《曹氏傷寒金匱發微合刊》~ 《金匱發微》 (130)
《金匱發微》 (130)
1. 婦人產後病脈證治第二十一
問曰：「新產婦人有三病，一者病痙，二者病鬱冒，三者大便難，何謂也？」師曰：「新產血虛多汗出，喜中風，故令病痙。亡血復汗，寒多，故令鬱冒。亡津液胃燥，故大便難。」
婦人懷孕，周身血及水液，盡資養胎之用。至於臨產，養胎之血及水液，載胎以出，譬之順水行舟，水隨舟下。產後血液虛耗，正不待言。陰亡於內，則陽張於外，陰耗陽張，故令腸胃內燥。肌腠外疏，營魄弱而汗液泄，風乘其虛，始則中風。風燥傷筋，因轉為痙，此即栝蔞桂枝湯證也。
脾為統血之藏，血虛則脾精不行，腸胃燥而大便難。此即脾約，麻仁丸證也。血分與陽氣合則溫，與陽氣離則寒。西醫謂血中無氣者，妄也。但內含而不外散耳（血中無氣安有熱度）。產後亡血而陽浮於上，陽浮則表虛而汗出，陰寒襲虛，內藏微陽益不能支，因致鬱而上冒，若暴厥狀，此桂枝去芍藥加龍骨牡蠣湯證也。以上三證，並為亡陽傷津，要其為大便之難則一。
設不大便無所苦，不妨徐俟津液之復，大便自通，雖不治亦可也。
產後鬱冒，其脈微弱，嘔不能食，大便反堅，但頭汗出。所以然者，血虛而厥，厥而必冒，冒家欲解，必大汗出，以血虛下厥，孤陽上出，故頭汗出。所以產婦喜汗出者，亡陰血虛，陽氣獨盛，故當汗出，陰陽乃復。大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之。
此申上節鬱冒大便難而發明其病理，非謂小柴胡湯，可通治鬱冒大便難也。仲師所以不出方治者，正以證有輕重，劑量可隨時增減也。至不明病理而妄治之，則殆矣。證情由於血虛，自當以養血為主，是故產後血虛，不惟桂枝去芍藥加龍骨牡蠣為治標之法，而初非正治，即仲師小柴胡湯，亦為「大便堅，嘔不能食」而設，亦非通治鬱冒。鬱冒之脈所以微弱者，亦由血虛。
血虛則肝陰虧而胆液生燥，少陽之氣上逆，則嘔不能食。嘔則胃燥，津液不能下溉大腸而大便堅。故治此者，但需小柴胡湯以平胆胃之逆，使膈上津液足以下潤大腸，諸恙可愈。若夫虛陽上浮，則但頭汗出。陰虛陽越，則衛不與營和，但令助營氣之弱，使與衛氣相接，其病自愈。
曰：「冒家欲解，必大汗出乃愈」者，此即「藏無他病，先其時發汗則愈，宜桂枝湯」之例也。如營氣過弱，異於血實不行，即當去芍藥。陽氣上盛，吸水不降，即當加龍骨、牡蠣，可以片言決也。陳修園乃謂小柴胡湯通治鬱冒及便難，有是理乎。予嘗治湖南曹姓婦產後冒風惡寒泄瀉之證，經前醫兩進小柴胡湯，泄瀉雖止，而壯熱頭暈，多汗而喘，一身盡疼，惡露不行。
予謂產後百脈空虛，風寒易入，此即惡寒泄瀉所由來，此時不用溫中補虛，反用解外之小柴胡湯張發其陽氣，因有發熱頭暈之變。瘀血為陽氣吸引，不得下行，故身痛。陽氣鬱冒於上，故多汗而喘。予即認定虛寒，用潞參三錢、炙黃耆三錢、熟地黃二兩、歸身五錢、附子三錢、麥冬四錢，外加薑、棗，一劑而浮陽減，繼以膠艾湯，而惡露通。
白話文：
新產婦人有三種常見的疾病，第一種是痙攣，第二種是昏厥，第三種是大便困難，這是怎麼回事呢？
醫師說：「剛生產完的婦女因為失血過多導致體內虛弱、容易出汗，所以容易感受風邪而發生痙攣。失血後又出汗，導致體內寒冷，所以會昏厥。因為失去津液導致胃部乾燥，所以會大便困難。」
