《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (131)
《金匱發微》 (131)
1. 婦人產後病脈證治第二十一
夫小柴胡湯能致鬱冒，豈有本鬱冒而反用小柴胡湯之理？足見仲師此方，專為大便堅嘔不能食而設。蓋以止少陽之嘔逆，留胃液而潤腸燥，並欲下行之腑氣，不為浮陽吸引也。仲師恐人誤認為鬱冒方治，故於節末另提「大便堅，嘔不能食」兩層。二者之中，又以嘔不能食為主。
然非好學深思，心知其意，固未易為淺見寡聞道也。
病解能食，七八日更發熱者，此為胃實，宜大承氣湯主之。
病解能食，則胆胃氣平而嘔吐止，胃中津液，得以下潤大腸矣（小柴胡湯重用黃芩，令人大便泄，屢驗）。乃至七八日更發熱者，此必非陰虛生熱可知也。但按其脈而滑大，便當乘胃氣之強，用大承氣湯以攻之，所謂曲突徙薪也。獨怪近世醫家，遇虛羸之體，雖大實之證，不敢竟用攻劑，不知胃實不去，熱勢日增及其危篤而始議攻下，有惜其見幾不早耳。
產後腹中㽲痛，當歸生薑羊肉湯主之，並治腹中寒疝，虛勞不足。
㽲，音絞，急也。陳修園以為緩痛，殊謬誤。
產後下血過多，其人水分不足，則因虛生燥而大便難。水分過多，則因虛生寒而腹中㽲痛。當歸生薑羊肉湯，當歸以補血，生薑以散寒，羊肉以補虛，而㽲痛可止。惟治腹中寒疝虛勞不足，宜於本方中加生附子一枚，非惟去病，兼能令人有子，予於趙振聲妻張氏親驗之。蓋前此所以不孕者，以其有痛淋也（每痛必下白物一滴），服此方而痛淋止矣。
產後腹痛，煩滿不得臥，枳實芍藥散主之。
枳實芍藥散方
枳實（燒令黑勿太過）芍藥（各等分）
上二味，杵為散，服方寸匕，日三服，併主癰膿，大麥粥下之。
產後腹痛有三，一為虛寒之痛，上節所謂㽲痛是也。一為蓄血之痛，後節枳實芍藥散治之有愈者是也。一為胃實，血不流行之證，即此煩滿不得臥者是也。血少而不能交會於心則煩。胃氣頓滯則滿。胃不和則脹懣而不得臥。方用芍藥以通血分之瘀，枳實以導胃實之滯，併用大麥粥以調養肝脾，但使血分通調，中氣疏暢，煩滿自止。煩滿止，然後營衛調適，臥寐坦然矣。
師曰：「產婦腹痛，法當以枳實芍藥散。假令不愈者，此為腹中有瘀血著臍下，宜下瘀血湯主之，亦主經水不利。」
下瘀血湯方
大黃（一兩）桃仁（三十個）蟅蟲（二十枚去足熬，按此即地鼈蟲）
上三味，末之，煉蜜和為四丸，以酒一升煮丸，取八合頓服之，新血下如豚肝。
前證為血少不能流通，兼胃濁失降之故，故其腹痛，雖與虛寒有別，要猶未為實證也。惟用前方不效者，乃可決為產後瘀血，而利用急攻。胞中之血由衝任吸引而上者，以臍下為衝要，故血瘀必著臍下。按下瘀血湯方治，大黃、桃仁與抵當同，惟用蟅蟲而不用蝱蟲、水蛭，則與抵當異，此二方所以不同者，要不可以不辨也。產後血去既多，不同經閉之證，故不用吮血之蟲類，恐兼傷及新血也。
白話文：
婦人產後病脈證治第二十一
小柴胡湯雖然能治療鬱冒，但如果本來就是鬱冒，卻反而使用小柴胡湯，這道理說不通。由此可見，仲景先生制定這個方劑，專門用來治療大便祕結、嘔吐不能進食的病症。其用意是止住少陽經的嘔逆，保留胃液潤滑腸道，並幫助腑氣下降，避免被浮陽吸附。仲景先生擔心人們誤以為這是治療鬱冒的方劑，所以特意在方劑說明的最後強調「大便堅，嘔不能食」這兩個症狀。在這兩個症狀中，嘔吐不能進食又是主要的症狀。
