豆湯之類，清其暴出之浮陽，然究不如大柴胡湯，可以劖除病根也。惟此證病後胃氣大傷，飲食少進，當以培養胃氣為先務，此又不可不知耳。
病瘧，結為癥瘕，如其不差，當云何？師曰：「此名瘧母，急治之。以月一日發，當十五日愈。設不差，當月盡解。宜鱉甲煎丸。」
鱉甲煎丸方
鱉甲（十二分炙）烏扇（三分燒，即射干）黃芩（三分）柴胡（六分）鼠婦（三分熬）乾薑、大黃、桂枝、石葦（去毛）、厚朴、紫葳（即淩霄）、半夏、阿膠（各三分）芍藥、牡丹（去心）、蟅蟲、葶藶、人參（各一分）瞿麥（二分）蜂窠（四分炙）赤硝（十二分）蜣螂（六分熬）桃仁（二分去皮尖研）
上二十三味為末，取煅竈下灰一斗，清酒一斛五升浸灰，俟酒盡一半，著鱉甲於中，煮令氾濫如膠漆，絞取汁，內諸藥煎為丸。如梧子大，空心服七丸，日三服。《千金方》用鱉甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，無鼠婦、赤硝二味。
病瘧之由，不外寒熱，早用加減小柴胡湯，何至十五日、一月而始愈。況一月不差，結為癥瘕之說，尤不可信，此傳寫之誤也。瘧母之成，多在病癒之後，豈有瘧未差而成瘧母者。此痞或在心下，或在臍下，大小不等，惟鱉甲煎丸至為神妙，或半月而消盡，或匝月而消盡。予向治朱姓板箱學徒，及沙姓小孩親驗之。
蓋此證以寒瘧為多，胎瘧亦間有之，他瘧則否。北人謂瘧為脾寒，南人謂無痰不成瘧，二者兼有之。脾為統血之藏，脾寒則血寒，脾為濕藏，濕勝則痰多，痰與血並，乃成癥瘕。方中用桃仁、蟅蟲、蜣螂、鼠婦之屬以破血，葶藶以滌痰，君鱉甲以攻痞，而又參用小柴胡湯以清少陽，乾薑、桂枝以溫脾，阿膠、芍藥以通血，大黃、厚朴以調胃，赤硝、瞿麥以利水而泄濕，瘧母乃漸攻而漸消矣。
細玩此節文義，當云：「病瘧結為癥瘕，如其不差當云何？」師曰：「名曰瘧母，當急治之，以月一日發，當十五日愈。設不差，當月盡解。宜鱉甲煎丸。」陳修園、黃坤載輩望文生訓，殊欠分曉。
師曰：「陰氣孤絕，陽氣獨發，則熱而少氣。煩冤，手足熱而欲嘔，名曰癉瘧。若但熱不寒者，邪氣內藏於心，外舍分肉之間，令人消爍肌肉。」
此節為溫瘧標準，陰氣孤絕，或由汗出太過，或由亡血失精，水分不足，血熱獨強。溫瘧之證，其脈不弦者，水分虛也。水分不足，則亢陽無制，是為厥陽獨行，故此病不發，則如平人，一發即身熱如灼，渴欲飲冷，氣短胸悶，其苦不可言喻。手足熱者，謂不似尋常瘧證，手足尚見微寒也。
欲嘔者，陽氣上亢，胆胃逆行也。但熱不寒，故名癉瘧（《說文》：「癉，勞也。」人勞則陽氣張，觀於勞力之人，雖冬令多汗，陽氣以用力外出之明證也）。邪氣內藏於心，外舍於分肉之間，不過形容表裏俱熱，非謂心藏有熱，各藏各府無熱也。予謂胃主肌肉，觀下文肌肉消爍，此證當屬陽明。
原人一身肌肉，由水分與血分化合，水液本自不足，又經表裏俱熱，亢熱薰灼，血分益增枯燥，則既類堯肌如臘，欲求如郭重之肥，見惡於季康子者，不可得矣。大肉痿陷，大骨枯槁，能久存乎。
溫瘧者，其脈如平，身無寒，但熱，骨節煩疼，時嘔，白虎加桂枝湯主之。
白虎加桂枝方
知母（六兩）石膏（一斤）甘草（二兩炙）粳米（二合）桂枝（三兩）
上五味，以水一斗煮米熟，湯成去滓，溫服一升，日三服。
溫瘧之為病，太陽標熱併入陽明之證也。太陽之氣不宣，則陽明之熱不去，此仲師用桂枝白虎湯之義也。外無水氣壓迫，故其脈不弦。一身無寒但熱，骨節煩疼，及腰痠時嘔，則諸瘧並有之，不惟溫瘧為然。此於診病時親見之，但不如溫瘧之甚耳。獨怪自來註家，多稱「冬不藏精，水虧火盛」。
若《內經．瘧論》：「冬中風寒，氣藏骨髓，遇大暑而發」云云，尤為荒誕。治貴實驗，安用此浮誇之言，使非陽明實熱，何以溫瘧服桂枝白虎湯愈後，乃又有大承氣湯證耶。
瘧多寒者，名曰牡瘧。蜀漆散主之。
蜀漆散方
上三味，杵為散，未發前，以漿水服半錢匕。
瘧之所以多寒者，皮毛為水氣所遏，陽氣不得宣也。水氣留於上膈，則寖成痰涎，故世俗有「無痰不成瘧」之說。蜀漆為常山苗，能去濕痰，故用之以為君。雲母石《本經》主治中風寒熱，如在舟車，是為止眩暈鎮風陽之品。龍骨當為牡蠣之誤，《本經》牡蠣主治欬逆，並言治痰如神，水歸其宅。
可見蜀漆散方治，專為風痰眩暈而設。蓋上膈之濕痰去，然後陽氣得以外達，益可信無痰不成瘧之說，為信而有徵矣。
補三陰瘧方治
瘧之輕者日發，血分熱度漸低則間日發，熱度更低則間二日發，世俗謂之三陰瘧。然此證仲師既無方治，俗工又不能醫，故常有二三年始愈者。予蚤年即好治病，有鄉人以三陰瘧求診，診其脈，遲而弱。予決其為正氣之虛，為之凝方。後此鄉人愈後，將此方遍傳村巷，愈十餘人。
後於李建初書塾診其姪克仁之子，脈證並同，即書前方授之，二劑愈。名常山草果補正湯，此方並治虛瘧。癸酉十月初三日，麥加利銀行茶役韓姓子，寒熱日三四度發，服此汗出而愈。方用常山四錢，草果四錢，生潞党五錢，茯苓四錢，全當歸八錢，生白朮四錢，炙草五錢，川芎三錢，熟地一兩，小青皮三錢，知母二錢，半夏三錢，生薑八片，紅棗九枚。