婦女懷孕時，全身的血液和津液都用來滋養胎兒。等到要生產時，這些用來滋養胎兒的血液和津液，會隨著胎兒一起排出體外，就像順水行舟一樣。生產後血液的耗損是不需要多說的。陰液虧損在內，陽氣就會浮在體外，陰液耗損陽氣外浮，因此導致腸胃乾燥。體表肌膚疏鬆，導致身體虛弱出汗，風邪就會趁虛而入，剛開始會感到中風，風邪乾燥傷害筋脈，就會轉變為痙攣，這種情況適用栝蔞桂枝湯來治療。
脾臟是統管血液的器官，如果血虛，脾的精氣就不能正常運行，腸胃會乾燥，導致大便困難。這就是所謂的脾約，適用麻仁丸來治療。血液和陽氣結合則會溫暖，與陽氣分離則會寒冷。西醫說血液中沒有氣的說法是錯誤的，其實氣是包含在血液中而不是散在體外（血液中沒有氣又怎麼會有熱度呢）。生產後失血，陽氣會浮於體表，陽氣浮動就會導致體表虛弱而出汗，陰寒之氣乘虛而入，體內微弱的陽氣無法支持，就會導致昏厥。如果昏厥的狀況很嚴重，就像突然昏倒一樣，這可以使用桂枝去芍藥加龍骨牡蠣湯來治療。以上三種狀況，都是因為失去陽氣和損傷津液所導致，但最終都會導致大便困難。
如果大便困難但沒有其他不適，可以先觀察等待津液恢復，大便自然會暢通，即使不治療也可以。
產後昏厥，脈象會微弱，想吐吃不下東西，大便反而堅硬，但只有頭部會出汗。 這是因為血虛而導致氣機逆亂，逆亂後一定會昏厥，昏厥的人想恢復正常，必定會大量出汗，因為血虛導致氣機下陷，孤獨的陽氣上浮，所以頭部才會出汗。產婦容易出汗的原因，是因為陰血虧虛，陽氣獨自旺盛，所以需要出汗來恢復陰陽平衡。大便堅硬，想吐吃不下東西，可以使用小柴胡湯來治療。
這裡再次說明上一段所講的昏厥和大便困難的病理，並不是說小柴胡湯可以通用於治療所有的昏厥和大便困難。張仲景之所以沒有直接開出藥方，是因為病情有輕重之分，藥量應該隨時增減。不了解病理而隨意治療，那就危險了。病情是血虛引起的，所以應該以養血為主，因此產後血虛，使用桂枝去芍藥加龍骨牡蠣湯只能算是治標的方法，並非根本治療。即使是張仲景的小柴胡湯，也是針對「大便堅硬、想吐吃不下東西」的情況而設，並非用來治療所有的昏厥。昏厥時脈象微弱，也是因為血虛。
血虛會導致肝陰虧損，膽液會變得乾燥，少陽之氣上逆，就會想吐吃不下東西。想吐就會導致胃部乾燥，津液無法滋潤大腸，大便就會堅硬。所以治療這種情況，只需要使用小柴胡湯來調平膽胃的逆氣，使膈上的津液可以潤澤大腸，各種不適就能痊癒。如果虛陽上浮，就只會頭部出汗。陰虛陽氣外洩，就會導致營衛不和，只需要幫助營氣，使它和衛氣和諧相接，病情就會自然好轉。
所謂「昏厥的人想恢復正常，必定會大量出汗才能痊癒」，這就像「身體沒有其他疾病，只要在適當的時機發汗就能痊癒，適用桂枝湯」的道理一樣。如果營氣過於虛弱，不同於血實不通的情況，就應該去除芍藥。如果陽氣過於旺盛，吸水無法下降，就應該加入龍骨和牡蠣，這些都是可以簡單判斷的。陳修園竟然說小柴胡湯可以通用於治療昏厥和大便困難，這有道理嗎？我曾經治療一位湖南曹姓婦女，產後感受風邪而出現怕冷、腹瀉的症狀，之前有醫生開了兩次小柴胡湯，雖然腹瀉止住了，卻出現發高燒、頭暈、大量出汗、喘氣、全身疼痛、惡露不出的情況。
我認為產後百脈空虛，風寒容易侵入，這就是怕冷腹瀉的原因。這時候不應該使用溫中補虛的藥物，反而使用解表的小柴胡湯來張揚體內的陽氣，所以才會有發熱頭暈的變化。瘀血被陽氣吸引，無法下行，所以才會全身疼痛。陽氣鬱積於上，所以才會大量出汗和喘氣。我認為這是虛寒的症狀，所以開了潞參三錢、炙黃耆三錢、熟地黃二兩、當歸五錢、附子三錢、麥冬四錢，外加薑、棗。吃了一劑藥後，浮陽就減少了，接著使用膠艾湯，惡露也通暢了。