然而，若非好學深思，深入了解其用意，一般人很難理解其中的奧妙。
病情好轉後能進食，但七、八天后又發熱，這是胃實熱證，應該用大承氣湯治療。
病情好轉後能進食，說明膽胃之氣平和，嘔吐停止，胃中的津液可以下行潤滑大腸（小柴胡湯大量使用黃芩，會讓人大便稀溏，這是屢試不爽的）。如果七、八天后再次發熱，那麼肯定不是陰虛生熱造成的。但是，如果脈象滑數有力，就應該趁著胃氣正盛的時候，使用大承氣湯攻邪，這就是所謂的「曲突徙薪」之法。只是奇怪的是，近世的醫家，遇到虛弱的體質，即使是大實證，也不敢使用攻邪的藥物，不知道胃實不去，熱勢會日益增長，等到病情危重才考慮攻下，真是可惜他們沒有及早發現病情。
產後腹部絞痛，應該用當歸生薑羊肉湯治療，此方也能治療腹部寒疝、虛勞不足。
「絞」是指劇烈疼痛的意思。陳修園認為這是緩慢的疼痛，這是不對的。
產後出血過多，體內水分不足，就會因虛生燥而導致大便困難；水分過多，就會因虛生寒而導致腹部絞痛。當歸生薑羊肉湯中，當歸補血，生薑散寒，羊肉補虛，可以止痛。如果要治療腹部寒疝、虛勞不足，可以在這個方劑中加入生附子一錢，不僅可以治病，還能幫助受孕，我親自驗證過在趙振聲的妻子張氏身上。她以前不孕，是因為有痛淋的症狀（每次疼痛都會排出少許白色分泌物），服用這個方劑後，痛淋的症狀就消失了。
產後腹部疼痛，煩悶不安不能臥床，應該用枳實芍藥散治療。
枳實芍藥散方
枳實（炒黑，但不要過度）芍藥（各等分）
以上二味，研磨成散劑，每次服用一錢，一天服用三次，也可用於治療癰腫膿瘍，用大麥粥送服。
產後腹痛有三种情况：一種是虛寒導致的疼痛，上一節提到的絞痛就是這種情況；一種是瘀血導致的疼痛，後面提到的枳實芍藥散治療有效的案例就是這種情況；一種是胃實，氣血運行不暢導致的，就是這裡所說的煩悶不安不能臥床的情況。血少則不能濡養心神而導致煩悶；胃氣滯塞則導致腹部脹滿；胃失和調則導致脹悶不安不能臥床。這個方劑使用芍藥疏通血瘀，枳實疏通胃氣，用大麥粥調養肝脾，只要氣血通暢，煩悶自然就會消失。煩悶消失後，營衛調和，睡眠自然就安穩了。
老師說：「產婦腹痛，一般都應該用枳實芍藥散治療。如果治療無效，那就是腹部有瘀血積聚在臍下，應該用下瘀血湯治療，此方也能治療經水不利。」
下瘀血湯方
大黃（一兩）桃仁（三十個）蟅蟲（二十枚，去足，炮製，即地鱉蟲）
以上三味，研磨成粉末，用煉蜜調和成四丸，用一升酒煮丸，取八合頓服，服藥後會排出鮮血，如同豬肝一樣。
前面提到的情況是血少不能流通，加上胃氣失降，所以腹痛雖然與虛寒不同，但還不算實證。只有前面方劑無效的情況下，才能確定是產後瘀血，然後使用急攻的療法。胞宮中的血液是由衝任二脈吸附而上的，臍下是衝任二脈交會的要穴，所以瘀血必然積聚在臍下。下瘀血湯中，大黃、桃仁與抵當湯中的藥物相同，但是使用蟅蟲而不使用蝱蟲、水蛭，這與抵當湯不同，這兩個方劑的不同之處，一定要區分清楚。產後失血已經很多了，與經閉的症狀不同，所以不用吸吮血液的蟲類藥物，以免損傷新生的血液。